Rev Chil Pediatr 2011; 82 (6): 535-541

Клінічний випадок / КЛІНІЧНИЙ СПРАВ

Саркоїдоз немовлят. Рідкісне дитяче захворювання. Клінічний випадок

Дитячий саркоїдоз. Рідкісне дитяче захворювання. Звіт про справу

Ізраїль Дідьє Крус А. 1, Сара Барон Л. 2, Клаудія Гаррідо Г. 3, Хосе Роберто Веласкес С. 3

1. Дитячий пульмонолог. Лікар-резидент університетського курсу високої спеціальності з дитячої легеневої реабілітації UNAM. Національний інститут респіраторних хвороб "Доктор Ісмаель Косіо Віллегас".
2. Лікар-резидент курсу спеціалізації з дитячої пневмології. Національний інститут респіраторних хвороб. "Доктор Ісмаель Косіо Віллегас".
3. Дитячий пульмонолог. Призначений лікар. Дитячий пульмонологічний павільйон "Доктор Фернандо Кац Аврузький". Національний інститут респіраторних хвороб. "Доктор Ісмаель Косіо Віллегас".

Саркоїдоз - це системне захворювання невідомої етіології. Він вражає різні органи, включаючи шкіру, очі, суглоби, печінку, серце, селезінку та лімфатичні вузли. Легкі є органами, які найбільше уражаються цим розладом, і хоча симптоматика може змінюватися протягом життя, швидше за все, вона ніколи не діагностується. Це видається ендемічним у таких країнах, як Англія, США та Японія. У Мексиці та Латинській Америці захворюваність низька. Існує генетична схильність, де гістосумісність відіграє значну роль. Гістопатологічна діагностика вимагає наявності некозецифікуючих гранулематозних уражень з епітелоїдними клітинами з цитоплазматичними включеннями, які називаються клітинами Шаумана; це діагностичні. Найважчим ускладненням є фіброз легенів, який реагує на стероїди. Ми представляємо випадок із шкільною дитиною, якій після відкритої біопсії легенів діагностовано саркоїдоз. Розпочато лікування системними стероїдами, яке в даний час протікає безсимптомно, під спостереженням та без ускладнень, вторинних до лікування.

Ключові слова: Легкий саркоїдоз, медіатинні аденопатії, діти.

Саркоїдоз - це мультисистемна хвороба невідомої етіології. Він вражає різні органи, включаючи шкіру, очі, суглоби, печінку, серце, селезінку та лімфатичні вузли. Легені є найбільш ураженим органом при цій хворобі, і хоча симптоми можуть відрізнятися на кожному етапі життя, зазвичай у більшості випадків це залишається непоміченим. У деяких країнах, таких як Англія, США та Японія, ендемічна хвороба, у Мексиці та Латинській Америці захворюваність низька. Існує генетична схильність, при якій основний комплекс гістосумісності (HLA) відіграє переважну роль. Гістопатологічна діагностика вимагає наявності в тканинах неказеозних гранулематозних уражень, епітеліоїдних клітин та цитоплазматичних включень, які називаються клітинами Шаумана. Найважчим ускладненням є фіброз легенів, тому лікування стероїдами є надзвичайно важливим. Ми представляємо випадок зі школярем, у якого діагностували саркоїдоз легенів шляхом відкритої біопсії легенів. До якого розпочато лікування системним стероїдом, яке зараз перебуває під наглядом, безсимптомно і без ускладнень, вторинних до лікування.

Ключові слова: Легеневий саркоїдоз, середостіння лімфаденопатія, діти.

Вступ

Саркоїдоз - це мультисистемна хвороба, описана 134 роки тому (1877) Хатчінсоном під назвою "сосочковий псоріаз", Пізніше Боек ввів цей термін "Саркоїд", так що Шауман нарешті описав його багатосистемну характеристику. Незважаючи на ці та численні зусилля у 21 столітті, збудник цієї хвороби ще не визначений. Американське торакальне товариство та Європейське респіраторне товариство класифікують його разом з 6 іншими захворюваннями (Альвеолярний протеїноз, альвеолярний мікролітіаз, лімфангіолейоміоматоз, легенева еозинофілія, гістіоцитоз Х та амілоїдоз) характеризується чітко визначеними симптомами та гістологією, а також невідомою етіологією 2 .

Саркоїдоз - рідкісне захворювання в педіатрії, яке має багатосистемні прояви (табл. 1), хоча у більш ніж 90% випадків легеня є найбільш ураженим органом, найпоширенішим проявом якого є дифузна інтерстиціальна пневмонія (НІД). Точний діагноз ставлять при гістопатологічному дослідженні лімфатичного вузла, ураження шкіри або слинної залози. Рання діагностика дозволяє уникнути появи важких ускладнень, таких як фіброз легенів, у пацієнтів із симптомами, які перебувають у запущеній стадії захворювання. Через рідкість цього стану в цій статті ми представимо педіатричний випадок з діагнозом саркоїдоз легень та оглядом світової літератури, з метою його пізнання та ранньої діагностики.


генетична схильність

Клінічний випадок

11-річний підліток чоловіка, який родом з Дуранго, не має значних сімейних та перинатальних попередників, повного графіка імунізації, щотижневого впливу деревного диму та проживання з птицею та голубами. У неї були кілька випадків хрипів у віці 4 років, задишка при середніх зусиллях, переважно нічний сухий кашель, який посилювався при фізичному навантаженні, та стійка гіперемія кон’юнктиви. Йому діагностували астму, для чого йому було призначено лікування агоністами бета2 протягом 8 років, які згодом були припинені через відсутність симптомів. Після перелому ключиці зображення, що свідчить про НІД, було надіслано до Національного інституту респіраторних захворювань (INER), коли було виявлено рентгенограму грудної клітки (рис. 1). При фізикальному огляді виявлено зернисті ураження тарзальної кон’юнктиви, очного дна та нормальної передньої камери; плевролегеневого синдрому не виявлено. Живіт з 4-сантиметровою гепатомегалією та вузликовими підшкірними шкірними ураженнями в спинній області та нижніх кінцівках.


У лабораторних тестах спостерігалося значне збільшення IgG, DHL, TGO, лужної фосфатази та CPK; решта досліджень були визнані нормальними (табл. 2). Комп’ютерна томографія з високою роздільною здатністю (HRCT) показала інтерстиціальний малюнок та помутніння мікровузлів (малюнки 2 та 3). Спірометрія передбачала помірно серйозне обмеження (Помірне: 70-100, Помірне: 69-60, Помірно важке 5950, Тяжке: 49-35, Дуже важке:> 35% від передбачуваного значення FVC), плетизмографія, що захоплює повітря, та м'яке обмеження, нормальна DLCO. 6-хвилинна прогулянка показала нормальне насичення в стані спокою та знежиреність 88% після проїзду 570 м, ехокардіографія: помірна легенева гіпертензія; Бронхоскопія: почервоніла, пухка слизова оболонка трахеї та дрібні гранули висотою 0,5 мм, бронхоальвеолярний лаваж (БАЛ) з переважанням макрофагів (68%). Біопсію легенів проводили за допомогою торакотомії, спостерігаючи присутність у гістопатологічному дослідженні гігантських клітин, які представляли астероїдні та шауманівські тіла в їх внутрішній частині (рис. 4). Преднізон вводили з дози 1 мг/кг/добу, і її виписали без ускладнень. В даний час він протікає безсимптомно.






Малюнок 4. Слайд біопсії легенів. ДО) гігантська клітина з тілом астероїда. 40x (оригінальне збільшення), Б) гігантська клітина з тілом Шаумана. 40x (оригінальне збільшення).

Саркоїдоз є рідкісним захворюванням у дітей, але поширеним серед підлітків вибрати захворюваність між 20 і 40 роками, існує значна різниця, яка залежатиме від географічного району, переважного населення кожної країни (що більше постраждало: афроамериканець у США, білий у скандинавських країнах та азіатський у Японії) та генетична схильність. У Данії у 2009 р. Захворюваність становила 0,02/100 000 випадків у дітей до 4 років та 0,29/100 000 у підлітків у віці 14-15 років. У Мексиці є лише публікація Родрігеса та ін., Які зібрали 14 різних випадків серед загальної популяції. Ендемічними районами є Швеція, Ісландія, Англія, США та Японія 1,3,4,5 .

Етіологія його невідома, хоча вони пов’язані з Мікобактерії, Proprionibacterium вугрі, Yersinia enterocolitica, ретровіруси, алергени (пилок сосни), тригери навколишнього середовища, наркотики, явища аутоімунітету та генетична схильність 2,6. Вважається, що наявність ДНК з Мікобактерії при саркоїдних ураженнях або ураженнях клітинної стінки вони є причиною того, що людина має більшу сприйнятливість страждати нею, хоча Браун та Кол відкидають цю асоціацію 4,7. Деякі автори навіть вважають, що саркоїдоз збільшує ризик страждання гематологічним новоутворенням, хоча це все ще суперечливо 8 .

Саркоїдоз характеризується високим рівнем імунної відповіді типу Th1, що викликає неконтрольоване утворення гранульом та збільшення TCD4 + лімфоцитів у уражених легенях, різко збільшуючи їх кількість; тоді як клітини TCD8 + дерегульовані. Це помітне скупчення лімфоцитів може спостерігатися на всіх ділянках активного захворювання, включаючи лімфатичні вузли, селезінку, кон’юнктиву, шкіру та інші тканини, уражені запальним процесом імунного типу. Т-лімфоцити, виділені з легенів пацієнтів з активним саркоїдозом, демонструють переважну експресію цитокінів Th1 з підвищеним рівнем INFy, IL-2 та IL-12; цитозин, який стимулює вироблення INFy, проліферацію активованих Т-клітин та диференціювання клітин Th0 до Th1 4,6,9 .

Симптоми можуть бути гострими, підгострими або хронічними, при цьому 30% випадків протікають безсимптомно. Іноді можуть виникати системні прояви або прояви, пов’язані з ураженим органом. У дітей це буде залежати від їх віку, проявляючись у дітей до 4 років увеїтом (60-100%), артралгією (75%) та вузликовою еритемою (35% ); У дітей старшого віку та підлітків також спостерігається втрата ваги, втома, збільшення лімфатичних вузлів та легеневі симптоми 1,2,6,10. Шкірні прояви присутні у 77% дітей раннього віку та у 24-40% дітей старшого віку, що характеризується наявністю еритематозних папул та/або уражень ліхеноїдів на кінцівках і тулубі 5,10 .


Трансбронхіальна біопсія (BTB) є найбільш рекомендованою процедурою для діагностики саркоїдозу легень, хоча біопсія може проводитися в шкірі, печінці та слинних залозах, BTB позитивна у 90% випадків з рентгенологічно видимою лімфаденопатією, біопсія Легенева показаний, коли місця біопсії недоступні, а рентгенографія та/або КТ ненормальні. BAL має співвідношення CD4/CD8 більше 3,5, що корисно в 60% випадків 1,4,9. Спірометрія та плетизмографія покажуть обмежувальну картину залежно від ступеня ураження легенів. DLCO зазвичай є нормою 14. Гістологічно він буде характеризуватися наявністю неказеозних епітеліоїдних гранульом з багатоядерними гігантськими клітинами, які містять цитоплазматичні включення, звані тілами Шаумана та астероїдами.

Саркоїдальна гранульома походить від таких речовин, як фермент, що перетворює ангіотензин (АПФ), лізоцим, глюкуронідаза, колагеназа та кальцитріол, сприяючи збільшенню її сироватки та сечі на 4,13, для чого слід проводити гематичну біометрію, тести функції печінки, хімію, кров, білки сироватки крові, концентрація кальцію в сироватці та сечі, ШОЕ, концентрація АПФ, а також офтальмологічна оцінка та електрокардіографія для виключення переднього увеїту та/або аритмії або блокування серця відповідно 5. Слід виключити туберкульоз, бериліоз, гіперчутливий пневмоніт, гістоплазмоз, кокцидіоїдомікоз (поширений у північній Мексиці), лімфому та бронхіальну астму 1,4,5,10 .

Вибір лікування для усіх симптоматичних пацієнтів - преднізон, який покращує симптоми та зменшує довгострокові ураження легенів. Початкова доза становить 30-40 мг/день або 1 мг/кг/день; використання більш високих доз у разі неврологічних, серцевих розладів або важкої гіперкальціємії. Під час фази зниження всі безсимптомні пацієнти продовжуватимуть застосовувати дозу 10-15 мг/добу або 0,25 мг/кг/добу, яку поступово зменшуватимуть, щоб уникнути рецидивів у пацієнта. Було показано, що у пацієнтів на стадії 1 клінічне поліпшення не спостерігається, а бенефіціарами є пацієнти на стадіях 2-3, де спостерігалося важливе рентгенологічне покращення. Наш випадок класифікували на рентгенологічній стадії II, тому було розпочато лікування преднізолоном у дозі 1 мг/кг/добу. Застосування інгаляційних стероїдів досі залишається суперечливим 4,15 .

Еволюція може бути спонтанною ремісією, стабілізацією, погіршенням або смертю; Milman та співавт., Досліджували 5536 дорослих, які страждали на саркоїдоз у дитинстві, спостерігаючи низьку смертність та незначні ускладнення серед населення 3,4,6. Прогноз буде залежати від віку, раси та рентгенологічної стадії. Безсимптомні випадки будуть спостерігатися протягом року, щоб пізніше виписати 1,4,14 .

Висновки

Ключові моменти

• Пам’ятайте, що саркоїдоз - це мультисистемне захворювання, яке може проявлятися у різних органах.

• Виключіть легеневий саркоїдоз у пацієнтів із задишкою, сухим кашлем, хрипами або двосторонніми дрібними хрипами та хворих на рентгені. двосторонніх аденомегалій гортанного та/або середостінного відділів разом з дифузним шліфованим склом або сітчастим та/або мікронодулярним малюнком.

• Початковими лабораторними дослідженнями є: гематична біометрія, кальцій у сироватці та сечі, фермент, що перетворює ангіотензин у сечі, імуноглобуліни, бронхоальвеолярний промивання (запит на клітинність та співвідношення CD4/CD8), ферменти печінки та PPD.

• Завжди проводити офтальмологічне обстеження для діагностики та спостереження за переднім увеїтом та гострим іритом, а також гранульомами кон’юнктиви.

• Діагноз достовірності встановлюється шляхом біопсії в суглобових або середостінних вузлах, ураженні шкіри та/або слинних залоз. Патогномонічне ураження представляє епітеліоїдні клітини без казеозного некрозу, з цитоплазматичними включеннями, званими тілами Шаумана та астероїдами.

Список літератури

1.- Гатті CF, Праль П, Троеллі П, Шро Р. Саркоїдоз: глобальний підхід. Med Cutan Iber Lat Am 2008; 36 (4): 165-82. [Посилання]

два.- Xaubeta A, Ancocheab J, Blanquerc R. Діагностика та лікування інтерстиціальних захворювань легенів. Arch Bronconeumol 2003; 39 (12): 580-600. [Посилання]

3.- Мілман Н, Свендсен С, Гофман А. Якість життя, пов’язана зі здоров’ям, у дорослих людей, які пережили саркоїдо-сестру дитинства. Респіраторна медицина 2009; 103: 913-8. [Посилання]

4.- Муссетті А, Віньолі Л, Курбело П, Меєрович Е. Сар легеневий коїдоз. Пульмонологія та хірургія грудної клітки. 2006; 65 (3): S36-S46. [Посилання]

5.- Родрігес CMA, Castellanos IAA, García GPE, Сан chez TT. Легеневий саркоїдоз шкіри: повідомлення про два випадки та бібліографічний огляд. Dermatol Rev Mex 2009; 53 (6): 299-302. [Посилання]

6.- Шетті А.К., Гедалія А: Дитячий саркоїдоз: рідкісне, але захоплююче розлад. Дитяча ревматологія 2008; 6: 16-26. [Посилання]

7.- Браун S, Brett I, Almenoff P, Lesser M, Terrin M, Teirstein A. Відновлення дефіцитних організмів клітинної стінки з крові не дає відмінності між пацієнтами з саркоїдозом та суб’єктами контролю. Скриня 2003; 123 (2): 413-7. [Посилання]

8.- Gooneratne L, Nagi W, Lim A. Саркоїдоз та гематологічні злоякісні пухлини: чи існує асоціація? Br J Haematol 2008; 141 (2): 260-73. [Посилання]

9.- Semezato G, Adami F, Maschio N, Agostini C: Імунні механізми при інтерстиціальних захворюваннях легенів. Алергія 2000; 55: 1103-20. [Посилання]

10.- Balameena S, Santh G, Panchapakesa C, Porkodi R, Партібан М: Дитячий саркоїдоз. JK Sience 2004; 6 (4): 215-7. [Посилання]

одинадцять.- Мертен Д, Кіркс Д, Гросман Н: Легеневий саркоїдос у дитинстві. ARJ 1980; 135: 673-9. [Посилання]

12.- Vrielynck S, Mamou-Mani T, Emond S, Scheinmann P, Брунельє Ф, Де-Блік Дж. Діагностичне значення КТ високої роздільної здатності при оцінці хронічної інфільтративної хвороби легенів у дітей. ARJ 2008; 191: 914-20. [Посилання]

13.- Шеффілд Е. Патологія саркоїдозу. Clin Chest Med 1997; 18: 741-4. [Посилання]

14.- Михайлович V, Йованович D: Легеневий саркоїдоз. Clin Chest Med 2008; 29: 459-73. [Посилання]

п’ятнадцять.- Парамотаян С, Джонс П. Кортикостероїдна терапія при саркоїдозі легень. JAMA 2002; 287 (10): 1301-7. [Посилання]

Стаття, отримана 3 червня 2011 року, повернута до виправлення 3 серпня 2011 року, друга версія 29 серпня 2011 року, прийнята до друку 4 жовтня 2011 року.

Листування доктору Ізраїлю Дідьє Крус А. Електронна пошта: [email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Мер Едуардо Кастільо Веласко 1838
Сунюа, Сантьяго
Графа 593-11

Тел .: (56-2) 2237 1598 -2237 9757

Факс: (56-2) 2238 0046


[email protected]