Доктор Габріела Санчес Г., резидент КУП сімейної медицини.

Редактор:

Дра Ізабель Мора М., сімейний лікар PUC.

1. ВСТУП

Власне кажучи, доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) є гістологічним діагнозом, тому в даний час для позначення цього стану переважно говорити про чоловіка з симптомами нижніх відділів сечовивідних шляхів. Як ми знаємо, ріст простати - це фізіологічний процес, властивий віку; Деякі дослідження показали, що 50% чоловіків> 50 років вже мають гістологію ДГПЗ, а 90% чоловіків> 85 років. Деякі з цих збільшених простат спричиняють обструкцію сечовивідних шляхів, а деякі (більшість) викликають обструктивні симптоми. Ось чому ці гістологічні зміни не завжди пов’язані з наявністю симптомів, і насправді симптоми, об’єм простати та ступінь обструкції можуть поводитися незалежно. Симптоми нижніх сечовивідних шляхів, пов’язані з ДГПЖ, абсолютно неспецифічні і можуть бути пов’язані з іншими патологіями.

ДГПЗ може спричиняти так звані симптоми нижнього сечового тракту (LUTS) через щонайменше два механізми:
1. - Перешкода для спорожнення сечового міхура, породжена ростом залози, також звана статичним компонентом. Симптомами, пов’язаними з цим статичним фактором, є: слабка струмінь, переривчастість, латентність, зусилля, дизурія та термінальний крапельник.
2. - Підвищений тонус і резистентність гладких м’язів у збільшеній простаті або динамічному компоненті характеризується такими симптомами, як терміновість, частота, ніктурія, невідкладність та біль у тазу.

У патофізіології ДГПЗ бере участь безліч факторів, включаючи гормональні фактори, фактори росту, генетичні, дієтичні, расові та ін. Завдяки всім цим факторам, не всім добре з’ясованим, відбувається анатомічна зміна, яка призводить до всіх симптомів.
Прийнята в даний час анатомічна модель виділяє чотири області простати (див. Малюнок 1):

  • Передня зона або фіброзно-м’язова строма: займає майже третину від загального об’єму передміхурової залози, не містить залоз і не бере участі в жодній патології простати.
  • Периферична зона: це найбільша анатомічна область залозистої передміхурової залози, вона містить 75% цієї тканини і майже всі раки передміхурової залози походять з цієї області.
  • Центральна зона.
  • Перехідна та периуретральна зона: становить 5% маси залозистої залози. Незважаючи на свої розміри, перехідна зона та периуретральні залози становлять специфічне місце походження ДГПЗ.

Фігура 1: Зональна анатомія передміхурової залози (5)

передміхурової

Клінічне протистояння:
Дуже важливо пацієнту, який приходить на контроль із низьким рівнем сечових симптомів, виконувати деякі втручання.
Слід провести повний анамнез, який включає історію їх симптомів, коли вони з’явилися, якщо вони посилились, якщо вони пов’язані з недавнім початком прийому будь-якого препарату, запитати про супутні захворювання та емоційні фактори.

Фізичний огляд повинен включати цифровий ректальний огляд на інші можливі причини симптомів нижнього сечовипускання, огляд живота на балон сечового міхура, а також оцінку зовнішніх статевих органів на предмет виділень з уретри, фімозу або раку статевого члена. Неврологічне обстеження слід проводити на предмет рухових та сенсорних дефіцитів нижніх кінцівок та промежини та зниженого тонусу анального сфінктера для виявлення нейрогенних розладів.

В рамках обстежень рекомендується провести аналіз сечі для виявлення таких станів, як інфекції сечовивідних шляхів, гематурія та глюкозурія; та ПСА, який корисний для оцінки обсягу простати, хороший прогностичний прогноз клінічного прогресування та ризик гострої затримки сечі та операцій, пов’язаних з ДГПЗ. Європейський урологічний посібник також рекомендує виконувати креатинін у плазмі крові (оскільки ускладненням ДГПЗ може бути розширення верхніх сечовивідних шляхів та ниркова недостатність) і, якщо воно змінено, рекомендує вимагати ехотомографії нирок. Також пропонується провести дослідження з міхурово-простатичною екотомографією для вимірювання залишків після порожнечі, що допоможе нам оцінити ступінь обструкції та ризик інших ускладнень, таких як ниркова недостатність та рецидивуюча інфекція сечовивідних шляхів.

Надзвичайно важливо оцінити ступінь тяжкості симптомів за шкалою IPSS (Міжнародна оцінка симптомів простати) (рис. 2), яка складається із самостійного опитування, що дозволяє оцінювати симптоми (легкий, середній, важкий) та якість афектації. життя (легке, помірне або важливе). Ця шкала дозволяє виміряти ступінь тяжкості та відповідь на лікування, якщо воно використовується в декількох консультаціях.

Малюнок 2: Шкала IPSS (Міжнародна оцінка симптомів простатиту) (8)

Оцінка від 0 до 7 говорить про легкі симптоми, мало турбують; оцінка від 8 до 19 говорить про помірні симптоми, які вже досить дратують, але без ускладнень; і 20 і більше пунктів орієнтують на важкі симптоми, які, як правило, тягнуть за собою ускладнення, спричинені хронічною перешкодою для проходження сечі.

Лікування:

Існує немедикаментозне лікування, яке пропонується пацієнтам із симптомами легкої та середньої тяжкості та незначним впливом на якість їх життя. У цих випадках рекомендується пильне очікування, включаючи інформацію для пацієнта про характер симптомів, поради щодо способу життя та рутинний моніторинг. Як загальні заходи доцільно зменшити споживання рідини, особливо перед сном, обмежити споживання алкоголю та кофеїну, робити "подвійне сечовипускання" та методи розслаблення. Рішення про вибір активного лікування (фармакологічного чи хірургічного) в умовах очікуваного лікування залежатиме від інтенсивності симптомів та ступеня впливу якості життя пацієнта.

Фармакологічне лікування пропонується, коли у пацієнта спостерігаються помірні та важкі симптоми (IPSS ≥ 8) та/або коли вони не покращуються задовільно зі зміною способу життя.

Α 1 блокатор адренергічних рецепторів: протягом 1-го курсу вони ефективніші, ніж 5 інгібіторів α-редуктази, для поліпшення симптомів. Ефекти виникають протягом кількох годин до днів від початку прийому препарату (повна відповідь протягом тижнів). У пацієнтів з хорошою реакцією та переносимістю його можна вводити протягом декількох років і використовувати з перервами у пацієнтів із коливанням інтенсивності симптомів через швидкий початок дії.

Інгібітори ферменту 5α редуктази (5-ARI): зменшити розмір простати та PSA. Через повільний початок дії вони придатні для тривалого лікування (покращення протягом шести місяців від початку лікування). Два з цих препаратів доступні для клінічного застосування: дутастерид та фінастерид.

Інгібітор фосфодіестерази типу 5: Тадалафіл - єдиний інгібітор фосфодіестерази типу 5, схвалений FDA для лікування симптомів порожнечі, пов’язаних з ДГПЗ. Це ідеальне лікування для чоловіків із симптомами сечовипускання з еректильною дисфункцією, оскільки може покращити обидва стани. Поліпшення симптомів сечовипускання може відбутися протягом тижня, але максимальне поліпшення може зайняти 2 місяці. Його можна використовувати як початкову терапію при легких симптомах з еректильною дисфункцією. Якщо відповіді немає, його можна застосовувати у комбінації з α-адреноблокаторами.

Антагоністи мускаринових рецепторів (антихолінергіки): застосовувати пацієнтам з іритаційними симптомами, пов’язаними із синдромом гіперактивного сечового міхура, без виражених обструктивних симптомів, з низьким залишковим об’ємом У разі відсутності відповіді його також можна використовувати в комбінації з α-адреноблокаторами.

Існують дослідження, які досліджували ефективність комбінованої терапії α1-адреноблокатора та інгібіторів ферменту 5α-редуктази. Найважливішими є дослідження MTOPS (дослідження медикаментозної терапії симптомів простати) та дослідження CombAT (комбінація дутастериду та тамсулозину).

У MTOPS (13) спостерігається, що комбінована терапія порівняно з плацебо зменшує ризик глобального клінічного прогресування (показник глобального клінічного прогресування серед чоловіків у групі плацебо становив 4,5 на 100 людино-років та при комбінованій терапії 1,5 на 100 осіб -років, тому було відносне зниження ризику (RRR) на 66% (CI 54-76)) та зменшення погіршення симптомів за шкалою рейтингу IPSS (швидкість прогресування в групі плацебо становила 3,6 на 100 осіб) років, а в групі комбінованої терапії вона становила 1,3 на 100 людино-років, отже, RRR становив 64% (ДІ 48-75). Крім того, хоча спостерігається більша частота деяких побічних ефектів, таких як аномальна еякуляція (1,1 на 100 людино-років у групі з доксазоцином, 1,78 у групі з фінастеридом проти 3,05 у групі з комбінованою терапією); периферичний набряк (0,88, 0,72 проти 1,25) та задишка (0,93, 0,56 проти 1,2), було лише відмічено, що чоловіки, які припинили терапію через несприятливі ефекти, становили 27% тих, хто отримував монотерапію доксазоцином, 24% тих, хто отримував фінастерид проти 18% при комбінованій терапії.

У дослідженні CombAT (14) спостерігається, що комбінована терапія зменшує частоту гострої затримки сечі та операції, пов’язаної з ДГПЗ (RRR 69,3% (CI 48,2-81,8), порівнюючи комбіновану терапію та монотерапію тамсулозином у простати з 42 до 57,8 мл; та RRR 72,6% (CI 58,7-81,9) порівняно комбінованої терапії та монотерапії тамсулозином у простати розміром більше 57,8 мл). Також спостерігається, що комбінована терапія знижує відносний ризик погіршення симптомів на 41,3% порівняно з тамсулозином (ДІ 27,5-52,5) та на 35,2% порівняно з дутастеридом (ДІ 19,7-47, 7). Виникнення побічних ефектів було вищим при комбінованій терапії; однак частота відміни у них була однаковою для різних груп лікування (6% у групі комбінованої терапії, 4% з дутастеридом та 4% з монотерапією тамсулозином).

У пацієнтів, які вже перебувають на супутньому лікуванні альфа-адренергічним блокатором та інгібітором 5-альфа-редуктази і у яких все ще зберігаються симптоми подразнення, можуть асоціюватися антихолінергічні засоби. У випадку пацієнтів, у яких спостерігаються симптоми легкого та середнього ступеня подразнення та які вже перебувають на лікуванні антихолінергічними препаратами, але які зберігають симптоми, можуть бути пов’язані альфа-адреноблокатори. Подібним чином, у пацієнтів з легкими та помірними низькими симптомами сечовипускання одночасно з еректильною дисфункцією починають монотерапію тадалафілом, і якщо їх сечові симптоми зберігаються, можуть бути пов'язані альфа-адреноблокатори (7,10).

Фітотерапія: Serenoa repens (saw palmetto)Нарешті, трав'яні методи лікування ДГПЗ, такі як пальметто, широко застосовуються в Європі для лікування ДГПЗ; однак, наявні дані не свідчать про те, що пальметто має клінічно значущий ефект (15), тому для контролю сечових симптомів, вторинних до ДГПЗ, не рекомендується жодна дієтична добавка, комбінована фітотерапія чи інше нетрадиційне лікування (7, 16).

Коли звертатись:
Вторинне направлення рекомендується, якщо пацієнт не має симптоматичного полегшення при медикаментозній терапії або коли є такі ускладнення, як стійка гематурія, затримка сечі, періодичні інфекції сечовивідних шляхів або розширення верхніх сечових шляхів через ДГПЗ з недостатністю нирок.

Однак слід пам'ятати, що фармакологічне та хірургічне лікування ДГПЗ охоплює ГЕС, тому перед діагностикою його слід негайно скерувати, оскільки на лікарняному рівні існує терапевтичний арсенал.

2. ВИСНОВКИ:

1. ДГПЗ є однією з найпоширеніших патологій чоловіків похилого віку та зі старінням населення.
2. Початкова оцінка включає анамнез, фізичний огляд, аналіз сечі, функцію нирок, специфічний для простати антиген, везикопростатичну та ниркову ехотомографію та оцінку тяжкості симптомів за шкалою IPSS.
3. Існує немедикаментозне лікування, яке може бути призначене пацієнтам із слабкими симптомами, яке, по суті, складається з вичікувального лікування, навчання пацієнта, поради щодо способу життя та періодичного контролю.
4. Фармакологічне лікування пропонується пацієнтам з помірними та важкими симптомами, яке в основному складається з асоціації альфа-адренергічних блокуючих препаратів та 5 інгібіторів альфа-редуктази, що має позитивні ефекти у зменшенні симптомів та незначні побічні ефекти.