MUDr. Павол ПРАЖЕНІЦА Душан БРОПБНИ, NsP Ћilina

голови

У пацієнтів з раком голови та шиї біль є поширеним побічним ефектом і є майже правилом при запущеному захворюванні. Автори розглядають виникнення та патофізіологію болю на початку роботи. Лікування болю при раку базується на загальному принципі лікування болю з інших причин, тобто причинно-наслідкове лікування, але симптоматичне лікування з самого початку. Це вимагає точної історії хвороби та ретельного обстеження пацієнта. Автори наголошують алгоритм лікування відповідно до рекомендацій ВООЗ, тобто процедура згідно з 3, відп. 4-ступінчаста знеболююча драбина. Дотримуючись усіх постулатів лікування злоякісного болю, можна усунути біль майже у всіх пацієнтів.

Ключові слова: злоякісний біль, рак голови та шиї, знеболюючі сходи ВООЗ, опіати.

Кожен лікар, який опікується пацієнтом з пухлиною, також стикається з проблемою лікування болю. Біль від пухлини пошкоджує якість життя і вимагає належного лікування з моральних, етичних та медичних причин. Згідно з визначенням ВООЗ, біль - це неприємний сенсорний та емоційний досвід, який пов’язаний із фактичним або неминучим пошкодженням тканин. Хоча це соматичне явище, біль завжди є суб’єктивним.

Біль є одним із найпоширеніших симптомів злоякісних новоутворень голови та шиї і виникає у 20-50% пацієнтів на момент постановки діагнозу та у 75% пацієнтів із запущеними злоякісними новоутвореннями.

Рак голови та шиї є різною групою пухлин, включаючи ніс та ПНД, губи, ротову порожнину, глотку, гортань, вухо, щитовидку та слинні залози. На появу болю впливає саме захворювання, хірургічне втручання, хіміотерапія та променева терапія. Відповідно до сучасних знань та наявних анальгетиків, злоякісний біль можна повністю усунути у 80-90% пацієнтів, а в інших біль може бути принаймні прийнятною.

Причини болю при раку голови та шиї:

Більшість болів викликані пухлиною. Після інфільтрації в навколишні тканини, крім іншого, подразнюються неспецифічні ноцицептори. До цього часто наближаються місцеві набряки з підвищенням тиску в тканинах та запальною реакцією від вимивання речовин-посередників. Ці медіатори безпосередньо збуджують ноцицептори, але вони також можуть сенсибілізувати їх і знижувати больовий поріг. Здавлення супутніх судин може зменшити перфузію з ішемічним болем. Ріст пухлини з глибокою інфільтрацією, інвазією кісток, регіонарними метастазами, інфекцією, запаленням та набряком, здавленням та інфільтрацією нервових корінців та сплетень є факторами, що викликають біль. Біль у голові та шиї направляється за допомогою нервів V, VII, IX, X, задніх спинномозкових шийних корінців . Місце болю залежить від розташування первинної пухлини.

Карцинома носа та ПНД викликає тупий біль, подібний до болю при запаленні ПНД. У міру прогресування захворювання відбувається закупорка носа, періодичний носовий кровотеча, вивих очного яблука, набряк обличчя, невралгія 1-ї та 2-ї гілок n. В.

Для носоглоткової карциноми характеризується оталгією, шумом у вухах, порушенням слуху. У міру прогресування захворювання розвивається ураження передньої групи черепних нервів, пізніше синдром foramen jugulare. Дифузні головні болі - не рідкість.

При карциномі ротової та гортанної частини глотки та гортані біль у горлі при ковтанні. Інфільтруючі пухлини мигдаликів і кори язика часто супроводжуються оталгією. Нещасна контрактура, неприємний запах з рота, кашель і кровотеча, гнійне відхаркування - це пізні симптоми.

Самі нервові імпульси керуються А-дельта і С аферентними волокнами. Вони потрапляють в спинний мозок і активують висхідну ноцицептивну систему, яка проводить імпульси до мозку. Це створює ноцицептивний біль. Однак нерідко виникає невропатичний біль, дуже стійкий до знеболюючих засобів, який викликаний порушенням провідності нервових волокон.

Специфічні характеристики раку голови та шиї:

Психологічні фактори, що впливають на сприйняття болю, особливо актуальні при раку голови та шиї (ГК). Сюди входять тривога і страх перед фізичним спотворенням, втратою гідності та самодостатністю. Область HK є домінуючим місцем на тілі людини, вона привертає увагу, і тому пацієнту вкрай важко прийняти факт власного викривлення, яке сприймають інші люди. Ці фактори призводять до втрати соціального та соціального статусу, втрати роботи та занепокоєння на майбутнє.

Наслідки як радикального, так і паліативного лікування гнітять для пацієнта. Сюди входить потреба в постійній гастростомії через неможливість фізіологічного проходження органів травлення, постійної езофагостомії, постійної трахеотомії або трахеостомії.

На прикладі післяопераційних наслідків хірургічного лікування найпоширенішої злоякісної пухлини в області ГК - карциноми гортані я хотів би вказати на специфіку даного населеного пункту. Залежно від типу резекції гортані порушуються/горизонтальна, вертикальна, загальна/специфічні функції гортані - дихальна, фонетична та деглютинова. Ступінь ураження залежить від ступеня пухлинного процесу, обсягу хірургічної процедури, техніки хірургічного втручання та збереження іннервації гортані. У той же час можливості виправлення дефіциту функції часто обмежені та недостатні.

Питання реконструкцій після великих хірургічних процедур у ротовій порожнині та глотці надзвичайно актуальне. В даний час найбільш вигідною є техніка використання дельтоїдопекторальної частки за Бакамджяном з поверхневою частиною великого м’яза м’язів.

Окремий розділ - це блокові розсічення шиї з ризиком серйозних наслідків для пацієнта. В основному це пошкодження нервів VII, X, XII, шийного відділу симпатичної нервової системи та плечового сплетення. Поліомієліт n дуже серйозний. XI. з розвитком т. зв І синдром плеча краплі І. Сюди також входить післяопераційна лімфорея, розшарування швів, ризик післяпроменевого некрозу під час післяопераційної променевої терапії, набряки обличчя під час лімфатичного застою.

Історія болю:

Точний діагноз із детальним аналізом болю необхідний перед початком лікування. Ми запитуємо конкретно про місце болю. Інтенсивність болю неможливо визначити об’єктивно. При лікуванні ми покладаємось на суб’єктивні дані пацієнта, а не на наші уявлення про біль, який повинен виникати при певному типі злоякісної пухлини.

Ми використовуємо вербальні шкали, де пацієнти оцінюють інтенсивність болю за кількома категоріями від категорії 0 = відсутність болю до категорії 5 = нестерпний біль. Візуальні аналогові шкали реєструють інтенсивність болю на лінії 10 см, при цьому 0 не має болю, а 10 - нестерпного болю. Пацієнт по прямій лінією хрестиком або крапкою вказує, наскільки сильний його біль. Більш детальні шкали оцінюються за допомогою анкет. Ефективність лікування контролюється приблизно протягом періоду пікового ефекту препарату, а також наприкінці між двома введеннями препарату.

Точний аналіз якості болю допомагає визначити причину болю. Невралгіформний біль описується як печіння, гризе, часто з підвищеною чутливістю шкіри до дотиків. Інфільтрація м’яких частин призводить до гризучого, тупого болю, який посилюється при русі та натисканні. Повідомляється, що болі в кістках чіткі, стирчать, анімалістичні і добре локалізовані. Ми спеціально просимо тригери, ми шукаємо попереднє лікування. При першому контакті необхідне детальне ЛОР-обстеження, ми також звертаємо увагу на стан черепно-мозкових нервів.

Загальні принципи лікування:

На перший план виходить, якщо це можливо, причинно-наслідкове лікування . У той же час лікування слід розпочинати як симптоматичне, оскільки якщо лікування не є причинно-наслідковим, пацієнту залишається лише симптоматичне лікування. .

При лікуванні злоякісного болю пацієнти помітно ненадійні у своїх ліках, незважаючи на сильний біль. Побоювання стосуються звикання, появи толерантності, побічних ефектів. Проблеми повинні бути детально обговорені, а пацієнт повинен заспокоїтися. Біль при злоякісних пухлинах є хронічним, він обмежує фізичну та соціальну активність пацієнта, стає загрозою самому життю. Тому лікування цього виду болю відрізняється від лікування гострого болю. Ліки застосовуються регулярно, методом "по годиннику". Дозу слід вибирати настільки високу, щоб не з’явився новий біль до введення наступної таблетки. Пероральне вживання ліків переважно парентеральному. Під час лікування необхідний постійний моніторинг ефективності.

Пацієнт отримає чіткі письмові інструкції із застосування. На додаток до довготривалого прийому ліків, пацієнт також повинен отримувати швидко розсмоктується знеболюючий засіб для надзвичайних ситуацій.

Котерапевтичні засоби надаються пацієнту додатково. Передбачувані побічні ефекти слід усувати шляхом відповідної профілактики.

Метою лікування є повне полегшення болю, можливо, певного рівня болю. Орієнтиром у медикаментозному лікуванні ракових болів є знеболююча драбина, відповідно. піраміда згідно з рекомендаціями ВООЗ. За необхідності на всіх етапах може бути додано допоміжне лікування. Нестероїдні протизапальні препарати також можуть бути додатково показані для введення слабких або сильних опіатів. Особливо у разі болю в кістках або запальних процесах можна досягти чіткого поліпшення. Якщо при дуже високих дозах опіатів біль недостатньо пом'якшується, тоді слід перейти на внутрішньовенне введення. ступінь схеми лікування. У цьому випадку знеболюючі засоби вводять парентерально або епідурально.

Слабкий, відп. неопіатні анальгетики ефективні проти легкого та помірного болю. Знеболюючий ефект нестероїдних протизапальних препаратів полягає у послабленні синтезу циклооксигенази зі зниженою продукцією простагландину Е2.

Ефект НПЗЗ, певно, периферичний, хоча деякі речовини, напр. ацетилсаліцилова кислота може також розвивати центральний знеболюючий ефект.

Для лікарських засобів тривалістю дії 4 години дозування повинна становити 6 разів на день. Деякі ліки випускаються у вигляді відсталих засобів із збільшеним інтервалом дозування. Якщо необхідно застосовувати високі дози слабких анальгетиків, ми повинні перейти до більш високого ступеня дозування та розпочати лікування опіатами.

2 і 3 ступінь - лікування опіатами:

Опіоїди пов’язані в головному та спинному мозку зі специфічними опіатними рецепторами, через які опосередковується знеболюючий ефект. Вони підходять для лікування середнього та сильного болю. Однак їм не вистачає жарознижуючої дії слабких анальгетиків. Опіати добре ефективні при постійному пригніченому болі, тоді як вони менш ефективні при гострому та невралгіформному болі. За анальгетичною активністю ми поділяємо їх на слабкі та сильні опіати.

Для знеболюючої активності опіатів еталонною речовиною є морфін. Необхідна доза визначається головним чином інтенсивністю болю. Вік також впливає на потребу - він лінійно зменшується з віком. Потенційний пригнічуючий ефект опіатів при лікуванні хронічного болю відіграє лише незначну роль.

Розвиток толерантності зазвичай не спостерігається у пацієнтів зі злоякісними болями. Проблема психологічної залежності не відіграє важливої ​​ролі у хворих на рак. Застосування сповільнених препаратів запобігає утворенню високих ейфорійних концентрацій у плазмі. Рідко можуть спостерігатися різкі симптоми абстиненції з нудотою, блювотою, галюцинаціями, діареєю, тремором, гіпертонією, тахікардією після різкої відміни препарату. Застосовуючи хронічні ліки, постійно виникаючий запор необхідно лікувати профілактично проносними препаратами. Нудота та блювота виникають переважно на початку лікування. Ми застосовуємо протиблювотні засоби профілактично. Під час лікування пацієнт повинен бути не сплячим і не напівсонні. Якщо виникає значна седація, пов’язана з міозом, дозу необхідно зменшити.

На рівні 2 знеболюючої драбини доступні слабкі опіати, які є менш потужними, ніж морфін, але мають більший анальгетичний потенціал, ніж група 1. Тривалість їх ефекту, як правило, дуже коротка, лише форма DHC Continus має пролонгований ефект. Такі агоністи-антагоністи, як пентазоцин, менш придатні для лікування злоякісного болю.

Сильні опіати застосовуються при лікуванні, коли вони слабкі без ефекту. Морфін та бупренорфін доступні на нашому ринку для довгострокових ліків. Морфін - це чистий мі-агоніст з анальгетичною потужністю 1. Ми починаємо лікування з головного сиропу, приготованого з 5 до 30 мг морфіну кожні 4 години. Після титрування необхідної добової дози протягом 7 - 14 днів ми переходимо на сповільнені препарати. Пероральний морфін у формі таблеток MST Continus 10, 30, 60, 100 мг та таблеток Словалгін 30 мг доступні для тривалої терапії. Важливо дотримуватися 12-годинного інтервалу.

Бупренорфін є частковим агоністом з дуже високою спорідненістю до рецептора та вираженою ліпофілією. Він на 30-60 ґ сильніший за морфій. Сублінгвальні таблетки Темгезик 0,2 та 0,4 мг добре розсмоктуються. Вони неефективні при ковтанні. Для непереносимості перорального використання анальгетиків ми маємо ефективний опіатний фентаніл, що випускається у формі пластирів фентанілу Durogesic 25, 50, 75, 100 мкг/год, де один пластир становить 72 години.

Котерапевтичні засоби:

Трициклічні антидепресанти вони мають власний знеболюючий ефект, незалежно від антидепресантів, і посилюють ефект інших знеболюючих засобів. Вони є вигідними при лікуванні опіат-стійкого болю нейрогенного походження.

Протисудомні засоби чудово впливають на стріляючий біль під час деафферентації або інфільтрації пухлини в нервову тканину.

Костакостероїди застосовуються як допоміжна терапія при болях, пов’язаних з перифокальним набряком, нейрогенних болях від компресії пухлини.

Кальцитонін може полегшити біль при кісткових метастазах.

Нейролептики корисні при стійких до лікування пухлинних болях.

Бензодіазепіни може бути показаний пацієнтам, які страждають від тривоги. Слід бути обережними при одночасному застосуванні з опіатами для посилення депресивної дії на дихальний центр.

У пацієнтів з постійним болем, незважаючи на високий рівень опіатних препаратів, можливо, з розвитком толерантності, ми повинні перейти до іншого рівня лікування болю у співпраці з алгезіологом, де в основному у нас є 3 основні варіанти: парентеральна хірургія.

Освоєння принципів належного та ефективного знеболення повинно бути звичайним явищем для будь-якого медичного працівника, який лікує онкологічних хворих. У своїй роботі я просто намалював деякі особливості, що виникають внаслідок виявленої локалізації раку в голові та шиї. Догляд за цими пацієнтами надзвичайно складний. Це вимагає досконалого набуття сучасних медичних знань, дотримання рекомендацій ВООЗ та ефективної психологічної підтримки.

Причини недостатнього лікування на стороні лікарів та пацієнтів, але в даній ситуації лікар має в руках варіанти, що дозволяють майже ідеально лікувати біль.

Ми програли, якщо пацієнт хотів померти, щоб остаточно втратити біль.