попередницю

«Доказова медицина» - це загальновживаний термін, але не всі знають, якими є основні принципи, переваги та недоліки цього поняття.

"Доказова медицина" - загальновживаний термін, але не всі знають, що про це думати. Для одних це лише фраза, для інших - добрий жарт, для інших - символ усього лихого, для інших - святий Грааль.

Доказова медицина (EBM) - це термін, який вперше з’явився в друці в 1990 році в статті, написаній Девідом М. Едді. Однак це не була одна з блискавок із блакитного неба. Поняття доказової медицини набагато давніше.

Погляд в історію

У минулому медицина базувалася насамперед на авторитеті досвідченого лікаря і вважалася мистецтвом, а не наукою. Досвідчений лікар передавав свої знання майбутнім поколінням, разом зі своїми уявленнями про функціонування людського організму та хвороби. Чи правильно, чи ні. Чим більший авторитет лікаря, тим відоміше ім'я, тим довше процедури, встановлені ним, залишалися незмінними.

Таким чином, оскільки Гален (129-200 рр. Н. Е.) Рекомендував використовувати препарат, який називається теріак, майже для всіх захворювань, що містить, серед іншого, запечені веретена або опій, лікарі вводили його пацієнтам ще в 18 столітті. Подібно довгий час і з подібних причин воно потрапляло у вену або вважало, що коли рана правильно гноїться, вона добре лікується.

Звичайно, ці медичні органи також внесли багато доброго в геніальні процедури. Наприклад, згаданий Гален сприяв використанню відвару з вербової кори при гарячках, з яких багато століть по тому вони синтезували сьогодні ацетилсаліцилову кислоту (ацилпірин). Отже, проблема авторитетної медицини - це не сама влада. Проблема полягає в тому, що авторитет або слава не гарантують безпомилковості, і якщо ми хочемо виправити будь-які помилки авторитету, допоможе лише заява лікаря з більшим авторитетом.

Приблизно у вісімнадцятому-дев’ятнадцятому століттях наука почала виходити на перший план у прийнятті медичних рішень. Вперше його результати змогли придушити вплив авторитету і дозволити медицині випробувати нові методи. Однак лише у ХХ столітті було запроваджено поняття "доказова медицина", а застосування її принципів було пропаговано на практиці. Одним із важливих факторів, що викликали цей процес, стала стаття Арчі Кокрейна в 1972 р., В якій описано відсутність доказів у формі контрольованих досліджень, які могли б підтримати багато існуючих на той час клінічних процедур. Кокрейн публічно поставив під сумнів необгрунтовані тоді вимоги влади, за що його колеги не найбільше сподобались. І хоча він помилявся у деяких своїх припущеннях, він навчився сучасної медицини вимагати доказів. Але ніяких доказів.

Якість доказів

Якби так звані "докази наполегливими твердженнями" були б розміщені на тому ж рівні, що і дані ретельного дослідження тисяч пацієнтів, щось, мабуть, було б дуже неправильним. Тому EBM встановив "рівні" доказів для лікування ("рівні" для діагностики та прогнозу дещо відрізняються):

  1. Рандомізовані контрольовані дослідження
    1. систематичний огляд рандомізованих контрольованих досліджень
    2. індивідуально рандомізовані, якісні контрольовані дослідження
    3. всі рандомізовані контрольовані дослідження
  2. Менші когортні дослідження
    1. Систематичний огляд когорт досліджень
    2. Індивідуальні когортні дослідження або рандомізовані контрольовані дослідження неякісної якості
    3. Дослідження "результату", спостережні дослідження (наприклад, з медичної документації)
  3. Тематичні дослідження
    1. Систематичний огляд тематичних досліджень
    2. Індивідуальні кейси
  4. Серія когортних випадків або досліджень нижчої якості
  5. Висновок експерта

Я думаю, словник хоче:

Рандомізоване означає, що людей випадковим чином розподіляли на заздалегідь визначені групи, щоб уникнути впливу навіть підсвідомого поділу людей на групи відповідно до їх клінічного стану.

Контрольоване означає, що дослідження має заздалегідь визначений курс, детально написаний протокол, описана кожна окрема процедура і все контролюється командою людей, включаючи зовнішні аудити.

Когортне дослідження означає тривалий моніторинг вибраної групи людей, тобто когорту (за даними римської військової частини). Наприклад, хто курить і хто не палить, спостерігають протягом двадцяти років, а потім підраховують, хто помер раніше.

Тематичні дослідження - це детальний аналіз одного чи кількох випадків, які в основному використовуються для вивчення рідкісних діагнозів або явищ.

Таким чином, дані, отримані систематичним оглядом, так званим метааналізом, результатів кількох окремих рандомізованих контрольованих досліджень мають найбільшу вагу. Це найкраще, що може дати сучасна наука. Необґрунтована думка експерта в цій галузі має найменшу вагу. Це не означає, що думка нічого не варта, лише в рамках МОВ це відбувається лише тоді, коли відсутні інші докази. Таким чином, подвійні сліпі рандомізовані контрольовані дослідження не є єдиним прийнятним доказом, як іноді думають противники EBM. Це вважається лише найкращим із можливих доказів.

Однак використовувати ці докази не так просто, як може здатися комусь.

Використання доказової медицини на практиці

Багато хто вважає, що EBM - це жорстка система, яка пригнічує індивідуальні потреби пацієнта. Крім того, вони кажуть, що EBM - це просто купа інструкцій для дурнів, які не є справжніми лікарями. Інші звинувачують EBM у придушенні "клінічної свободи".

Однак доказова медицина, яка використовується за призначенням, не є нічим із цього. Принцип EBM полягає в тому, щоб сумлінно, прозоро та із залученням клінічного судження використовувати найкращі наявні на сьогодні докази в індивідуальній допомозі пацієнтам. Кожне окреме слово в цьому реченні є важливим, і використання EBM на практиці має бути приблизно таким:

  • Крок перший: сформулюйте чітке, конкретне та підзвітне клінічне питання на основі проблеми пацієнта
  • Крок другий: знайдіть найкращі наявні докази, які могли б відповісти на поставлене запитання
  • Крок третій: оцініть клінічну корисність та обґрунтованість знайдених доказів та інформації
  • Крок четвертий: поєднайте отриману інформацію з клінічним судженням та уподобаннями пацієнтів у клінічній практиці
  • Крок п'ятий: оцініть результат

Отже, наукові докази служать опорою медицини, а не жорсткими заповідями.

Водночас не слід забувати, що лише наука не дає остаточних відповідей. Наукові дослідження - це в основному нескінченний процес, який завжди приносить більше запитань, ніж відповідей. Отже, рекомендації науково обґрунтованої медицини сьогодні можуть бути іншими, ніж це було двадцять років тому, і це буде через двадцять років. Що може бути одним із відомих обмежень та недоліків.

Найбільші обмеження EBM

Концепція доказової медицини не є досконалою. Першим і дуже чітким обмеженням є відсутність якісних доказів з певних питань:

Рандомізовані клінічні випробування займають дуже багато часу і коштують дорого, тому їх роблять не для всіх тем. В інших випадках вони навіть не реалістичні. Покладання на добрі докази, якщо таких доказів наразі не існує або якщо вони просто не публікуються, це очевидна проблема. Але, як видно з "рівнів" доказів, навіть якщо немає рандомізованих клінічних випробувань, щоб відповісти на поставлене питання, є велика ймовірність того, що хтось опублікував принаймні когортні дослідження або принаймні аналізи справ. Однак, відкинути всю концепцію EBM і повернутися до авторитетної медицини було б як викинути ідеальний шматок пирога лише тому, що я не можу дістатися до іншого торта в інтерпретації.

Інша межа може бути узагальнена словами "статистика проти індивідуальності":

Люди не однакові. Однак суть досліджень полягає в отриманні одного конкретного узагальнюючого результату. Наприклад, знеболюючий засіб XY є демонстративно ефективним, оскільки біль зменшився у 70% пацієнтів, які отримували активний препарат, і у 30% пацієнтів, які отримували плацебо. Так, препарат ефективний. Але 30% людей, які користуються цим препаратом, все одно можуть щось нашкодити. Доказова медицина пропонує не 100% достовірність, а статистично обґрунтоване припущення та ймовірність. Так, лікарі та пацієнти хотіли б бути абсолютно впевненими. Я точно хотів би. Але якщо людина хоче обіцянок на 100% від результату, їй, мабуть, доведеться тягнутися до рекомендованого століттями теріаку, якщо йому вдасться зловити веретено. Одним словом, люди не однакові, і хвороби у них зовсім не такі.

Третя межа, яку часто читають, - це величезна маса статей, які публікуються щодня і які жоден лікар не має можливості вивчити повністю:

Як наслідок, деякі вважають МБР теоретичною моделлю, яка абсолютно не застосовується на практиці. Ну, я знаю клініцистів, які доводять протилежне, і вони кидають туди-сюди останню статтю зі своєї галузі в одній групі Facebook. Там, де є воля і є спосіб, і оскільки це відома межа, вже існує багато різних способів, які можуть хоча б частково допомогти у вирішенні цієї проблеми. Однак ця межа також впливає на сприйняття громадськості, яка сприймає постійно мінливі рекомендації як провал науки, а потім звертається до влади, яка з непохитною впевненістю проголошує свої теорії.

Як бачите, доказова медицина насправді не є досконалою системою. Це також прекрасно показала сатирична стаття Британського медичного журналу в 2003 році про відсутність доказів, що підтверджують ефективність парашутів. Не існує жодного рандомізованого подвійного сліпого дослідження, в якому половина випадково вибраних людей, які вискакували з літака, отримали парашут, а інша половина - просто порожній, однаково вигляд і важкий рюкзак, що підтверджує їх ефективність. Також добре, що EBM не вважає такий тип досліджень єдиним прийнятним доказом, як вважають багато його опонентів.

Які інші варіанти

Нещодавно згадується про так звану науково обґрунтовану медицину (SBM). Однак це розглядається не як заміна або альтернатива EBM, а як покращення EBM. Це сприяє розміщенню базових наукових знань про функціонування фізики, хімії, анатомії та людського організму в цілому на значно вищий рівень важливості, ніж зараз. Концепція SBM повинна принаймні частково вирішити відомі проблеми та обмеження EBM і таким чином покращити можливості медицини та медичних досліджень. Я вважаю, що на цій основі нинішня концепція EBM буде поступово перероблена в SBM, оскільки, на мою думку, це краще.

Але, незважаючи на всі згадані недоліки, концепції EBM використовуються правильно, все ж краще, ніж їх попередник на основі повноважень. У той же час вони кращі за інші альтернативні ММВ, які все ще використовуються на практиці, написані в іншій сатиричній статті та якими я наважуюся закінчити цю дискусію щодо МОВ:

  1. Медицина на основі Високопреосвященства - найстарший колега у відділенні з найбільшою кількістю сивого волосся чи найлисими підкаже, що робити
  2. Медицина на основі енергії - чим голосніше і частіше хтось щось повторює, тим правильніше
  3. Медицина, заснована на красномовстві та елегантності - медичні теорії підтримують дорогий костюм та ідеальну риторику
  4. Медицина на основі провидіння - якщо лікар не знає, що робити далі, він погодиться з Богом, Аллахом, Вішну, долею чи природою
  5. Ліки, засновані на безпорадності - просто правильно визначте проблему, а потім нічого не робіть, бо все марно, все марно, нічого зробити не можна
  6. Ліки на нервовій основі - потрібно спробувати все, кожен тест, кожне ліки, але, можливо, щось спрацює, і якщо ми цього не зробимо, ми знайдемо інший тест, якого ми ще не робили
  7. Ліки для впевненості в собі - застосовується виключно до хірургічних спеціальностей, незалежно від того, що вирізано, якщо лоб залишається нерівним, а рука міцна

Якщо ви не хочете пропустити мої статті, які я іноді публікую в інших місцях, я рекомендую стежити за мною у Facebook або на моєму сайті