Він може містити відповідь на лікування, можливі наслідки, подальші направлення тощо.
Пацієнтка призупинила лікування Верапамілом через несприятливі наслідки (запор) на 10 днів і незабаром після того, як у неї стався новий криз, який контролювали в лікарні з Каптоприлом, і була направлена до свого лікаря.
Вона приходить на консультацію зі скаргами на те, що вона приймає занадто багато таблеток, "вони їй нічого не роблять", і вона все ще сумна, нервова, зневірена і - зверху - запор.
Ми розглядаємо нову зміну в лікуванні:
1. Пароксетин працює від 2 до 3 тижнів. "Ви повинні мати трохи терпіння і почекати, ви побачите, як це покращується".
2.Продовжуйте лікування болю за призначенням, оскільки воно ефективно, незважаючи на дискомфорт від прийому 8 таблеток парацетамолу на день.
3. Для HT ми зберігаємо Америде і рекомендуємо LOGIMAX (Фелодипін + Метопролол) замість Верапамілу
Через 15 днів у пацієнта спостерігається АТ 142/91 та ЧСС 66 ударів на хвилину.
Через місяць переглянуто: BP 126/84, HR 64 ударів на хвилину, вага 69 кг. Вона говорить про те, що вона почувається добре, хоча вона дуже голодна і з частими запамороченнями, що пояснюється "занадто низьким напруженням". Ми вирішили замінити Америде на КЛОРТАЛІДОН 25 мг/добу (1/2 таблетки Гігротон) та зберегти Logimax, який досяг хорошого контролю ЧСС і АТ.
Через півроку пацієнтка підтримує хороший контроль АТ та ЧСС, виміряний в аптеках та медсестрах (120-142/78-86 мм рт. Ст. Та 58-74 уд./Хв відповідно. Вона знову набрала вагу (75 кг).
Аналіз: Глюкоза в крові 112, Загальний холестерин 258 ЛПВЩ 46 ЛПНЩ 180 Тригліцериди 200.
Через місяць роблять новий аналіз із включенням перорального перевантаження глюкози та Hb1Ac (для збереження інших заборів крові, які дуже дратують): результати аналогічні попереднім (базальна глюкоза 110, холестерин 256 ЛПВЩ 44 ЛПНЩ 176 Тригліцериди 190 ), з Hb1Ac 5,9 та глікемією через дві години 198.
Ми стикаємось із пацієнтом із ожирінням та гіпертоніком зі змішаною гіперліпемією та непереносимістю вуглеводнів.
На щастя, гіпертонія, тривожний депресивний розлад та біль добре контролюються, але нові діагнози можна контролювати і ожиріння теж.
Яке ставлення нам слід зайняти?
Очевидно, перегляньте лікування наркотиків і наполягайте ще більше на зміні способу життя.
Отже, ми пропонуємо замінити Logimax (доцільно призупинити бета-блокатор) на антагоніст ARA II + кальцію та зменшити дозу діуретику до 12,5 мг гідрохлоротіазиду (складно, оскільки в Іспанії немає такої форми, і його отримання починаючи з таблеток вкрай незручно для пацієнта (пацієнта та лікаря) для поліпшення ліпідного профілю та вуглеводного обміну. У будь-якому випадку ХВОРИЙ ВІДМІНЮЄТЬСЯ КРУГЛИМ, оскільки вона дуже злякалася своїх попередніх криз і була вільна від них більше півроку. Ні для чого в світі я б знову не змінив гіпотензивне лікування.
Оскільки найкраще є ворогом добра, ми вирішили підтримувати те саме фармакологічне лікування та додати СІМВАСТАТИН 10 мг/день, враховуючи співіснування кількох факторів серцево-судинного ризику.
Пізніша еволюція:
Добре контрольовані HT і HR. Деякі зміни настрою, які вимагали коротких курсів Алпразолу, на додаток до звичайного лікування Пароксетином. Кілька коротких курсів НПЗЗ для кращого контролю артралгій.
Вага зростає, оскільки він не може правильно дотримуватися дієти: йому вдається скинути два кг. і незабаром після цього збільшується чотири. Також він не відповідає рекомендаціям щодо фізичних вправ за тисячу вибачень: брак часу, біль, сімейні конфлікти тощо.
Кілька разів ми знову намагаємося оптимізувати гіпотензивне лікування, але пацієнт продовжує відмовляти, тому ми залишаємо його таким, яким воно було, оскільки воно все ще добре контролюється. Ми також рекомендуємо лікування орлістатом та/або сибутраміном, але пацієнт відмовляється від нього через те, що не може його фінансувати.
Ситуація в жовтні 2003 року (через шість років після першого контакту з пацієнтом):
Обстеження: АТ 134/80 мм рт.ст. ЧСС 62 уд./Хв. Вага 81 кг. Розмір 1,53 м. ІМТ 35. Обхват талії 106 см.
Аналітичні: базальна глюкоза в крові 118, Hb1Ac 6%, глюкоза в крові через 2 години 190, загальний холестерин 240, ЛПВЩ 44, ЛПНЩ 160, тригліцериди 200, креатинін 0,9. Систематична нормальна сеча. Негативна мікроальбумінурія.
Адекватний контроль болю та настрою.
Хоча ми вже маємо пристрої AMPA та MAP у Центрі охорони здоров’я, отримані за рахунок грантів FIS, а не з бюджетів INSALUD чи IMSALUD, більше не потрібно їх виконувати. Доброго ранку, зелені рукави!
Недостатній контроль ліпідного та глікемічного профілю, що змушує змінювати статини, оскільки дозу симвастатину збільшували до 20 мг/добу, а потім до 40 мг/добу, але потрібно було повернутися до 20 мг. через погану переносимість травлення. Серед найпотужніших речовин для зниження рівня ЛПНЩ та тригліцеридів (флувастатин та аторвастатин) ми зупинили свій вибір на першому, оскільки він має меншу кількість взаємодій з іншими ліками, тому ми призначили флувастатин у дозі 80 мг із затримкою вивільнення та замінили хлорталідон на індапамід ретард (важко було переконати пацієнта призупинити Хігротону).
Поточна ситуація, грудень 2003 року:
Обстеження: АТ 140/82 мм рт. Ст. Відпочинок без змін.
Ліпідний профіль: Загальний рівень холестерину 220, ЛПВЩ 46, ЛПНЩ 140, тригліцериди 156, базальна глюкоза 102, Hb1Ac 5,9%, печінковий профіль та КФК в нормі.
- Логімакс (Метопролол + Фелодипін) 1-0-0
- Індапамід ретард 1,5 мг 1-0-0
- Флувастатин проліб 80 мг 0-0-1
- Пароксетин 20 мг 1-0-0
- Парацетамол 500 кожні 4-6 годин на вимогу (або Парацетамол 650 1½), уникаючи перевищення 6 г. на день і намагаючись припинити прийом, коли це можливо.
- Короткі цикли Алпразолу та/або Ібупрофену в терапевтичних дозах, коли це необхідно.
Майбутнє:
Можливі додаткові процедури:
Орлістат та/або сибутрамін для контролю ожиріння. Неможливо, оскільки вони не фінансуються, а пацієнт не бажає їх купувати.
Акарбоза та/або метформін для контролю глікемії, ожиріння та профілактики діабету. Неможливо, оскільки, незважаючи на те, що він продемонстрував ефективність у кількох клінічних випробуваннях у пацієнтів з ІХХ, його використання в технічному паспорті не дозволено, якщо немає діагнозу цукрового діабету (у цього пацієнта воно впаде!).
Додайте ARB до нинішнього гіпотензивного лікування, оскільки АТ знову підвищився при зміні хлорталідону на індапамід, і, здається, неможливо призупинити бета-блокатор.