Цей повний текст є відредагованою та переглянутою стенограмою конференції, даної в рамках IV конгресу Чилійської асоціації клінічного харчування, що відбувся в Сантьяго з 28 по 30 квітня 2005 р. Захід була організована Чилійською асоціацією клінічного харчування.
Президент Чилійської асоціації клінічного харчування: д-р Жульєта Классен.
Наукове видання: Дра Еліана Рейес.

фармакологічному

Вступ

У минулому ожиріння було не таким поширеним, як сьогодні, і ця тема надихала художників. Наприклад, поле на малюнку 1 зображує ожиріння дитини, яка, ймовірно, мала синдром Прадера Віллі.

Фігура 1. Хуан Карресо де Міранда (1614–1685). Музей Прадо.

Ця презентація підсумує основні відмінності в оцінці маси тіла у дітей та дорослих; Це пояснить, чому важливо керувати підлітками із зайвою вагою; і будуть проаналізовані результати першого довготривалого дослідження, що тривало 12 місяців, щодо впливу орлістату на підлітків.

На малюнку 2 зображено частку дітей та підлітків, які страждають ожирінням до 25 років, відповідно до їх індексу маси тіла (ІМТ). Їх класифікували за ІМТ нижче 85-го процентиля (оранжевий колір), ІМТ від 85-го до 95-го процентиля (світло-блакитний колір) та ІМТ вище 95-го процентиля (фіолетовий колір). Наприклад, 69% 9-річних дітей з ІМТ вище 95-го процентиля будуть страждати ожирінням як дорослі. Дитяча ожиріння має високу ймовірність збереження ожиріння у дорослому віці.

Малюнок 2. Ожиріння у дорослих корелює з ІМТ з урахуванням віку у пацієнтів молодше 18 років (Whitaker et al. N Engl J Med 1997; 337: 869-73).

Оцінка харчового статусу в педіатрії

Оцінити масу тіла у дитини або підлітка не так просто, як у дорослого. На графіку на малюнку 3 стовпчики показують результати трьох досліджень, проведених у різні періоди в Сполучених Штатах: NHANES I, на початку 1970-х; NHANES II, наприкінці 1970-х; та NHANES III, на початку 1990-х.

Можна помітити, що поширеність ожиріння серед хлопчиків та дівчаток у віці від 6 до 11 років та у підлітків у віці від 12 до 17 років сильно змінилася, і що ця різниця була більшою у 1990-х порівняно з 1970-ми., криві зростання, які були зроблені та опубліковані в 2002 р., використовували розміри дослідження NHANES 3 1990-х рр., але ваги отримали дослідження NHANES 1 та 2, проведені в 1970-х роках.

Малюнок 3. Зміни з урахуванням віку ожиріння у підлітків між 1971 і 1994 роками (Troiano et al. Arch Pediatr Adolesc Med дев'ятнадцять дев'яносто п'ять; 149: 1085-91).

Важко оцінити ожиріння у дитини. На рисунку 4 показано визначення ІМТ (вага (кг)/зріст (м2), надмірна вага (ІМТ більше 25) та ожиріння (ІМТ більше 30), за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я. Однак у дітей, як показано на графіку той самий малюнок показує, що ІМТ змінюється з віком: він зменшується до віку від 4 до 5 років, потім поступово зростає до повноліття. Таким чином, 15-річний підліток з ІМТ 20 в середньому, але 5- річна дитина з ІМТ 20 страждає ожирінням; тому у дітей надмірна вага визначається ІМТ, що перевищує 85-й процентиль, і ожирінням, ІМТ, що перевищує 95-й процентиль, для віку дитини.

Малюнок 4. Оцінка маси тіла у дітей та підлітків (Центри з контролю за захворюваннями, http://www.cdc.gov/growthcharts/).

Важливо пам’ятати, що ІМТ не є ідеальним. Спортсмени, м’язова маса яких пропорційно дуже висока порівняно з жировою масою, також мають високий ІМТ; наприклад, Арнольд Шварценеггер, сьогодні губернатор Каліфорнії, був одним з найбільш мускулистих чоловіків свого часу. Він важив 107 кг, мав зріст 1,88 м і мав ІМТ понад 30. Тому ІМТ є хорошим інструментом скринінгу, але його слід інтерпретувати в належному контексті.

Причини лікування ожиріння у підлітків

Поширеність метаболічного синдрому дуже висока у підлітків із ожирінням (Weiss et al., NEJM 2004); Крім того, ускладнення ожиріння розвиваються швидше у цій віковій групі, ніж у дорослих (Krakoff et al., Догляд за діабетом, 2003). Однак позитивним моментом є те, що збереження ваги було б достатньо для запобігання розвитку цього синдрому.

Метаболічний синдром характеризується наявністю непереносимості глюкози або цукрового діабету 2 типу; артеріальна гіпертензія; дисліпідемія; та запальне, протромботичне судинне середовище. Як наслідок, цей стан пов’язаний із підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань, а ожиріння є основним фактором ризику метаболічного синдрому.

Дослідження, опубліковане в 2004 р., Проведене в США, показало високу поширеність метаболічного синдрому у підлітків із ожирінням: показники становлять від 30% до 40% у підлітків із ожирінням без значної резистентності до інсуліну та від 60% до 70% у підлітків із ожирінням з висока інсулінорезистентність. Тому не потрібно досягати зрілого віку, щоб ускладнювати вторинність ожиріння (Вайс, NEJM 2004).

У тому ж дослідженні автори порівняли поширеність метаболічного синдрому на початку дослідження та через два роки і виявили, що з 34 підлітків з метаболічним синдромом на початку дослідження 24 (70%) зберігали це синдрому і у 10 (30%) зникли. Єдина різниця між двома групами - збільшення ваги; 10 осіб без метаболічного синдрому набрали менше (в середньому 3,7 кг), ніж інша група (11,9 кг). Цей результат свідчить про те, що метаболічний синдром може бути оборотним у підлітків і що підтримка ваги є важливою допомогою.

Мабуть, найважливішою причиною лікування ожиріння та надмірної ваги у підлітків є той факт, що прогресування серйозних ускладнень діабету 2 типу, таких як ретинопатія та нефропатія, буде швидшим у молодих людей, ніж у дорослих та людей похилого віку. Наприклад, у літніх людей поширеність ретинопатії зростає з 10% до 80% протягом 20-25 років; З іншого боку, у молодих людей, яким лише від 10 до 15 років, спостерігається однакова поширеність (Krakoff et al, Догляд за діабетом, 2003).

Зміни навколишнього середовища

Схильність до ожиріння залежить від генів та середовища. За останні 40 років гени не сильно змінилися, але навколишнє середовище. Сучасні діти їдять інші речі і менше займаються фізичними вправами, ніж діти у 1960-х рр. У 1960 році сім’ї їздили на маленькій машині і періодично зупинялися, щоб поїсти чи випити мінеральної води; у 1980 році багато сімей мали мінівен і часто носили безалкогольні напої. У 2004 році сім’ї подорожують із холодильником, повним нездорової їжі, безалкогольних напоїв, соків, йогурту, пудингу, коробок з соками, шматочків сиру, пляшок води або молока та бутербродів.

Отже, лікування ожиріння вимагає відповідних заходів на всіх рівнях: уряду, сім’ї, лікарів, шкіл та громад.

Фармакологічне лікування ожиріння у підлітків

Ми знаємо важливість збільшення фізичної активності та зміни способу життя та харчових звичок для адекватного управління ожирінням підлітків, а також труднощі, що перешкоджають досягненню цих цілей, через що втручання, яке вони можуть робити, мають обмежений успіх. Лікарі мають небагато варіантів забезпечити ефективне лікування ожиріння у підлітків; В даний час не існує фармакологічних методів лікування для цієї вікової групи, і ризики, пов’язані з наявними центральними діючими аноректиками, обмежують їх застосування у дітей та підлітків, тому педіатри не можуть безпечно призначати такі типи препаратів.

Xenical, інгібітор шлунково-кишкової ліпази, який зменшує всмоктування жиру до 30%, продемонстрував ефективність та безпеку при лікуванні до 4 років у дорослих із надмірною вагою та ожирінням (Sjstrstrm et al. Ланцет 1998; 352: 167-72. Девідсон та співавт. ДЖАМА 1999; 281: 235-42. Торгерсон та співавт. Догляд за діабетом 2004; 27: 155-61). У дорослих Ксенікал покращує непереносимість глюкози та знижує глікований гемоглобін, загальний холестерин, ЛПНЩ та артеріальний тиск; також покращує якість життя.

Досвід застосування орлістату у дорослих

У дослідженні, проведеному серед дорослих, оцінювали секрецію пептиду 1 типу глюкагону (GLP-1), який секретується при прийомі їжі та стимулює секрецію інсуліну. Метою цього дослідження було перевірити, що поліпшення постпрандіальної гіперглікемії, яке спостерігається у хворих на цукровий діабет типу 2 ожирінням, які отримували орлістат, пов'язане зі збільшенням секреції цього пептиду.

Дослідження було проведено у 29 хворих на цукровий діабет із ожирінням, з яких 17 проходили антидіабетичне лікування, а 12 - лише дієту. Параметри метаболізму вимірювали натще і через годину після прийому капсули плацебо, після чого сніданок 600 кал, з 38% жиру, 50% вуглеводів і 12% білка, через 15 хвилин. Через 7 днів проводили ті самі тести після прийому капсули Ксенікал, після чого сніданок з однаковими характеристиками.

Збільшення постпрандіальної глікемії було нижчим при застосуванні препарату Ксенікал, ніж при плацебо, що корелювало із більшим збільшенням інсуліну після їжі у пацієнтів, які отримували препарат, але різниця не була статистично значущою. Також спостерігався підйом GLP-1 після їжі, значно більший при застосуванні Xenical, ніж при плацебо. Збільшення пептиду С після їжі було значно більшим при застосуванні препарату Ксенікал, ніж при застосуванні плацебо, а підвищення рівня тригліцеридів після прийому їжі було меншим у пацієнтів, які приймали Ксенікал, порівняно з групою, яка отримувала плацебо. Результати зведені на малюнках 5 і 6.

Малюнок 5. Орлістат збільшує постпрандіальну глікемію менше і збільшує секрецію GLP 1 більше, ніж плацебо (вимірювання натще і після їжі через 60 хв у 29 пацієнтів з діабетом 2 типу із середнім ІМТ 31 кг/м2). Догляд за діабетом 2004; 27: 1077-80).

Малюнок 6. Орлістат збільшує тригліцериди менше і збільшує секрецію С-пептиду більше, ніж плацебо.

На закінчення, лікування діабетиків із ожирінням Ксенікалом суттєво підвищувало рівні GLP-1, пептиду-С та після інсуліну в плазмі після їжі зі значним зниженням постпрандіальної гіперглікемії. Автори припустили, що корисна дія Xenical при діабеті 2 типу походить від його стимулюючого впливу на постпрандіальну секрецію GLP-1. Xenical також послабив посттриндиальне підвищення рівня тригліцеридів, що в поєднанні зі зменшенням гіперглікемії представляє очевидну користь з точки зору серцево-судинного захисту у ожирілого діабетика 2 типу (Орлістат збільшує постпрандіальне збільшення глюкагоноподібного пептиду 1 у хворих на цукровий діабет 2 типу із ожирінням. Танер Дамчі та співавт. Догляд за діабетом 2004; 27: 107780).

Застосування ксеніку у підлітків

Досвід дорослих привів до думки, що Xenical може бути корисним варіантом для підлітків, тому було розроблено та проведено два дослідження для оцінки ефективності, безпеки та переносимості Xenical у підлітків із надмірною вагою. У грудні 2003 року, після публікації досліджень, проведених серед підлітків віком від 12 до 16 років, FDA схвалила зміни до показань до застосування ксенікалу, так що з цієї дати лікарі мають право призначати цей препарат для лікування підлітків із ожирінням.

Як наслідок, мультфільм на малюнку 13 ілюструє той факт, що всі люди, які повинні схуднути, хотіли б, щоб існував чудодійний препарат, але поки що цього наркотику не існує, тому дуже важливо змінити стиль життя.

Малюнок 13. Необхідність зміни способу життя при лікуванні ожиріння.

Видання та публікація цієї конференції стали можливими завдяки спонсорській підтримці Рош.

Medwave. Рік 5, № 5, видання червень 2005. Усі права захищені.