Клінічний випадок

колоректальний

72-річний чоловік без відповідної медико-хірургічної історії прийшов до відділення невідкладної допомоги медичного центру, який повідомив про дискомфорт у животі за 10 днів еволюції. Він записався на прийом до свого сімейного лікаря, але у нього немає розриву ще на 4 дні, і він почекав би, якби не так, тому що кілька днів тому йому здавалося, що він бачив, що стілець дуже темний, без явних стосунків до їжі або ліків. У нього не було «червоної крові в калі або при дефекації», він не схуд і має хороший апетит, але його ритм кишечника змінився за останні 2-3 місяці: «Раніше я ходив як по маслу, а зараз піти набагато більше разів, ніж інші ». Коли його запитують, чи є у нього в сім'ї рак і чи брав він коли-небудь участь у популяційній скринінговій програмі скринінгу на рак прямої кишки, пацієнт стривожується: "Чи є у мене рак товстої кишки?".

епідеміологія

В Іспанії колоректальний рак (КРР) є третім за частотою серед чоловіків (передміхурова залоза: 21,7%, легені: 16,9%, КРК: 15%), другим серед жінок (молочна залоза: 29%, КРК: 14, 9%) та перший, якщо обидві статі згруповані (15%). За даними Іспанського товариства медичної онкології, діагностується понад 30 000 випадків на рік із смертністю 14,3% та поширеністю 5 років на 15%. Більше 90% трапляється у людей старше 50 років, і більшість спорадичних CRC діагностується у віці від 65 до 75 років, а максимальний пік - 70 років. Випадки, які з’являються в ранньому віці, як правило, мають генетичну схильність.

У таблиці 1 згруповано фактори ризику та захисні фактори. Походження CRC тісно пов'язане з розвитком генетичних змін, які, починаючи з попередньої фази аденоми, після послідовних мутацій призводять до раку, більшість з яких є аденокарциномами. Цей процес повільний і займає в середньому 10 років. Незважаючи на те, що на початкових стадіях виявляється все більше безсимптомних КРР (особливо за допомогою скринінгу населення), більшість з них діагностується на симптоматичній фазі, а кожен четвертий - на запущених. У Сполученому Королівстві 1, хоча три з чотирьох випадків відповідали критеріям, які їх сімейний лікар повинен терміново направити для підтвердження/виключення КПР, лише кожен четвертий був направлений.

Симптоми/ознаки

Проаналізовано діагностичну ефективність симптомів/ознак, що відносяться до КПР у первинній медичній допомозі (ПК), виражених через коефіцієнти ймовірності (ПК). Незважаючи на загальну практику використання чутливості та специфічності, використання ПК дозволяє краще наблизити ризик того, що симптом/ознака пов'язаний із захворюванням, настільки, наскільки його наявність [ПК +] або відсутність [ПК -] збільшує або зменшує відповідно очікувану ймовірність захворювання (ймовірність попереднього тестування). Це допомагає приймати рішення, оскільки дозволяє адаптувати клінічну практику (запит на додаткові тести та консультації) до ризику. Оскільки ПК обчислюються на основі чутливості та специфічності, і вони варіюються залежно від характеристик досліджуваної сукупності (загальна проти вибраної популяції) і, отже, відповідно до обставин охорони здоров’я (ПК проти лікарняної допомоги), розуміється мінливість термінів діагностичних показників симптомів/ознак згідно зі списком використаної бібліографії (таблиці 2 та 3) .

Чи є ключові симптоми/ознаки колоректального раку?

У дослідженнях, проведених на ПК, не виявлено ключових симптомів/ознак CRC. Найбільш поширені 2: біль у животі (44%), зміни ритму кишечника (43%), кров у калі (40%), астенія (20%), анемія (11%) та втрата ваги (6%).

  • Зміни в ритмі кишечника (CP + 14.8), болі в животі (CP + 13.5), тенезми прямої кишки (CP + 9), втрата ваги (CP + 9.4) та нетримання калу (CP + 36).
  • У осіб старше 70 років зміни ритму кишечника (CP + 22,3, CP - 0,34) та історія КПР у родича першого ступеня (CP + 23, КП - 0,29).
  • Класичний червоний прапор, такий як кровотеча з нижньої частини шлунково-кишкового тракту (LBB), має CP + 4,4 та 3,3 відповідно у осіб віком до 70 років.

Низька травна кровотеча

Виділення червоної крові з заднього проходу ізольовано (ректальна кровотеча) або зі стільцем (гематохезія). Його частота у ПК становить 4-6 випадків/1000 жителів/рік. Невеликі втрати частіше, ніж великі крововиливи, і можуть залишатися непоміченими або проявлятися як анемія. Деякі дослідження показують, що кровотеча частіше спостерігається при раку правої товстої кишки і що анемія пов'язана з більш запущеними стадіями та гіршим прогнозом.

  • У Сполученому Королівстві 3 у пацієнтів старше 45 років, які звертались до ПК з приводу першого епізоду ректальної кровотечі (10-річне спостереження), у 10% діагностували ХРН, тоді як дев’ять із десяти - через дивертикули, геморой, анальна тріщина, ангіодисплазія, запальні захворювання кишечника тощо.
  • Більш недавній систематичний огляд, щоб з’ясувати, чи пов’язує ректальна кровотеча з іншими симптомами ризик виникнення КРР у ПК (7%) 4, виявив, що асоціація з гематохезією або втратою ваги подвоїла ймовірність (13%), тоді як асоціація з анемією (CP + 3,67 [1,30-10,35, 95% ДІ]) втричі (21,6%). Асоціація з віком ≥60 років також збільшила ймовірність CRC (CP + 2,00-3,90, 95% ДІ). Незважаючи на це, жодні симптоми/ознаки, пов’язані з ректальною кровотечею, не збільшували ймовірність CRC до того, що вони не потребували додаткових тестів; тому, коли їх просять, потрібно бути обережним і повідомляти про "найбільш імовірні діагнози".

Відчуття повноти або невизначеного дискомфорту. Це може бути більшою інтенсивністю при дистальних ракових захворюваннях, коли є стеноз і коли пухлина інфільтрує нервові структури, особливо периректальну. В недавньому систематичному огляді значення CRC-симптомів/ознак у PCA 5 не було виявлено жодної клінічно значущої зв'язку між болями в животі та CRC, ані як окремий симптом (CP + 2.47, CP -0.75) або пов’язані з ректальною кровотечею (CP + 1,03 [0,63-1,69, 95% ДІ]).

Зміни в ритмі кишечника

Вони визначаються як будь-які зміни частоти, кількості та консистенції стільця 6. У дослідженні поперечного перерізу серед загальної популяції в Іспанії приблизно 10% дорослих повідомили про зміни в звичках кишечника, а 5-10% - про запор. Зміни в ритмі кишечника виявляються частішими при раку лівої кишки.

  • Наявність порушення ритму кишечника (поперемінна діарея-запор) як ізольований симптом/ознака, найтестовіша ймовірність знаходження CRC (CP + 1.2), а його відсутність, з іншого боку, зменшує ризик (CP - 0,5). Наявність більше рідкого стільця має КП + 1,9 та CP - 0,7, тоді як збільшення частоти табуретів має CP + 1,8 та CP - 0,5.
  • За наявності змін у звичках кишечника із супутніми болями в животі або без них, ймовірність ХРН зростає у чоловіків та з віком, особливо якщо зміни розпочалися в останні 3 місяці; також при ректальній кровотечі (CP +10), болі в животі при пальпації (CP + 10), патологічне ректальне дослідження (CP + 18) або позитивний аналіз калу на приховану кров (CP + 31); а також коли існує сімейна історія першого ступеня для КПР.

Це передбачає існування високорозвиненої пухлини, як правило, з віддаленими метастазами. Може бути астенія, анорексія, нудота, лихоманка та втрата ваги, що розуміється як мимовільна втрата, яка дорівнює або перевищує 4-5% ваги за 6-12 місяців. Це трапляється у 8% дорослих амбулаторних пацієнтів (15-20% через .65 років), і причини різноманітні (невідомо: 24%, доброякісні шлунково-кишкові захворювання: 11%, новоутворення: 16%). Втрату ваги слід перевіряти та реєструвати за прямими (зважування та примітка) та непрямими (слабкі речі). Подумайте про рак травної системи, якщо вона супроводжується нудотою/блювотою. За відсутності симптомів/ознак, які керують конкретною етіологією, подумайте про органічну причину 7 перед оцінкою, 9 за індексом Мартона [a] (CP +3,4 [2,0-6,0, 95% ДІ]; CP - 0,05 [0,01-0,20 95% ДІ]), за наявності будь-яких змін при первинному фізичному огляді (CP + 20,34 [2,9-142,78, 95% ДІ]) і коли різниця між втратами, про які повідомляє пацієнт, і втратами, які спостерігає лікар, становить менше 0,5 кг (CP + 5,4 та CP - 0,6).

Чи всі симптоми/ознаки мають однаковий ризик?

У дослідженні, проведеному на ПК у Сполученому Королівстві для аналізу ризику CRC відповідно до симптомів/ознак, 8 вони були класифіковані як "низький проти високого ризику CRC" на основі їх позитивного прогнозуючого значення (PPV) за статтю та віком групи. Запор, діарея, втрата ваги та біль у животі були класифіковані як низький ризик (фізичне обстеження PPV

Пухлина може бути виявлена ​​при пальпації живота в тих випадках, коли вона сильно розвинена і досягає більшого обсягу в сліпій кишці. Ректальне обстеження може збільшити або зменшити ймовірність CRC, якщо виявлено анальну патологію, яка пояснює симптоми. Дослідження Exeter 9 робить висновок, що, виходячи з ризику раку 0,25%, ненормальний ректальний огляд має ПК +18 і змістило б ймовірність CRC до 4%, тоді як при пальпації живота ПК +дорівнює 4,6 і розміщує ймовірність CRC на 1,1%. За даними NICE (2005), знаходження маси живота в правому нижньому квадранті збільшує ймовірність CRC з 11 до 21%, а у випадку ректальної маси - до 26%.

Додаткові тести

Більшість рекомендацій щодо клінічної практики в нашому середовищі рекомендують проводити аналіз крові, щоб виключити анемію, і якщо це спостерігається, вимагати проведення аналізу на приховану кров у калі (OHS). Це також вимагатиметься при підозрі на травну кровотечу (ректальна кровотеча, гематохезія, темний стілець, ознаки кровотечі при пальцевому ректальному дослідженні). Дослідження Лестера та співавт. 10 стверджує, що тест OSH опускає лише 14,6% діагнозів CRC з 8,6% хибнопозитивних результатів, і що, коли тест позитивний, ймовірність CRC множиться на сім (4,2% до тесту ® 30%, з CP + 9,9), тоді як негативний тест зменшує ймовірність (4,2% ®1%, з CP -0,16). Систематичний огляд у пацієнтів із шлунково-кишковими симптомами в ПК та лікарнях Великобританії 11 показав наявність ПК +з 40 для тесту SOH +і дійшов висновку, що, враховуючи неспецифічність та обмежену цінність шлунково-кишкових симптомів, запит на колоноскопію для підозри на CRC без тесту на OHS (+) виправданий лише у тих пацієнтів, які консультуються щодо ректальної кровотечі.

Колоноскопія є найбільш чутливим і специфічним методом для виявлення CRC та поліпів, і це тест на вибір для оцінки пацієнтів з ректальною кровотечею або тест HOS (+). Що стосується типу колоноскопії, два рандомізованих клінічних випробування (РКИ) порівнювали ендоскопічну колоноскопію, віртуальну колоноскопію (КТ-колоноскопію) та барієву клізму у пацієнтів із симптомами, і дійшли висновку, що віртуальна колоноскопія є більш чутливою, ніж барієва клізма, а також дозволяє провести ендоскопічну колоноскопія того ж дня на випадок сумнівів. З іншого боку, 30% пацієнтів, які перенесли віртуальну колоноскопію, потребували додаткових досліджень (як правило, ендоскопічна колоноскопія з біопсією) порівняно з 8% у випадку ендоскопічної колоноскопії, різниця була більшою у чоловіків 12 .

Вирішення справи

Пацієнт перебуває у віковій групі з найвищою діагностичною частотою спорадичної КРР. Через клініку, стать та час еволюції у нього підвищений ризик CRC. З іншого боку, існують інші можливі причини темного стільця, поширеність якого також зростає з віком. Здійснюється звичайний фізичний огляд, включаючи ректальний. Потрібні аналіз крові та тест на СГЗ. Показано збільшення фізичної активності та споживання води та клітковини в раціоні під час епізодів запорів. Погоджується запитувати бажану ендоскопічну колоноскопію у разі СГЗ (+), залізодефіцитна анемія, втрата ваги або ректальна кровотеча.

Практичне виконання

Анамнез. Пацієнтам, які консультуються щодо симптомів/ознак, що відносяться до КРР, слід проводити систематичний анамнез з урахуванням віку та особистої/сімейної історії, а також екзогенних факторів (дієта, ліки), пов’язаних із темним стільцем.

Фізичне дослідження. Зміни при фізичному огляді (втрата ваги, маса живота або ректальний канал) збільшують ризик розвитку КРР. Запит - переважно - візуалізаційні тести/консультація, якщо пальпується маса в животі/прямій кишці.

Тести/консультації. За відсутності ректальної кровотечі не рекомендується вимагати введення колоноскопії (без попереднього тесту на ОГС). Запросіть аналіз крові, щоб виключити анемію. Якщо спостерігається анемія або підозра на травну кровотечу, подайте запит на тест на СГЗ та, якщо позитивний, на колоноскопію. Запит - бажано - колоноскопія/консультація у разі ректальної кровотечі, особливо якщо вона супроводжується болями в животі, зміною звичок кишечника, втратою ваги або анемією.

Бібліографія

  1. Allgar V, Neal RD Ali N, Leese B, Heywood P, Proctor G, Evans J. Термінові реферали лікаря для підозри на рак легенів, колоректальної залози, простати та яєчників. Br J Gen Pract 2006; 56: 355-62.
  2. Subirats E, Torrent S. У мого пацієнта: неоплазія товстої кишки. У: Casado V, Cordón F, García G. Посібник фізичного огляду, заснований на особі, симптомі та доказах. 1-е видання Барселона: semFYC, 2012. pp. 491-494.
  3. Du Toit J, Hamilton W, Barraclough K. Ризик у первинній медичній допомозі колоректального раку внаслідок нової ректальної кровотечі: 10-річне проспективне дослідження. BMJ. 2006 р., 8 липня; 333 (7558): 69-70. Epub 2006 21 червня.
  4. Olde Bekkink M, McCowan C, Falk GA, Teljeur C, Can de Laar FA, Fahey T. Точність діагностики систематичний огляд ректальних кровотеч у поєднанні з іншими симптомами, ознаками та тестами щодо раку прямої кишки. Br J Рак. 2010 5 січня; 102 (1): 48-58.
  5. Astin M, Griffin T, Neal RD, Rose P, Hamilton W. Діагностичне значення симптомів раку прямої кишки в первинній медичній допомозі: систематичний огляд. Br J Gen Pract. 2011 травня; 61 (586): e231-43.
  6. Гіл Дж. Мій пацієнт консультується щодо: хронічного болю в животі та/або зміни ритму стільця. У: Casado V, Cordón F, García G. Посібник фізичного огляду, заснований на особі, симптомі та доказах. 1-е видання Барселона: semFYC, 2012. pp. 236-241.
  7. Рамос Р. Мій пацієнт консультується щодо: Втрати ваги. У: Casado V, Cordón F, García G. Посібник фізичного огляду, заснований на особі, симптомі та доказах. 1-е видання Барселона: semFYC, 2012. pp. 173-177.
  8. Hamilton W, Lancashire R, Sharp D, Peters TJ, Cheng K, Marshall T. Ризик колоректального раку із симптомами в різному віці та між статями: дослідження на випадок-контроль. BMC Med.2009, 17 квітня; 7:17.
  9. Гамільтон W, Round A, Sharp D, Peters TJ,. Клінічні особливості колоректального раку до встановлення діагнозу: контрольне дослідження на основі популяції. Br J Рак. 2005; 93: 399-405.
  10. Лестер RJ, Lightfoot A, Millar J, Colin-Jones DG, Hunt RH. Точність та значення гемокультного тесту у пацієнтів із симптомами. Br Med J (Clin Res Ed). 1983 р., 26 лютого; 286 (6366): 673-4.
  11. Adelstein BA, Macaskill P, Chan SF, Katelaris PH, Irwig L. Більшість симптомів раку кишечника не вказують на рак прямої кишки та поліпи: систематичний огляд. BMC Gastroenterol. 2011 30 травня; 11 65.
  12. Боніс Дж. Колон, скринінг раку молочної залози та шийки матки. AMF. 2014; 10 (6): 173-177. (За адресою: www.amf-semfyc.com)

[a] Прогнозований показник органічної причини для мимовільної втрати ваги (оцінює куріння, втома, нудота/блювота, апетит, кашель та сугестивний фізичний огляд) 7 .