кисню

В
В 		В

Мій SciELO

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

  • Іспанська (pdf)
  • Стаття в XML
  • Посилання на статті
  • Як цитувати цю статтю
  • SciELO Analytics
  • Автоматичний переклад
  • Надішліть статтю електронною поштою

Показники

  • Цитується SciELO
  • Доступ

Пов’язані посилання

  • Процитовано Google
  • Подібне в SciELO
  • Подібне в Google

Поділіться

Нейрохірургія

друкована версія В ISSN 1130-1473

Нейрохірургія В. т. 20 В № 5 В жовт. 2009 р

Ефективність гіпербаричного кисню при лікуванні симптоматичного радіонекрозу та набряку мозку після лінійної прискорювальної радіохірургії

Корисність гіпербаричного кисню при лікуванні радіонекрозу та симптоматичного набряку мозку після радіохірургічної операції LINAC

М.А. Перес-Еспехо; Р. Гарсія-Фернандес *; Б.М. Тобарра-Гонсалес **; Дж. Пальма-Копете **; А. Гонсалес-Лопес **; І. Де ла Фуенте-Муньос *; Дж. Салінас-Рамос *; М. Феліпе-Мурсія; Дж. Мартінес-Лаге; Дж. Фернандес-Перес * та Дж. Розмарин ***

Послуги нейрохірургії. Радіаційна онкологія *, радіофізика та радіаційний захист **. Університетська лікарня "Virgen Arrixaca". Мурсія. Гіпербарична камера Картахени ***.
Благодійна лікарня. Картахена. Мурсія. Іспанія.

Радіонекроз та набряк мозку - це ускладнення, пов'язані з радіохірургічним втручанням. Ми представляємо випадки у трьох пацієнтів, які отримували радіохірургічну операцію з використанням лінійного прискорювача, менінгіоми лівого лобного полюса, пеняско та тім'яно-потиличної парасагітальної зони, які через два-вісім місяців розвинули радіонекротичні ураження з великими перитуморальними набряки, стійкі до лікування стероїдами, які були усунені при призначенні 40 сеансів гіпербаричного кисню. Наразі в літературі опубліковано небагато випадків із такими чудовими результатами, саме тому ми вважаємо фактом враховувати можливі ускладнення цього типу, які можуть виникнути під час проведення радіохірургічної практики, перш ніж вдаватися до хірургічного втручання.

Ключові слова: Радіохірургія. Радіонекроз. Гіпербаричний кисень. Набряк мозку Лінійний дросель

Радіонекроз з набряком мозку є ускладненням радіохірургічного втручання. Представлені три пацієнтки, що містять лобовий полюс, петрозний і парасагітальний парієтоопіпітальний менінгіоми, які проходили лікування за допомогою радіохірургічної терапії LINAC. Через два-вісім місяців у цих пацієнтів розвинувся важкий симптоматичний радіонекроз з величезним набряком мозку, стійким до звичайної стероїдної терапії. Тільки після 40 сеансів гіпербаричного кисню була отримана хороша ремісія уражень. У літературі повідомляється про кілька випадків з таким хорошим результатом. Отже, цю терапію необхідно враховувати для лікування цього типу радіохірургічних ускладнень, перш ніж розглядати питання про операцію.

Ключові слова: Радіохірургія. Радіонекроз. Гіпербаричний кисень. Набряк мозку. ЛІНАК

Вступ

Радіонекроз є серйозним ускладненням, яке може розвинутися після лікування пухлин або внутрішньочерепних вад розвитку судин за допомогою зовнішньої променевої терапії або радіохірургії. Дотепер не існує загальновизнаних вказівок, яких слід дотримуватися, щоб уникнути цього несприятливого ефекту, хоча акцент робився на зменшенні обсягу нормальної опроміненої тканини як елементу "безпеки", при уточненні конформації та однорідності радіохірургічного лікування та в інших аспектах, які ми розглянемо пізніше. З терапевтичної точки зору введення стероїдів або інших антицитокінових антиоксидантів досі є чинним для зменшення набряку мозку, що оточує некротичну тканину, дієти з низьким вмістом іонів Fe, а також гепарину для його антикоагулянтної та протизапальної дії на ендотелій. Хірургічна операція, у медично некерованих випадках, є останньою інстанцією, яка використовується для усунення просторового ураження, яке некроз та його набряковий корелят представляють 13 .

В якості альтернативи застосовується терапевтичний ефект гіпербаричного кисню як у дорослих, так і у дітей 3, які були опромінені з різних причин і у яких розвинувся радіонекроз, який в деяких випадках є серйозним і навіть летальним.

Ми повідомляємо про три нові випадки симптоматичного радіонекрозу мозку після лікування радіохірургічним втручанням, які були задовільно вирішені за допомогою комбінації стероїдів, гіпербаричного кисню та низькомолекулярного гепарину. Ми вважаємо, враховуючи розвиток випадків, які ми представляємо, що зіркову роль у цій мультитерапії відіграє гіпербаричний кисень, оскільки лише після його застосування клінічна картина та іконографія почали суттєво покращуватися.

Справа No1

61-річна жінка, яку вже прооперували в 1996 році з приводу правої тім’яної менінгіоми. Згодом він почав страждати генералізованими нападами, які задовільно контролювались фенітоїном. У ході клінічного обстеження ми виявили пацієнта з ожирінням, Карнофський - 100 років та ліва гомонімічна геміанопія з попереднього післяопераційного періоду. Під час рутинного контрольного МРТ, проведеного 6 березня, була виявлена ​​менінгіома лівого лобового полюса, сферична, розміром приблизно 18 х 20 мм у максимальному діаметрі та об'ємом 6,57 куб. (Рис. 1).

Були запропоновані різні терапевтичні варіанти, які приймали рішення про радіохірургію. Це було здійснено 05-18-06 (рис. 2)

У жовтні було проведено нову МРТ, зображення якої було ідентичним зображенню серпня та вересня, незважаючи на тривале лікування стероїдами (рис. 4).

За таких обставин було розпочато лікування 100% киснем при 2,5 абсолютних атмосферах, сеансами по 60 хвилин на день. Еноксапарин натрій додавали до лікування в дозі 40 мг на день шляхом підшкірної ін’єкції. Приблизно через 20 сеансів у пацієнтки спостерігалося поступове поліпшення клінічної картини, що дало змогу зменшувати дозу стероїдів до повного придушення через десять днів. Після завершення 40 сеансів пацієнт протікає безсимптомно. Новий контрольний МРТ у січні 07 (рис. 5) виявив майже повне зникнення набряку мозку із повним відновленням середньої лінії та шлуночкової системи. Випромінювана область все ще має строкатий вигляд, який продовжує захоплювати Gd нерегулярно, особливо на його периферії, але максимальні діаметри якого зменшені до 22x 20x18 мм, оригінальну оброблену менінгіому важко відрізнити.

Справа No2

76-річна жінка пролікувалась у червні 06 від менінгіоми правого пеняско в мозочково-кутовому мозку, об’єм якої 4,24 куб. См, з такими параметрами: ізоцентри: 1; арки: 6; коліматор: 25 мм; призначена доза до ізоцентру: 14Gy; покривна доза (85% ізодози): 12Гр. 10% стовбура мозку отримували 2,4 Гр. Інші органи ризику не отримували жодної кількісно вимірюваної радіації. (Див. Випадок 2)

Справа No 3

64-річна жінка з об'ємом 6,26 куб. См. Тім'яно-потиличної парасагітальної менінгіоми отримувала лікування в лютому 07 за рецептом 17,5Gy в одному ізоцентрі. Було використано 6 дуг, коліматор 25 мм, а доза покриття становила 14 Гр при 80% ізодозі. Органи ризику не отримали жодної кількісно вимірюваної радіації. (Див. Випадок 3)

Ці два останні випадки мали клінічну еволюцію, подібну до тієї, що була у випадку №1: через кілька місяців клінічної стабільності після радіохірургічного втручання вони показали погіршення, яке відображало синдром ендокраніальної гіпертензії, з переважанням атаксії в менінгіомі пеніс та відчуття запаморочення та головного болю в тім'яно-потиличній частині. Введені стероїди не призвели до істотного поліпшення. Після застосування гіпербаричного О2 за тією ж схемою, описаною в першому випадку, симптоматичні залицяння покращились у обох пацієнтів і зникли ще до завершення призначеного лікування за 40 сеансів. В даний час обидва пацієнти, як і перший описаний, безсимптомні.

Ендотелій судин є основним субстратом, де втручаються різні механізми, такі як зміна фактора фон Віллебранда, простацикліну та активатора плазміногену, сприяючи агрегації тромбоцитів та, як наслідок, тромботичним явищам. Передбачувана "синхронізація" ендотеліальних клітин трансформує ці аномальні клітини, а також значно збільшить їх популяцію. Це призведе до аномального вивільнення цитокінів і поліамінів, що призведе до зміни мікроциркуляції та руйнування гематоенцефалічного бар'єру. Генетична експресія, залежно від типу опроміненої тканини (судинна вада розвитку, злоякісна чи доброякісна пухлина тощо), також може відігравати важливу роль у розвитку цих явищ 17. На додаток до терапевтичних ресурсів, зазначених вище, продовжують тестуватися різні інгібітори фактора активації тромбоцитів, такі як BN52021 або дифторметилорнітин, загальним терапевтичним шляхом яких буде блокування або елімінація поліамінів і цитокінів, а також посилення глутатіону. радіопротекторного ефекту, прагнучи зберегти або відновити цілісність гематоенцефалічного бар'єру 8,16 .

Серед методів лікування, запропонованих для крайніх випадків, хірургія продовжує відігравати важливу роль, хоча введення гіпербаричного кисню в поєднанні зі стероїдами та низькомолекулярним гепарином є терапією, яка поступово завойовує прихильників 11. У деяких випадках пропонується асоціювати фотодинамічну терапію 1 і не тільки при внутрішньочерепних ураженнях, але також при різноманітних патологіях голови та шиї 14, щелепи 2 і не тільки у дорослих, але також для успішного лікування радіаційно-індукованих наслідків у лікування різних видів раку в дитячому віці 3 .

Комбіновану терапію з гіпербаричним киснем у важких випадках симптоматичного післяопераційного набряку або радіонекрозу слід розглядати як ефективне лікування перед тим, як показати в крайньому випадку хірургічне втручання, яке в багатьох випадках може залишити незворотні наслідки.

Бібліографія

1. Al-Waili, N.S., Butler, G.J., Beale, J., et al.: Гіпербаричний кисень та злоякісні пухлини: потенційна роль у променевій терапії, хіміотерапії, хірургії пухлин та фототерапії. Med Sci Monit 2005; 11: 279-289. [Посилання]

2. Annane, D., Depondt, J., Aubert, P., et al.: Гіпербарична киснева терапія радіонекрозу щелепи: рандомізоване, плацебо-контрольоване, подвійне сліпе дослідження, проведене дослідницькою групою ORN96. J Clin Oncol 2004; 22: 4893-4900. [Посилання]

3. Ashamalla, H.L., Thom, S.R., Goldwein, J.W .: Гіпербарична киснева терапія для лікування променевих наслідків у дітей. Досвід університету Пенсільванії. Рак 1996; 77: 2407-2412. [Посилання]

4. Chang, J.H., Chang, J.W., Choi, J.Y., et al.: Ускладнення після радіохірургії гамма-ножами при доброякісних менінгіомах. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74: 226-230. [Посилання]

5. Chen, H.I., Burnett, M.G., Huse, J.T., et al.: Повторний пізній церебральний некроз з агресивними характеристиками після радіохірургічного лікування артеріовенозної вади розвитку. J Neurosurg 2006; 105: 455-460. [Посилання]

6. Ель Шехабі, А.: Механізми набряку після операції на гамма-ножах при менінгіомах. J Neurosurg 2005; (Додаток) 102: 1-3. [Посилання]

7. Ель Шехабі, А.: Тимчасовий симптоматичний набряк менінгіом після операції на гамма-ножах: повідомлення про два випадки. J Neurosurg 2005; (Додаток) 102: 293-296. [Посилання]

8. Fike, J.R., Gobbel, G.T., Chou, D., et al.: Клітинна проліферація та інфільтрація після внутрішньоклітинного опромінення нормального мозку собаки змінюється інгібітором синтезу поліаміну. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 32: 1035-1045. [Посилання]

9. Ganz, J.C., Schrottner, O., Pendl, G.: Радіаційно-індукований набряк після лікування гамма-ножами при менінгіомах. Stereot Funct Neurosurg 1996; (Додаток) 1, 66: 129-133. [Посилання]

10. Kalapurakal, J.A., Silverman, C.L., Akhtar, N., et al.: Внутрішньочерепні менінгіоми: фактори, що впливають на розвиток набряку мозку після стереотаксичної радіохірургії та променевої терапії. Radiolgy 1997; 204: 461-465. [Посилання]

11. Лебер К.А., Едер Х.Г., Ковач Х. та ін.: Лікування церебрального радіонекрозу методом гіпербаричної кисневої терапії. Stereot Funct Neurosurg 1998; (Додаток) 1, 70: 229-236. [Посилання]

12. Malone, S., Raaphorst, G.P., Gray, R., et al.: Посилена радіочутливість шкірних фібробластів у двох пацієнтів, у яких розвинувся некроз головного мозку після радіохірургічного втручання на АВМ: новий фактор ризику з потенційним прогнозним аналізом. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47: 185-189. [Посилання]

13. Massengale, J.L., Levy, R.P., Marcellus, M., et al.: Результати операції з резекції симптоматичної променевої травми після стереотаксичної радіохірургії при артеріовенозних вадах розвитку. Нейрохірургія 2006; 59: 553-560. [Посилання]

14. Нарозний В., Січко З., Кот Дж. Та ін.: Гіпербарична киснева терапія при лікуванні ускладнень опромінення в області голови та шиї. Undersea Hyperb Med 2005; 32: 103-110. [Посилання]

15. Novotný, J., Kollová, A., Liscák, R.: Прогнозування внутрішньочерепного набряку змінює радіохірургію менінгіом. J Neurosurg 2006; (Додаток) 105: 120-126. [Посилання]

16. Schmitz, M.P., Combs, D.J., Dempsey, R.J.: Дифторметилорнітин зменшує постішемічний набряк мозку та розпад крові та мозку. Нейрохірургія 1993; 33: 882-888. [Посилання]

17. Tandom, N., Vollmer, D.G., New, P.Z., et al.: Фульмінантний радіаційно-індукований некроз після стереотаксичної променевої терапії задньої ямки. Звіт про випадок та огляд літератури. J Neurosurg 2001; 95: 507-512. [Посилання]

18. Valéry, C.A., Cornu, P., Noel, G., et al.: Прогностичні фактори променевого некрозу після радіохірургічного втручання в церебральні метастази. Stereot Funct Neurosurg 2003; 81: 115-119. [Посилання]

Надійшла: 09-15-08.
Прийнято 6-02-09

В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons