підслизова

В
В 		В

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

  • Іспанська (pdf)
  • Стаття в XML
  • Посилання на статті
  • Як цитувати цю статтю
  • SciELO Analytics
  • Автоматичний переклад
  • Надішліть статтю електронною поштою

Показники

  • Цитується SciELO

Пов’язані посилання

  • Подібне в SciELO

Поділіться

Журнал гастроентерології Перу

друкована версія В ISSN 1022-5129

Преподобний гастроентерол. ПерГєВ т.38В No.1В ЛімаВ Січ./Мар.В 2018

СПРАВА СПРАВИ

Ендоскопічна підслизова дисекція раннього транспілорного раку шлунка. Звіт про випадок та огляд літератури

Ендоскопічна підслизова дисекція транспілорного раннього раку шлунка. Звіт про випадок та огляд літератури

Хуан Антоніо Чірінос Вега 1а, Сезар Гарсія Дельгадо 2а, Альфонсо Дельгадо Вергара 2б

1 англо-американська клініка. Ліма Перу.

2 Лікарня Альберто Сабогаля. Кальяо, Перу.

а лікар-гастроентеролог, b лікар-резидент з гастроентерології

Ключові слова: Підслизова ендоскопічна дисекція; Рак шлунка; Езофагогастральний перехід (джерело: DeCS BIREME).

Ключові слова: Ендоскопічна резекція слизової; Рак, шлунковий; Езофагогастральний перехід (джерело: MeSH NLM).

ВСТУП

Ендоскопічна підслизова дисекція (ESD) - це вдосконалена ендоскопічна техніка, яка забезпечує лікувальну резекцію поверхневих новоутворень шлунково-кишкового тракту, забезпечуючи блокове висічення пухлин на ранніх стадіях без неоплазмових полів, уникаючи інвазивної хірургічної операції та досягаючи збереження органів пухлини. походження (1-3) .

Неопластичні ураження шлунково-кишкового тракту з ризиком підслизової інвазії вимагають повного аналізу резекційного зразка для правильної стадії. Раніше ці пошкодження можна було резекувати лише блочно за допомогою ендоскопічної резекції слизової оболонки (ЕМР) або методів мукосектомії, при яких використовували петлі (петлі) та/або підв’язки, що обмежують розмір резекції до осередків менше 2 см. ESD відкрив можливість блокової резекції уражень навіть більше 5 см і в складних положеннях, таких як стравохідно-шлунковий спай або пілорус.

На основі досліджень зразків шлунково-кишкового тракту для раннього раку шлунка, де лімфосудинна інфільтрація була нульовою, були створені показання до ЕМР, які включають (4): 1) папілярна або канальцева (диференційована) аденокарцинома, 2) діаметр менше 2 см, 3) без виразки всередині пухлини та 4) без судинно-лімфатичного ураження. Пізніше, у дослідженні Gotoda, в якому було розглянуто 5265 резекцій шлунка, всі з дисекцією лімфатичних вузлів, критерії лікування при DSE були розширені до пацієнтів з 1) добре диференційованою аденокарциномою без виразок будь-якого розміру, 2) добре диференційованою аденокарциномою з незначними виразка 3 см, 3) Погано диференційована аденокарцинома та/або ранній рак шлунка з кільцевими клітинами-печатками діаметром менше 2 см, і 4) Добре диференційована аденокарцинома з інвазією на поверхневу підслизову оболонку без ураження лімфосудин (5). Отже, пацієнти з цими висновками можуть лікуватися лише за допомогою ОСР та мають тривале виживання та результати, подібні до тих пацієнтів, які отримують лікування за традиційними критеріями (6) .

DSE стає все більш популярною технікою не тільки в Азії, але і в Європі, а останнім часом і в США. Однак пухлини, розташовані в шлунковому відділі стравоходу або пілоричному з’єднанні, технічно складніші для резекції за допомогою ДСЕ, з низьким рівнем успішної резекції в блоці, тривалим часом процедури та високим рівнем несприятливих явищ порівняно з пухлинами. вигідні місця (7-9) .

Коли новоутворення сидить у пілорусі, анатомічні характеристики цього регіону можуть впливати на адекватну оцінку країв та ефективність процедури. Дистальні ділянки вогнищ ураження, розташовані в пілоричному каналі, важко визначити за допомогою прямого антеградного зору, а їх розріз та розсічення можуть бути важкими через гострий кут; крім того, перистальтичні скорочення препілоричних м’язів можуть ускладнити розсічення. Нарешті, можуть знадобитися маневри ретрофлексії цибулини, що вимагає від ендоскопіста більшої майстерності (10). У деяких дослідженнях ретрофлексия в дванадцятипалій кишці проводилася із застосуванням маневра, подібного до ретрофлексії прямої кишки. Огляд закінчився ручним поворотом приладу для огляду навколо юстапілоричної та дуоденальної областей цибулини (11,12) .

Клінічний випадок

Ми представляємо випадок із 70-річним пацієнтом чоловічої статі з провінції Кальяо з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки приблизно 40 років тому та вітіліго. Він проходив безсимптомно і відвідував консультацію з питань гастроентерології в Національній лікарні імені Альберто Сабогаля в Сологурені для проведення планового УЗД черевної порожнини із виявленням, сумісним із "запальним процесом шлунка". З цієї причини виконується ендоскопія верхніх відділів травлення, яка показує підвищене ураження приблизно. 18-міліметровий дволопатевий, з не дуже правильними краями, пухкий при біопсії, який знаходиться в препілоричній області між більшою кривизною і задньою стінкою і простягається до пілоричного каналу, займаючи 20% від нього, не маючи очевидного шкоди для цибулини дванадцятипалої кишки, хоча дуоденальна ретрофлексія було неможливо. Гістопатологія повідомляє про залозисту тканину шлункового типу з ділянками, сумісними з добре диференційованою аденокарциномою. З усіх цих причин було вирішено провести блокову резекцію вогнища за допомогою ендоскопічної техніки підслизової дисекції, для чого він потрапив до лікарні для проведення дохірургічних досліджень (табл. 1).

До дня розтину проводили ендоскопію високої чіткості з обладнанням серії FUJINON 590, процесором 4 400, щоб виключити інші синхронні ураження, що було негативним, та визначити стратегію ендоскопічної підслизової дисекції. При другій ендоскопії ураження та його краю переоцінюються. Підтверджено, що мова йде про багатолопатеве підняте плоске ураження розміром 18 мм x 10 мм, розташоване головним чином у 2 нижніх квадрантах пілоричного каналу з мінімальним залученням суперо-заднього квадранта, воно в основному зустрічається в шлунковому аспекті пілоричного каналу але покриває його повністю і поширюється в дванадцятипалу кишку (малюнок 1А). Тонке ретрофлексия виконується в лампочці за допомогою техніки випередження та додаткового крутного моменту для руху вгору великого колеса регулятора (Вгору). Цей маневр демонструє 40% закріплення пілоричного каналу з інтрадуоденальним хребтовим компонентом приблизно 3 мм (рис. 1В). Ураження є плоско піднятим типом 0-IIa Парижа, рухливим, не прикріпленим до глибоких площин, без рихлості та центральної западини. Ендоскопію з терапевтичною метою проводили в операційній, під загальним наркозом та у супроводі всієї процедури хірургом пацієнта.

Під прямим зором розсічення решти підслизової оболонки було завершено, отримавши енблокову резекцію. Було проведено гемостаз резекційного ложа, а есхар оглянуто з антеградним зором та з ретрофлексією в цибулині, перевіряючи повну резекцію ураження, яке охоплювало приблизно 70% окружності пілоричного каналу (рис. 3А). Зразок ретельно витягували за допомогою сітки Рота. Перш ніж помістити зразок у формальдегід, ураження продовжили за допомогою надтонких голок (рис. 3В). DSE вимагав загалом 3 години для завершення.

Пацієнт переходить на одужання, де він розвивається сприятливо, з цієї причини його переведення до відділення гастроентерології вирішено продовжувати моніторинг. Ендоскопічний контроль проводять наступного дня, показуючи ешар з фіолетовими плямами, але без активної кровотечі або очевидних видимих ​​судин, тому додатковий гемостаз не проводиться (рисунок 4).

Він залишається голодувати протягом 3 днів, після чого починається рідка дієта, яка згодом, з хорошою переносимістю, переходить на м’яку дієту на п’ятий день, виписується для контролю амбулаторією з лабораторними показниками в межах норми (гемоглобін 15,10 г/дл, гематокрит - 44,8%). Пацієнт звертається до офісного контролю через 15 днів після процедури, перебуваючи в хорошому загальному стані та безсимптомно. Результати гістопатології повідомляються як внутрішньослизова помірно диференційована канальцева аденокарцинома в аденоматозних поліпах з гіперпластичними змінами, неповною та повною метаплазією кишечника (90%), хірургічними полями без уражень, проникненням судин (-), периневральною інфільтрацією (-) (Рисунки 5 та 6)

Ендоскопічна підслизова дисекція (ESD) - це нова техніка з чудовими результатами (98,9% швидкості резекції в блоці та 88,1% лікувальної резекції) як лікувальне лікування раннього раку шлунка в Японії та Азії. В даний час це дифузія зростає у всьому світі, але з обмеженнями через низьку частоту ранніх уражень шлунка, виявлених у західному світі.

Це, наприклад, обмежує можливості успіху через відсутність ендоскопічних центрів, що спеціалізуються на лікуванні раннього раку шлунка, та дефіциту національних довідкових центрів з його резекції. Загалом відомо, що ураження шлунка легше резектуються за допомогою ОСР, якщо вони розташовані в нижньому відділі антрального відділу, а потім ураження в дистальному відділі тіла та в підкардіальній області. Нарешті, складними ураженнями шлунка є ті, що знаходяться в інцизурі, де виконується змішаний, антеградний та ретрофлексований підходи, особливо пілоричні ураження, які мають 67% частоту резекції en bloc і 54% лікувальну частоту резекції в деяких серіях (10) .

DSE на Заході стикається з деякими обмеженнями у своїй застосовності, що пов’язано, серед іншого, з відсутністю досвіду резекції дуже складних уражень. Для успішної резекції пілоричних уражень в них впроваджено низку ресурсів, наприклад, розтин з ретрофлексією в дванадцятипалій кишці; У цій галузі виділяється робота Чул-Хюна Ліма та ін. в якій у групі з 24 пацієнтів з препілоричними ураженнями 14 з них пройшли техніку ретрофлексиї, встановивши, що показники повної та загальної резекції становлять 100% проти 80 та 60% відповідно у звичайній групі.

Крім того, частота ускладнень була досить однаковою в обох групах (13) .

Щодо можливості стенозу внаслідок підслизової дисекції шлунка в одній з найбільших серій, Цунада та ін. повідомили, що з 532 пацієнтів із ураженнями шлунка лише 5 (0,9%) страждали стенозом, всі були ураженнями антрального відділу (14). З іншого боку, Іізука та ін. У серії із 308 пацієнтів із ураженнями між аденокарциномами та аденомами лише 6 (1,9%) мали стенози, але 5 з них були антральними або препілоричними ураженнями. Однак вони також продемонстрували, що ті ураження, у яких резекція перевищує 75% окружності, були ті, у яких найвищий ризик страждати стенозом. Були вирішені всі випадки стенозу з балонною дилатацією (15) .

Нарешті, Нішіяма, Норі та ін. вдалося запобігти стенозу резектованих уражень, що включають більше 75% в антральний відділ, шляхом ін’єкції розчину триамцинолону, гліцерину та гіалуронової кислоти під час процедури у 2 пацієнтів, ще більше досліджень з цього приводу (16) .

Конфлікт інтересів: Автори не заявляють конфлікту інтересів.

Цитувати як: Chirinos Vega JA, García Delgado C, Delgado Vergara A. Ендоскопічна субмукозна дисекція раннього транспілоричного раку шлунка. Звіт про випадок та огляд літератури. Rev Gastroenterol Перу. 2018; 38 (1): 72-7

БІБЛІОГРАФІЧНА ЛІТЕРАТУРА

1. Gotoda T, Ho KY, Soetikno R, Kaltenbach T, Draganov P. Шлунковий ESD: поточний стан та майбутні напрямки роботи пристроїв та навчання. Gastrointest Endosc Clin N Am.2014; 24 (2): 213-33. [Посилання]

2. Драганов П.В., Готода Т, Чавалітдхамронг Д, Уоллес М.Б. Методи ендоскопічної підслизової дисекції: застосування для західного ендоскопіста? Шлунково-кишковий ендоск. 2013; 78 (5): 677-88. [Посилання]

3. Ono S, Fujishiro M, Koike K. Ендоскопічна підслизова дисекція поверхневих новоутворень стравоходу. Світ J Gastrointest Endosc. 2012; 4 (5): 162-6. [Посилання]

4. Японська асоціація раку шлунка. Японські вказівки щодо лікування раку шлунка 2010 (версія 3). Рак шлунка. 2011; 14 (2): 113-2. [Посилання]

5. Hirasawa T, Gotoda T, Miyata S, Kato Y, Shimoda T, Taniguchi H, et al. Частота метастазування в лімфатичні вузли та доцільність ендоскопічної резекції при ранньому раку шлунка недиференційованого типу. Рак шлунка. 2009; 12 (3): 148-52. [Посилання]

6. Gotoda T, Iwasaki M, Kusano C, Seewald S, Oda I. Ендоскопічна резекція раннього раку шлунка, що лікується за настановами та розширеними критеріями Національного центру раку. Br J Surg. 2010; 97 (6): 868-71. [Посилання]

7. Ahn JY, Choi KD, Choi JY, Kim MY, Lee JH, Choi KS, et al. Час процедури ендоскопічної підслизової дисекції відповідно до розміру та локалізації ранніх ракових захворювань шлунка: аналіз 916 дисекцій, проведених 4 експертами. Шлунково-кишковий ендоск. 2011; 73 (5): 911-6. [Посилання]

8. Imagawa A, Okada H, Kawahara Y, Takenaka R, Kato J, Kawamoto H, et al. Ендоскопічна підслизова дисекція для раннього раку шлунка: результати та ступінь технічної складності, а також успіх. Ендоскопія. 2006; 38 (10): 987-90. [Посилання]

9. Кім KO, Кім SJ, Кім TH, Парк JJ. Чи знаєте ви, що потрібно для складних випадків ендоскопічної підслизової дисекції? Світ J Gastroenterol. 2011; 17 (31): 3580-4. [Посилання]

10. Bae JH, Kim GH, Lee BE, Kim TK, Park DY, Baek DH, et al. Фактори, пов'язані з результатами ендоскопічної підслизової дисекції при пілоричних новоутвореннях. Шлунково-кишковий ендоск. 2015; 81 (2): 303-11. [Посилання]

11. Брандт Л.Я., Готіан А. Ретрофлексия в дванадцятипалій кишці для оцінки ураження цибулини дванадцятипалої кишки. Шлунково-кишковий ендоск. 2002; 55 (3): 438-40. [Посилання]

12. Onozato Y, Ishihara H, Iizuka H, ​​Sohara N, Kakizaki S, Okamura S, et al. Велика плоска аденома, розташована на пілорусному кільці, успішно лікується ендоскопічною підслизовою дисекцією. Dig Dis Sci.2007; 52 (7): 1738-40. [Посилання]

13. Lim CH, Park JM, Park CH, Cho YK, Lee IS, Kim SW, et al. Ендоскопічна підслизова дисекція новоутворень шлунка із залученням пілоричного каналу шляхом ретрофлексії в дванадцятипалій кишці. Dig Dis Sci.2012; 57 (1): 148-54. [Посилання]

14. Tsunada S, Ogata S, Mannen K, Arima S, Sakata Y, Shiraishi R, et al. Серія випадків ендоскопічної балонної дилатації для лікування стриктури, спричиненої кільцевою резекцією антрального відділу шлунка ендоскопічною підслизовою дисекцією. Шлунково-кишковий ендоск. 2008; 67 (6): 979-83. [Посилання]

15. Iizuka H, ​​Kakizaki S, Sohara N, Onozato Y, Ishihara H, Okamura S, et al. Стриктура після ендоскопічної підслизової дисекції при ранніх ракових захворюваннях шлунка та аденомах. Копати Endosc. 2010; 22 (4): 282-8. [Посилання]

16. Nishiyama N, Mori H, Kobara H, Rafiq K, Fujihara S, Matsunaga T, et al. Новий метод профілактики стриктур антрального відділу шлунка після ендоскопічної підслизової дисекції: використання триамцинолону. Світ J Gastroenterol. 2014; 20 (33): 11910-5. [Посилання]

Листування:

Альфонсо Дельгадо Вергара пр. Ареналес 1686 Dpto 305, Lince. Ліма Перу.

Отримано: 2-13-2017

Затверджено: 11-10-2017

В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons