Лікувальна клініка лікаря Марти Ковача Гаркані
Поширеність ожиріння Євро-програма обстеження серця 2007 р. 100% 90% 80% Індекс маси тіла 30 кг/м² 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Чеська Республіка Фінляндія Франція Угорщина Італія Нідерланди Словенія ВСЕ Опитування 1 31,4% 29,6% 33,4% 23,0% 23,3% 22,4% 18,9% 19,2% 25,0% Опитування 2 40,1% 33,6% 37,5% 30,6% 36,8% 23,6% 28,2% 28,0% 32,6% Опитування 3 37,9% 26,4% 36,8% 43,1% 49,3% 29,4% 26,5% 39,1% 38,0% Ожиріння є зростаючою проблемою у світі.
Кількість людей, що страждають ожирінням, різко зростає. Ризик зростає
У NIDM половина переходу від глюкозоцентричного до вагоцентричного лікування була ACCORD: дослідження було призупинено через збільшення смертності у тих, хто отримував інтенсивне лікування інсуліном. Збільшення ваги у цій групі було найвищим після баріатричної хірургії зі значним витонченням, смертність від діабету 2 типу зменшена на 80%. Терапія інкретином зменшує серцево-судинний ризик
Трансформація мислення Ми рухаємось до трансформації медичного мислення, в якому управління вагою може бути головним стратегічним елементом. Ми пропонуємо втрату ваги, але бажаного ефекту недостатньо. Визначення недостатньо важке? Потенційно у відповідь на збільшення витончення можуть втручатися фізіологічні механізми?
Контррегуляція Якщо сигнал лептину перерваний, почуття ситості не розвивається, споживання їжі ще більше зростає (надлишок калорій робить гіпоталамус стійким до лептину) Наші зусилля щодо схуднення перетинаються скоординованими механізмами опору, рівень лептину не знижується критично. втрата ваги
То що ми можемо зробити і як? Якою має бути наша стратегія та графік управління? Які рекомендації? Де місце для фізіотерапії?
Елементи лікування ожиріння Фізіотерапія Поведінкова терапія Фізіотерапія Дієтичне лікування Фізіотерапія Фізична активність Фізіотерапія Елементи лікування ожиріння Ліки Комбінована терапія Втрата ваги Хірургічні процедури
Фізіотерапія є невід'ємною частиною терапевтичного арсеналу Профілактика втрати м'язів, зміцнення м'язів Покращення серцево-легеневої функції, модифікація ризику Вплив фізіотерапії Налаштування поведінки Збільшення споживання калорій Зниження калорій Збільшення кровообігу, мобілізація жиру
Цілі лікування/лікування Мінімальна мета: запобігти подальшому набору ваги. Первинна профілактика Короткотермінова мета досягнення витончення за 3-6 місяців: ІМТ 25-35 кг/м2: 5-10%, 5-10 кг, 0,5-1 кг/тиждень ІМТ> 35 кг/м2: 15-20%,> 10 кг через 3-6 місяців і в довгостроковій перспективі для збереження досягнутих результатів, відповідно досягти подальшого стоншення Оптимізувати здоров’я та зменшити ризик захворювання
Модель доказів для лікування надмірної ваги та ожиріння Індивідуальна ожиріння Несерцево-судинна смертність та захворюваність Серцево-судинна смертність та захворюваність Серцево-судинні захворювання Високий показник дисліпідемії Глюкоза Непереносимість Жир в животі Обстеження маси тіла (Ккал) Лікування (споживання Ккал)
Конкретні переваги схуднення на 10% у порівнянні з вихідним рівнем (44 РКД): При гіпертонії артеріальний тиск знижується на 10% (6/4,6 мм рт. Ст.). При вперше діагностованому діабеті та ІФГ рівень цукру в крові натще зменшується на 50%. IGT> 30% зниження рівня глюкози натще або 2-годинний рівень інсуліну> 30% збільшення чутливості до інсуліну 40% -60% зниження ймовірності розвитку діабету Позитивний ліпідний профіль: 10% зниження рівня холестерину, 15% зниження рівня холестерину LDL- холестерин збільшується на 8% ЛПВЩ-холестерин Зменшення смертності:> 20% загальної смертності> 30% смертності від діабету> 40% смертності від ожиріння
1 Діагностичний алгоритм пацієнта 2 25 Тест ІМТ Лікування 3 Ні зміни ІМТ Так Профілактичні кроки Лікування 4 Талія (ризик серцево-судинної ситуації) ffi:> 102 жінки:> 88 5 ІМТ> 25 талія висока Ні Ні 6 Фактори ризику 7 ІМТ 30 v. 88 см (N)> 102 см (F)] та 2 фактори ризику>
Етапи лікування надмірної ваги та ожиріння I. ІМТ та лінія талії Звернення до фахівця: потреба у з’ясуванні проблеми комплексного лікування неефективна> 50 ІМТ, препарат th. спеціальне втручання, дуже низька кал. дієта, необхідна для тривалого хірургічного втручання, виправдана Оцінка стану здоров’я: розлади харчової поведінки фактори ризику та ускладнення спосіб життя (фізична активність та дієта) психосоціальні проблеми екологічні, соціальні та сімейні фактори (сімейне ожиріння) готовність та мотивація змінити проблеми, щоб зберегти здорову втрату ваги та симптоми лікування та основні причини Визначте ціль та стратегію лікування
Етапи лікування надмірної ваги та ожиріння II. Звернення до фахівця Інтенсивність лікування залежить від рівня ризику та ступеня оздоровлення. Ступінь втрати ваги слід визначати за погодженням з пацієнтом. Лікування: дієта, фізичні вправи, зміна поведінки, ліки, хірургічні процедури Повторна оцінка Пошук причини Ні Бажана втрата ваги Так Ні Продовження лікування втрати ваги (дієта, фізичні вправи, поведінка) Подальші спостереження, періодичний контроль ваги
Лікування ожиріння за ступенем тяжкості ІМТ Талія, жіноча/чоловіча супутня хвороба Надмірна вага 25 29,9 кг/м2 Ожиріння I. 30 34,9 кг/м2 80/94 см> 88/102 см Дієта, дієта при фізичному навантаженні, дієта при фізичному навантаженні, дієта, дієта, фізична активність фізична активність фізична активність (СД, метаболічний синтез, артроз та ін.) Дієта, фізична активність, розгляд наркотиків Дієта, фізична активність, розгляд наркотиків Obesitas II. 35,0-39,9 кг/м2 Дієта, фізична активність, розгляд наркотиків Дієта, фізична активність, розгляд наркотиків Дієта, фізична активність, розгляд наркотиків Дієта, фізична активність, розгляд наркотиків, хірургічне лікування (?) Obesitas III. > 40 кг/м2 Дієта, фізична активність, розгляд наркотиків, хірургічне втручання? Дієта, фізична активність, розгляд наркотиків, операція? Дієта, розгляд наркотиків для фізичної активності, хірургічне втручання? Дієта, фізична активність, розгляд наркотиків, хірургічне втручання?
Курс лікування в нашому інституті Планування Втручання Контроль Оцінка кожні два тижні в кінці четвертого тижня Індивідуальна вага ваги Стратегія лікування Фактори ризику Фактори ризику Інтенсивність тренування Частота лікування Лікування супутньої патології Фізичне тренування: 1800-2500 ккал/тиждень Дієта: 600 ккал на день Поведінкова терапія Комбінована ціль Пошук причин невдачі Результати: ІМТ, окружність живота Тест на 6-хвилинну ходьбу Медичні, психологічні зміни Надання довгострокового плану (на 2 роки)
Підліток із ожирінням вагою 146 кг, молодий із центральним ожирінням
Що робити з підлітком? Мінімум 0,9 кг/тиждень і 22 кг/6 місяців втрата ваги, маса тіла 15% Зниження споживання калорій: дієта 600 ккал/день 18 000 ккал/місяць Зниження споживання калорій 108 000 ккал/6 місяців Збільшення споживання калорій: фізична підготовка середньої інтенсивності (5 MET) 2500 ккал/тиждень 10000 ккал/місяць 60000 ккал/6 місяців 108000 + 60000 = 168000 ккал/6 місяців, це 28000 ккал/місяць 12,7 ккал/хв горіння, 6x32 хвилин/тиждень 5 рух інтенсивності МЕТ Примітка: 1 кг жиру горіння 7700 ккал ккал/хв горіння = (досягнута інтенсивність 3,5 цкг)/200. 1 ккал = 4,2 кдж.
Серйозні супутні захворювання: ХОЗЛ, астма Цереброваскулярні захворювання: інсульт Низька навантажувальна здатність (менше 5 MET) Фізична активність Рухові функції опорно-рухового апарату: артроз, рухливість, стабільність Фізичне тренування може бути розпочато в стабільному стані Високий ризик виконання вправ програми легенів та метаболізму: апное сну, серцево-судинні захворювання з високим ризиком: ІХС, гіпертонія, ХСН Серцево-судинні фактори ризику (3 і більше = високий ризик)
Оцінка функціонування серцево-судинної системи Низький ризик фізичного навантаження на фізичні вправи Рекомендуються функціональні тести від низького до високого ризику для визначення безпечної та достатньої інтенсивності тренувань Тести для вимірювання функціонального стану серцево-судинної системи: Польові тести: час: 2, 6 та 12-хвилинні тести ходьби (2,6,12 Об'єктивні методи: вправи на ЕКГ
Частота серцевих скорочень та споживання O2 Споживання енергії відповідно визначення інтенсивності руху (споживання калорій) VO2 (мл/хв) 1750 Споживання споживання O2: 1 MET = 3,5 мл O2/хв/кг 1500 1250 1000 750 2 MET: ходьба зі швидкістю 3 км/год 4 MET: ходьба 6/км/год. Витрата енергії: кп. інтенсивність тренувань: 4-5,9 MET збільшена інтенсивність тренувань:> 6 MET 1 літр кисню дорівнює 5 ккал QR = 0,9 500 70 80 90 100 110 Частота
Призначення тренувального режиму Інтенсивність Частота Тривалість ЛІКУВАННЯ Аеробне тренування Елементи опору Помірний: 3-5,9 MET Сильний:> 6 MET Щодня або розподіляється 225-300 хвилин на тиждень, хв. 10 хвилин/привід ПРОФІЛАКТИКА Темпова ходьба, їзда на велосипеді Зміцнення м’язів Помірне 4-6 MET Двічі на тиждень 45-60 хвилин
Інтенсивність Суб'єктивна шкала, макс. частота серцевих скорочень% і MET 0 = рівень споживання 3,5 мл/хв/кг Витрата O2 = MET 3-4 = легкий, 6 MET 10 = дуже сильний,> 90% 10x3,5 мл/хв/кг Споживання O2 Здатності Частота дихання, тіло температура, частота серцевих скорочень нормальна Частота дихання, частота серцевих скорочень підвищується Температура тіла підвищується Частота дихання підвищується, може говорити під час руху, але не може співати, швидко розслаблятися, може сказати кілька слів між вдихами Важке відновлення Частота дихання висока, не можу говорити
Режими аеробної активності Помірна інтенсивність активної ходьби, 4-5 км/год водна аеробіка, плавання, їзда на велосипеді менше 16 км/год, подвійне прибирання тенісного бального саду Сильна інтенсивність швидкої ходьби, біг підтюпцем, біг, тенісна аеробіка> 16 км/год робота (копання, окопування) походи
Енергетичні потреби деяких видів вправ Що нам потрібно робити, щоб спалити 2000 кілокалорій на тиждень? біг: 34-36 км пішки: 38-40 км їзда на велосипеді: 70 км садівництво: 10 годин танці: 6 годин
Вправи та втрата ваги Огляд англомовних наукових публікацій MEDLINE 1980-1997 рр. Виявив деякі важливі висновки (394 рандомізовані контрольовані дослідження тривалістю щонайменше 4 місяці з подальшим спостереженням протягом року). втрата ваги. Evidencia A . Підвищує серцево-дихальну форму. Докази А. Найважливіші у запобіганні подальшому набору ваги. Докази А. Ваша користь для здоров’я не залежить від ступеня втрати ваги. Докази А. Зменшує жир у животі. Докази B.
Докази управління вагою тіла На основі метааналізу 43 рандомізованих контрольованих досліджень, що включали 3476 випадків, було зроблено наступний висновок: Тільки фізична підготовка призводить до низької втрати ваги Менш ефективна, ніж дієта за 12 місяців Тренування та дієта разом приблизно на 1 кг більше ефективною, оскільки одна дієта (середня різниця у втраті ваги - 1,1 кг; 95% ДІ від -1,5 до -0,6) становила 5,6 кг (5,1-8,7) для схуднення в поєднанні та 4,1 (4-5,2) кг лише при дієті
Ступінь фізичної активності. Докази При більш інтенсивному фізичному тренуванні витончення стає більшим (-1,5 кг; 95% ДІ від -2,3 до -0,7). Однак тренування з інтенсивною інтенсивністю є лише ефективнішими, ніж менша інтенсивність без дієтичного втручання. Навчання з високою інтенсивністю приводить до переконливої втрати ваги. Під час 20-тижневого військового базового тренування без дієтичних обмежень люди з ожирінням втрачали 12,5 кг> 200-250 хв на тиждень і важили приблизно Втрата ваги при фізичних вправах середньої інтенсивності з енергоспоживанням 2200-2500 ккал/тиждень (> 300 хв/тиждень) була вищою, ніж при фізичній підготовці середньої інтенсивності при 1000 ккал/тиждень (приблизно 150 хв/тиждень). Це основа міжнародної консенсусної рекомендації
Вправа споживання енергії. Рекомендація Для досягнення худорлявості показник фізичної активності становить 1800-2500 ккал/тиждень: це означає 225-300 хвилин/тиждень фізичної роботи середньої інтенсивності, яку можна досягти за допомогою 5 X45-60 хвилин фізичних вправ середньої інтенсивності на тиждень або в менше часу при енергійних фізичних вправах.
Профілактика, профілактика рецидивів Профілактика ожиріння: 45 60 хвилин помірної активності/день Остання рекомендація Профілактика повторного збільшення ваги 60 90 хвилин помірної фізичної активності/день
Дієтичне лікування. Докази Низькокалорійна дієта зменшує масу тіла в середньому на 8% і зменшує жирову тканину живота за 6 місяців. Докази А. Хоча нежирна дієта без зниження калорій також призводить до втрати ваги, її ефект стає більш вираженим при депривації калорій. Докази А. Дуже низькокалорійна дієта призводить до більшої початкової втрати ваги, ніж низькокалорійна, однак немає різниці в їх довгостроковому (> 1 році) ефекті. Докази A.
Клінічна рекомендація ДВЗ Дуже низька калорійність дієти (потрібно 1 г/кг. Значні ускладнення при дефіциті вітамінів, кетозі голоду, відхилення електролітів та каменях у жовчному міхурі. Корисно для короткочасного зниження ваги, не рекомендується для тривалого лікування - Нормальна калорійність дієти 1200 ккал/добу. Мета - відняти 600-1000 ккал на добу з нормального споживання калорій пацієнтом. У найбільш перевірених програмах споживання білка становить 0,8-1,5 г/кг (90% поліненасичених і 50 г/день і вода > 1 л.
Дієта та лояльність до дієти Лояльність до дієти є принаймні такою ж важливою, як фізична активність при стійкій втраті ваги. Дотримання норм та дефіцит калорій є більш важливими предикторами схуднення, ніж зміна будь-якого іншого компонента обмеження калорій
Показання до дієтичного лікування Дієтичне лікування для схуднення гарантоване при 25-30 ІМТ із супутніми захворюваннями, ІМТ вище 30 у всіх випадках
Рекомендація щодо обмеження Рекомендація Дотепер зменшити споживання калорій 600 ккал/добу обмеження 0,6 кг/тиждень втрата ваги (4200 ккал/тиждень)
Комбінована терапія Комбінація дієти з обмеженим вмістом калорій, підвищеної фізичної активності та поведінкової терапії є найбільш ефективною для досягнення та збереження втрати ваги Доказова категорія А. Рекомендована тривалість лікування становить щонайменше 6 місяців.
Майбутні сенсибілізатори лептину - зміна дієтичного середовища життя Практичне використання досліджуваних препаратів: антагоністи греліну, аналоги альфа-msh, ентеростатин, антагоністи нейропептиду YY, агоністи бета3-адренергічних препаратів та рослинні продукти (екстракт африканського кактусу Hoodia gordonii), що клінічно. Жирозамінники/Модифікація 0 калорій олестри (Olean), ситостанолу (Benecol) як маргарину, дієтичного CHabsorptio, що змінює тагатозу/Гени, що генерують схильність
Профілактика Зміна звичок у харчуванні, діяльності та способі життя шляхом розповсюдження громадських освітніх програм Об’єднання організаторів охорони здоров’я, харчування, фаст-фуду та спорту для запобігання розповсюдженню ожиріння