Стаття медичного експерта

Пухирчаста форма червоних лишайників (Lichen ruber pemphigoides, Kaposi M. 1892, lichen bullosus haemorrhagicus, Straus W.1933)

плоских

Бульбашкова форма червоного плоского лишайника (PFCF) відноситься до рідкісних форм дерматозу (2-4% усіх випадків цього захворювання). Жінки частіше страждають після 50 років; Бульбашки зазвичай виникають під час швидкого загострення червоних плоских лишайників, що супроводжується посиленим свербінням і перебувають на стадії різної тривалості у розвитку цього дерматозу.

Симптоми

Деякі зарубіжні дерматологи розрізняють бульозну та пемфігоїдну форми цього дерматозу. Донедавна їх відрізняли клінічно та гістологічно, а в останні роки - за допомогою імуноелектронної мікроскопії та імунофлюоресценції. При бульозній формі червоного плоского лишайного висипу, як правило, короткочасного, поява пухирів на або поруч із типовими ураженнями зумовлена ​​помітною вакуолярною дегенерацією клітин базальних клітин. Субепідермальні пухирі поєднуються зі змінами, характерними для червоних плоских лишайників. Пряма та непряма імунофлюоресценція негативна.

У пемфігоїдальній формі червоних плоских лишайників спостерігається тенденція до гострого початку та швидкого узагальнення типових висипань, за якими раптово з’являються великі бульбашки на ураженій і здоровій шкірі. Іноді пухирі можуть з’являтися лише на вогнищах типового червоного плоского лишайника. При пемфігоїдній формі цього дерматозу гістологічно виявляється субепідермальний сечовий міхур, але без характерних ознак червоного плоского лишайника.

Імунологічні дослідження

У ДФА ділянки кріостату ураженого та навколишнього вогнища шкіри мають лінійні зони осадження в базальній мембрані фракцій імуноглобуліну G та комплементу С3. Це призводить до утворення великого сечового міхура, схожого на бульозний пемфігоїд. При імуноелектромікроскопії вони показують відкладення того самого імуноглобуліну G та P-3 в основі комплементу сечового міхура, але не в його шині, як у бульозному пемфігоїді. Це пояснюється тим, що при розщепленні пемфігоїдної форми плану базальної мембрани, а отже, відкладення імуноглобуліну G та С-3 добавки простежується лише в нижній частині сечового міхура, що не характерно для бульозного пемфігоїда.

Імуноблотинг виявив антигени з молекулярною вагою 180 кД і 200 кД, які є аналогами антигенів базальної мембрани з бульозним пемфігоїдом. Виходячи з цього, окремі дерматологи припускають можливу комбінацію червоного плоского лишайника та бульозного пемфігоїду у пацієнтів із пемфігоїдною формою червоних плоских лишайників. Згідно з іншими дослідженнями, антигени базальної мембрани з пемфігоїдною формою цього дерматозу та бульозним пемфігоїдом відрізняються. З цієї причини досі не складено жодної думки з цього питання; необхідні подальші дослідження.

Гістопатологія

Бульозна форма червоних плоских лишайників характеризується утворенням субепідермальних щілин або відносно великою порожниною та вираженою вакуолярною дегенерацією клітин базаліоми. У дермі є зміни, характерні для типового або атрофічного плоского лишайника: смугастий, часто периваскулярний інфільтрат лімфоцитів, змішаний з великою кількістю гістіоцитів. Клітина інфільтрується близько до епідермісу і має гострі, схожі на смужки нижні краї. Старі висипання на епідермісі мають атрофічні прояви, при цьому нарости згладжуються, хоча гіперкератоз та гранульоз майже завжди присутні. Інфільтрація в дермі менш щільна, збільшується кількість гістіоцитів і фібробластів, сполучна тканина стає склеротичною.

Діагностика

Відрізнити кістозну форму плануса від дерматозів, в яких вогневим насадним елементом є міхур: вульгарний пузир, бульозний пемфігоїд, багатоформна еритема, склерозуючий лишай та атрофічна пемфігоїдна форма, герпетиформний дерматит, бульозна токсидермія. Наявність, поряд з великими та малими бульбашками, типових багатокутних папул, ділянок запального інфільтрату по краях окремих бульбашок, відсутність відшарування межових маркерів епідермісу, відсутність мазків з акантолітичних клітин пемфігуса і які характерні для плоского лишайника гістологічні зміни зазвичай дозволяють поставити правильний діагноз. Діагностичні проблеми можуть виникати при ізольованих ізольованих бульозних проявах, що не супроводжуються типовими плоскими елементами лишайників.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Лікування

Атрофічні форми червоних плоских лишайників є рідкісними видами дерматозу і зазвичай протікають хронічно, повторюючись протягом декількох років. При локалізації на волосистій частині голови виникають вогнища атрофічної алопеції або псевдофеллярного стану. Ці форми часто виявляються стійкими до лікування, тому часто потрібні повторні процедури.

При лікуванні пацієнтів з фолікулярною формою підошви сприятливі похідні 4-амінохіноліну, комбінована терапія хлорохіном з низькими дозами гормону кортикостероїдів (зазвичай преднізолону або метилпреднізолону) та ретиноїдів. Пацієнтам з атрофічними червоними плоскими лишайниками призначають похідне 4-амінохіноліну, малі дози стероїдного гормону або їх комбінацію. При бульозній формі дерматозу найшвидший терапевтичний ефект зазвичай дають середні дози глюкокортикостероїдного гормону.

Вибираючи метод лікування пацієнта з тією чи іншою формою червоного плоского лишайника, лікар повинен ретельно порівняти фактичну користь та можливу шкоду майбутнього лікування. Призначення похідних амінохіноліну на основі їх м’якого імунодепресивного ефекту, здатності пригнічувати синтез нуклеїнової кислоти простагландинів та хемотаксис лейкоцитів, стабілізувати лізосомальну мембрану.

Протипоказання до прийому препаратів з амінохіноліном є. Порушення функції печінки або нирок, вагітність та лактація, ураження серцево-судинної системи з аритміями, порушення крові та лейкопенія, важкий цукровий діабет, чутливість до лікарських засобів. Перед початком лікування похідними амінохіноліну слід провести клінічний аналіз крові та сечі для визначення ферментів печінки (аспартатамінотрансферази та аланінамінотрансферази AST, ALT) для забезпечення нормальної сечовини в крові пацієнта, креатиніну та білірубіну. Також важливим є первинний огляд офтальмолога. Під час лікування формули крові слід контролювати щомісяця, раз на три місяці - ферменти печінки кожні 4-6 місяців - стан зорового органу.

Протипоказаннями до застосування стероїдних гормонів є: виразка шлунка та 12-палої кишки, езофагіт, піперитидний гастрит, діабет, гострий психоз, синдром Кушинга, інфекції шкіри та внутрішніх органів (піодермія, абсцеси, остеомієліт, тромбофлебіт, герпес, герпес, герпес холецистит, пієлонефрит та ін.), гіпертонія, дисменорея, наявність катаракти, панкреатит, ожиріння, важкі дегенеративні зміни в серці та стані після інфаркту Міоко RDA, остеопороз. Тривале застосування кортикостероїдів може спричинити дісплазію дітей, процес окостеніння, затримку статевого дозрівання.

Лікування починають на 2 - 3 день наступної менструації і проводять ще 4 тижні циклу. На додаток до контрацепції проводиться також тест на вагітність. Слід запобігати вагітності лікування етретинатом (тигазон) або ацитретином (неотигазон) принаймні протягом 2 років після припинення лікування. Це пов’язано з тим, що при лікуванні ацитретином існує ризик того, що в сироватці крові з’явиться не тільки ацитретин, а й етретинат. Отже, тривалість контрацепції повинна бути такою ж, як і для лікування етретинатом. Виведення ізотретиноїну (роаккутану) слід запобігати під час вагітності принаймні 1-2 місяці.

Ацитретин (неотигазон) є активним метаболітом етретинату (тигазону) і має однакові показання та протипоказання. В останні роки етретинат було вилучено з клінічної практики, оскільки він значно швидше виводиться з організму і не накопичується в тканинах. Початкова доза ацитретину для дорослих становить 20-30 мг (капсули 10 і 20 мг) протягом 2-4 тижнів, потім дозу можна поступово збільшувати за необхідності, до 10 мг на тиждень до максимуму - 50-75 мг на день.

Початкова доза ізотретиноїну (роакутану) визначається шляхом розрахунку 0,5 мг препарату на кг маси тіла. Починайте лікування, як правило, з невеликої дози (20 мг, 10 мг х 2 рази на день з їжею), потім поступово збільшуйте її, щоб отримати значний клінічний ефект (максимум 40-60-70 мг на добу). Через 4 тижні лікування пацієнт переводить підтримуючу дозу ізотретиноїну, розраховану на 0,1-0,3 мг препарату на кг маси тіла. Загальна тривалість лікування зазвичай не перевищує 12-16 тижнів. Проходить 4-5 місяців після скасування препарату.

Етретінат (тигазон) - перший препарат із групи ароматичних ретиноїдів, введений у клінічну практику в 1975 році; В даний час він рідко використовується у зв’язку з синтезом його активного метаболіту - ацитретину (неотигазону), який не накопичується в тканинах і рідше призводить до побічних ефектів. Лікування етретинатом починають у капсулах від 10 до 25 мг на добу, а тижневу дозу поступово збільшують до максимальної на основі розрахунку 1 мг препарату на кг маси тіла, але не більше 75 мг на добу. Після досягнення клінічного ефекту рекомендується зменшити добову дозу етретината приблизно вдвічі (з розрахунку 0,3-0,5 мг/кг маси тіла). Також можна негайно розпочати лікування з низьких добових доз препарату (0,5 мг/кг).

Під час лікування ретиноїдами слід контролювати щомісячний вміст загального холестерину та тригліцеридів, аланінамінотрансферази та аспартатамінотрансферази Гальт (ACT), лужної фосфатази, формули крові. При підвищенні вище норми будь-якого з цих біохімічних показників або появі нейтропенії, тромбоцитопенії, анемії, збільшення ШОЕ, слід припинити лікування для нормалізації цих показників. Пацієнтам із захворюваннями, які є факторами ризику для лікування ретиноїдів, необхідно зменшити добову дозу, рекомендувати правильну дієту (ожиріння), заборонити вживання алкоголю (для досягнення розуміння пацієнтам потрібно відмовитися від алкоголю!). Вітамін А і тетрацикліни не можна давати разом з ретиноїдами. Якщо виникають ознаки підвищеного внутрішньочерепного тиску (головний біль, погіршення зору, оніміння кінцівок тощо), ретиноїди необхідно відкинути.

Контактні лінзи не слід використовувати при лікуванні ретиноїдів. Прийом ізотретиноїну протягом багатьох тижнів іноді може призвести до гірсутизму та витончення волосся. Побічна дія ретиніту дуже гнучка і в основному відповідає проявам гіповітамінозу А. По-перше, майже у кожного пацієнта є васкуліт та сухість слизових оболонок рота, носа та очей. Скарлатиноподібний можливий розрив рогового шару на долонях і підошвах ніг, лущення, витончення шкіри та підвищення її вразливості, іноді - свербіж, запалення нігтьового ложа, блефароконунктивіт, носова кровотеча. Після закінчення лікування ці явища швидко проходять.

Після тривалого прийому ретиноїдів може спостерігатися посилення випадіння волосся, зміни росту та структури нігтьових пластин (дистрофія, оніхоліз). Рідко можуть також спостерігатися пігментація шкіри, ріст волосся і розтріскування. Часто спостерігаються болі в м’язах і суглобах. Після тривалого прийому великих доз ретиноїдів описані гіперостоз, остеопороз, витончення кісток, кальцифікація сухожиль та зв’язок (кальцифікація сухожиль). Такі подібні ефекти ретиноїдів є рідкісними, непередбачуваними і повільно зникають при припиненні лікування. У дітей спостерігалося передчасне окостеніння епіфізових кісток. Тому рекомендується рентгенологічне дослідження хребта, довгих трубчастих кісток, суглобів рук і ніг. Гемограма включає зміни: анемію, нейтропенію, тромбоцитопенію, збільшення ШОЕ. Ризик ускладнень лікування ретиноїдами залежить від дози препарату, тривалості його прийому та типу супутньої патології. У пацієнтів, які мають фактори ризику (ожиріння, діабет, алкоголізм, ураження печінки, порушення обміну ліпідів тощо), можливість ускладнень набагато вища. Слід бути обережним, щоб не вказувати стільки низьких доз ретиноїдів, скільки дозволяють клінічні результати.

Багато авторів вказують на високу ефективність лікування PUVA у пацієнтів із загальними проявами червоних плоских лишайників, стійких до інших методів лікування. Однак фотохіміотерапія не є безпечною і має кілька протипоказань. Сюди входять важкі порушення функції печінки та нирок, вагітність, цукровий діабет, гіпертиреоз, гіпертонія, туберкульоз, епілепсія, фотодерматоз, підозра на рак (за винятком лімфоми шкіри) тощо. Лікування проводиться під час загострення дерматозу, поєднання з місцевими глюкокортикостероїдами підвищує ефективність фотохіміотерапії.

При обмежених ураженнях кортикостероїди можна застосовувати місцево у вигляді мазі, крему або інтралезійного введення кристалічних суспензій (наприклад, Кеналог-40, розведений у 3-5 мл розчину лідокаїну, від 1 до 15-30 днів). Найкращий ефект отримують місцеві стероїди із середньою та високою активністю. Слід зазначити, що кількість стероїдів, поглинених поверхнею шкіри голови, у 4 рази більша, ніж з поверхні передпліччя. Не слід застосовувати стероїдні мазі в районах, де вже спостерігалася атрофічна алопеція. Рекомендується застосовувати їх у периферійній зоні спалаху, де прояви дерматозу активні. Для зупинки зупинки росту в псевдопелоїдній області може використовуватися комбінація загального та зовнішнього лікування.