гемодіафільтрація

Оновлюваний електронний договір із безкоштовним доступом.
Навігатор тем знань з нефрології.

Видання Нефрологічної редакційної групи Іспанського товариства нефрології.
Зверніться до інших публікацій S.E.N.

Редактори

Лікарняна клініка. Барселона

Конвективний транспорт при діалізі дозволяє більше видаляти розчинені речовини середньої та високої молекулярної маси, втрата яких дифузією тим складніша, чим більший розмір молекули. Елімінація розчинених речовин за допомогою конвекції - це те, що найближче до фізіологічного функціонування ниркових клубочків, де їх елімінація здійснюється переважно за допомогою ультрафільтрації.

Гемофільтрація - це процедура, при якій велика кількість води та розчинених речовин видаляється виключно конвективним транспортом, що призводить до великого видалення середніх та великих молекул. Однак відсутність дифузійного транспорту призводить до відносно низького кліренсу низькомолекулярних токсинів. Це обмеження, разом із високою вартістю замісних рідин, призвело до того, що їх використання у лікуванні пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок майже зникло. З іншого боку, гемодіафільтрація (HDF), як поєднання гемодіалізу з високим потоком та гемофільтрації, здатна додати переваги обох процедур, забезпечуючи високу ефективність очищення малих, середніх та великих молекул [1] [2].

Перші результати з HDF були описані в 1978 р. [3]. Основним обмеженням цієї техніки була висока вартість замісних рідин. Цей недолік був вирішений за допомогою прямого HDF, в якому замісна рідина отримується в процесі ультрафільтрації самої рідини для діалізу через мембрану з високою проникністю та високою адсорбційною здатністю ендотоксину. Таким чином отримують рідину для реінфузії з низькою виробничою вартістю та адекватною якістю для прямої інфузії в кровоносний контур. Перші результати з онлайн-HDF були попередньо опубліковані Канадо у 1987 р. [4], і з тих пір відбувся важливий технічний прогрес, який дозволив збільшити конвективний транспорт [5].

Технічні характеристики HDF онлайн Опис техніки

Вбудований HDF - це техніка, яка забезпечує велику кількість конвективного транспорту і при якій заміна рідини виробляється одночасно з самої рідини для діалізу. Для цього необхідні ультрачиста вода, адекватний монітор, що дозволяє виробляти рідину для реінфузії з гарантією стерильності, та діалізатор із високим потоком. (Фіг.1) схематично представляє різні компоненти лікування.

Діалізна рідина виготовляється за рахунок надчистого водопостачання, за допомогою якого розбавляється кислотний концентрат та порошковий бікарбонат. Характеристики систем водопідготовки в установках гемодіалізу детально описані в іншій темі цієї роботи (посилання). Таким чином, діалізна рідина повинна бути стерильною, а кількість ендотоксинів - 200 мкм, щоб зменшити внутрішній опір і, отже, збільшити конвективний об’єм. Для проведення висококонвективних обробок слід уникати діалізаторів з високою адсорбційною здатністю, таких як поліметилметакрилат.

Після кожного сеансу лікування монітор слід мити та дезінфікувати за допомогою розчину для видалення накипу з високою бактерицидною здатністю. Для цього використовується суміш перекису водню та оцтової та оцтової кислот. Коли монітор не використовується деякий час, бажано проводити періодичну дезінфекцію, щоб уникнути утворення бактеріальної біоплівки. Випадкові знахідки культур із вмістом понад 1000 КУО/мл часто асоціюються з утворенням бактеріальної біоплівки [18].

Бактеріологічні характеристики та кількість ендотоксинів поданої води та діалізної рідини слід періодично перевіряти, принаймні раз на місяць, переконуючись у тому, що вони відповідають мінімуму, встановленому стандартами [19]. Крім того, рекомендується стерилізувати кільце для рециркуляції обробленої води принаймні раз на півроку.

Після проведення дезінфекції необхідно забезпечити відсутність залишків дезінфікуючої рідини, для чого необхідно застосовувати ручний колориметричний тест, який зазвичай постачається виробником. Цю перевірку потрібно робити перед кожним сеансом.

З іншого боку, перед початком кожної обробки монітор автоматично виконує перевірку цілісності мембран ультрафільтра, піддаючи їх високому тиску. Без цього підтвердження не можна розпочати онлайн-сеанс HDF.

Онлайн HDF вважається ефективним при певних специфічних показаннях, таких як гіперфосфатемія, гіпотрофія, запалення, безсоння, синдром неспокійних ніг, полінейропатія, анемія, свербіж та біль у суглобах; він також може запобігти пов'язаному з діалізом амілоїдозу та інфекційним ускладненням, а також покращити толерантність до гемодинаміки.

Гіперфосфатемія: Онлайн HDF покращує елімінацію фосфору, тому його можна розглядати як варіант поліпшення лікування гіперфосфатемії. У цьому сенсі, хоча деякі автори показали, що лікування онлайн-HDF досягає кращого кліренсу фосфору, ніж звичайний HD [20] [21] [22], інші не показали різниці в рівнях сироватки між HD-потоком HDF та HDF в Інтернеті [23].

Гіпотрофія. Анорексія у хворих на уремію була пов’язана з накопиченням уремічних речовин. У уремічних щурів Anderstam та співавт. [24] виділив та ідентифікував токсини в діапазоні 1000–5000 Да в уремічній плазмі, що пригнічувало апетит залежно від рівня. Лептин (PM 16000 Так), зазвичай підвищений у хворих на діаліз, має аноректичний ефект [25], тому його більша елімінація з HDF може сприяти підвищенню апетиту.

Анемія. Онлайн HDF може посилити реакцію на еритропоетин в результаті кліренсу середніх і великих молекул, які можуть інгібувати еритропоез. Короткі серії пацієнтів показали, що HDF в Інтернеті може поліпшити анемію або зменшити дозу еритропоетину [9] [26] [27] [28], хоча інші автори не змогли підтвердити ці спостереження [11] [23] [29] [ 30]. Проспективне перехресне дослідження для онлайн-HDF та звичайних HD демонструє поліпшення анемії, коли пацієнти перебувають на HDF [31].

Запалення. Деякі проспективні дослідження на коротких серіях пацієнтів довели, що конвективний транспорт може зменшити активність прозапальних клітин, експресію прозапальних цитокінів та послабити дисфункцію ендотелію щодо високого потоку HD [32] [33] ]. Нещодавно рандомізоване дослідження з невеликою кількістю пацієнтів порівняло HDF в Інтернеті з HD HD із високим потоком, продемонструвавши, що HDF запобігає розвитку дисфункції ендотелію та жорсткості артерій [33]. Усі ці висновки можуть частково модулювати довгострокові результати виживання.

Інфекційні ускладнення. Уремічні пацієнти мають значний ризик розвитку інфекційних ускладнень. Насправді ці ускладнення є першою причиною госпіталізації та другою причиною смерті хворих на гемодіалізі. Кілька білків, що інгібують гранулоцити, присутні у хворих на уремію, що може сприяти високій частоті інфекційних ускладнень. Інгібуючі дегрануляцію білки I (DIP I) та інгібуючі гранулоцити білки (GIP II) інгібують всмоктування глюкози та хемотаксис поліморфно-ядерних лейкоцитів in vitro. Фактор комплементу D зменшує кліренс імунних комплексів та інгібує дегрануляцію гранулоцитів. Всі ці уремічні токсини найкраще очищаються конвективним HDF великого обсягу [29] [35]. Нещодавнє проспективне, рандомізоване дослідження ESHOL підтвердило цю гіпотезу, показавши, що у пацієнтів, які отримують онлайн-HDF, зниження інфекційної смертності на 55% порівняно з пацієнтами з HD [23].

Болі в суглобах. Маеда та ін. [36] спостерігали значне збільшення обсягу рухів та поліпшення болю в плечовому суглобі у 30 пацієнтів після переходу замісної ниркової терапії з гемодіалізу на онлайн HDF (30 л конвективного об’єму). Клінічні спостереження Kim et al. [37] підтверджують гіпотезу про те, що речовини, пов’язані з болями в суглобах, можуть мати більший молекулярний розмір, ніж β2-мікроглобулін, і їх можна легше вивести за допомогою більшого конвективного транспорту. Ці автори досліджували взаємозв'язок між поліпшенням болю в суглобах та структурою кліренсу білків з нижчою молекулярною масою, спостерігаючи вищі показники кліренсу α1-мікроглобуліну та α1-кислого глікопротеїну з HDF в Інтернеті, ніж при високоточному гемодіалізі. Сато та ін. [38] також спостерігав зменшення болю в суглобах та значне поліпшення діапазону аддукційних та абдукційних рухів верхніх кінцівок, коли вони перевели шість пацієнтів, які отримували гемодіаліз, на HDF через Інтернет.

Амілоїдоз, пов’язаний з діалізом. У пацієнтів, які лікувались ХД більше п’яти років, амілоїдоз, переважно остеоартикулярний, поступово з’являється через відкладення фібрил мікроглобуліну β-2. Використовуючи дані японського реєстру хворих на діаліз, Nakai et al. [39] досліджували у 1196 пацієнтів, які способи замісної ниркової терапії були найбільш ефективними для лікування амілоїдозу, пов’язаного з діалізом. Беручи гемодіаліз із низьким рівнем потоку як еталонну величину, ризик страждати синдромом зап’ястного каналу зменшився на 51% для пацієнтів, які застосовують гемодіаліз із високим потоком, тоді як у випадку з HDF через Інтернет він становив 99%.

Гемодинамічна толерантність. Конвективні методи лікування характеризуються забезпеченням більшої серцево-судинної стабільності, зменшення внутрішньодіалізної гіпотензії [30], навіть у пацієнтів з високим серцево-судинним ризиком [40,41]. Нещодавнє італійське багатоцентрове дослідження рандомізувало 146 пацієнтів з HD на 3 групи (HD, гемофільтрація та HDF), продемонструвавши, що пацієнти з високим конвективним транспортом як при гемофільтрації, так і при HDF мають меншу частоту випадків внутрішньодіалізної гіпотонії [42].

Неврологічні ускладнення. Безсоння, дратівливість, синдром неспокійних ніг, полінейропатія або свербіж можуть бути наслідком скупчення середніх або великих молекул. Заміна великої кількості онлайн-HDF покращує ці симптоми завдяки кращому очищенню [43] [44].

Вплив на виживання. Перевага будь-якої техніки підтверджується, коли демонструється зниження смертності порівняно з іншими еталонними методиками.

Перші дослідження, в яких порівнювались різні методи HDF, переважно з конвективним транспортом менше 15 літрів, не виявили суттєвих відмінностей щодо звичайного HD [45].

Санторо та ін. опублікував рандомізоване дослідження, яке показало, що пацієнти, які отримували гемофільтрацію, виживали краще, ніж група гемодіалізу. Основними обмеженнями цього дослідження була мала кількість включених пацієнтів (n = 64) і те, що воно було обмежене одним центром [46].

Кілька великих спостережливих багатоцентрових досліджень, пристосованих до демографічних показників та супутніх захворювань, показали зниження смертності для пацієнтів, які отримують ЛПВЩ із вмістом понад 15 літрів рідини для реінфузії [5] [30] [47]. Зовсім недавно проспективне обсерваційне дослідження RISCAVID показало, що пацієнти, які отримували HDF в Інтернеті, мали нижчу смертність, ніж пацієнти, які отримували HDF із заміненими сумками, і зниження було ще більш значним порівняно з тими, хто отримував HD [48].

Нещодавно були опубліковані три багатоцентрові, проспективні, рандомізовані дослідження з великою кількістю пацієнтів, основна мета яких - оцінити смертність від HDF в Інтернеті порівняно з HD.

Дослідження CONTRAST включало 714 пацієнтів, яких рандомізували на лікування онлайн-HDF проти HD з низьким рівнем потоку в середньому на 3 роки (від 3 місяців до 7 років). Автори не виявили відмінностей як у загальній смертності пацієнтів, так і в серцево-судинних подіях. Однак у вторинному аналізі, коли був відібраний тертил пацієнтів із ГРЛ із найбільшим об'ємом реінфузії (> 22 літри), смертність була значно нижчою, ніж у групі хворих на ХД [49].

У турецькому дослідженні HDF брали участь 782 пацієнти, яких рандомізували на лікування протягом 2 років за допомогою HDF в Інтернеті проти HD HD із високим потоком. У первинному аналізі загальна та серцево-судинна смертність, рівень госпіталізації та частота серцево-судинних подій не відрізнялися між двома типами лікування. Автори також провели вторинний аналіз, розділивши пацієнтів на HDF на дві підгрупи, залежно від того, чи був об'єм реінфузії більшим або меншим, ніж медіана, що оцінюється в 17,4 літра. Як і в попередньому дослідженні, пацієнти, які отримували найбільший обсяг реінфузії, демонстрували кращі загальне та серцево-судинне виживання. В аналізі Кокса, скоригованому для різних змінних, загальна смертність цієї підгрупи пацієнтів знизилась на 46%, а серцево-судинна смертність - на 71% [50].

Європейське товариство нефрології (ERA-EDTA) створило робочу групу з питань конвективних методів - EUDIAL Group, яка опублікувала першу статтю про сучасне визначення гемодіафільтрації та конвективної дози [52]. Онлайновий HDF повинен відповідати наступним вимогам: використовуваний діалізатор повинен мати CUF> 20 мл/год/мм рт.ст./м2 та коефіцієнт скринінгу для β2м більше, ніж 0,6. При інфузії після розведення конвективний об’єм повинен перевищувати 20% обробленої крові (наприклад, при Qb 400 мл/хв і Td 4 год оброблена кров буде 96 л, а конвективний об’єм повинен бути більше 19,2 L). Також ставиться питання про показ конвективного об’єму, нормованого до розміру тіла.

Хоча більш тривале виживання як первинний аналіз можна було підтвердити лише в дослідженні ESHOL, два мета-аналізи, включаючи три основні рандомізовані дослідження [53] [54], підтвердили ці результати як загальної, так і серцево-судинної смертності. Результати вторинного аналізу трьох досліджень підтверджують рекомендацію використовувати високоефективний онлайн-HDF (> 20-22 літри реінфузії).

Нарешті, французькі національні реєстри (REIN) та Австралії та Нової Зеландії також показали, що постдилюційна гемодіафільтрація пов’язана зі зменшенням загальної смертності, серцево-судинної та несерцево-судинної систем [55] [56]. HDD, що передує розведенню, зазвичай використовується в Японії, оскільки вони використовують дуже низькі потоки крові, а також пов’язані зі зниженням смертності порівняно з гемодіалізом [57].

Усі обговорені до цього дослідження стосувались пацієнтів, що переважають. Опубліковано чотири статті про інцидентних пацієнтів, у яких HDF після розведення в режимі он-лайн з високими обсягами заміщення знижує ризик смертності на 24–75% [58] [59] [60] [61], і одна з них також продемонструвала зменшення серцево-судинна смертність [61].

Враховуючи все це, в даний час ми маємо достатньо наукових доказів, щоб розглядати онлайн HDF як перший варіант лікування хворих на гемодіалізі.