Енріке Еррера К., доктор медицини
Завідувач кафедри гінекології та акушерства Univalle.
Ендокринна секція доцента - Безпліддя.

анавуляція

Гіперпролактинемія зазвичай асоціюється з порушенням функції яєчників і присутня у 15% жінок з аменореєю.

Пролактин - білковий гормон, подібний до гормону росту та плацентарного лактогену.

Існує велика різноманітність димерів та полімерів, пов’язаних із зв’язуючими білками з різною біологічною активністю. Це пояснює існування надлишку пролактину у пацієнтів з нормальним менструальним циклом без зміни функції статевих залоз.

Пролактин синтезується в лактотропних клітинах гіпофіза, вивільняючись пульсуюче в циркуляцію під дією тонічного інгібування одним із факторів, що гальмують пролактин (PIF). Який, здається, є дофаміном (DA).

Індундибулярні нейрони трубчатого дугоподібного ядра на рівні гіпоталамусу виробляють дофамін, який транспортується до гіпофізу через портальну систему.

DA зв'язується зі специфічними мембранними рецепторами, що складаються з білка G, з різними субодиницями та системами трансляції. У яких беруть участь декілька месенджерів, таких як циклічний АМФ, інозитолтрифосфат або діацилгліцерин. Що, нарешті, регулюватиме кальцієві канали та їх внутрішньоклітинне розташування, пригнічуючи секрецію та вивільнення пролактину.

Існує також інша серія сполук, що беруть участь у регуляції пролактину, одні стимулюють, а інші пригнічують його синтез і секрецію.

Інгібітори включають DA на додаток до гамма-амінобуритової кислоти (GABA), стимулюючого гормону меланоцитами (& MSH), GnRH-зв'язуючого білка (GAP) та деяких факторів росту. (1)

Стимулятори включають:

Вивільняючий гормон тиротропіну (TRH), кишковий пептид, активний в судинах (VIP), GnRH, серотонін, гістамін, ангіотезин II та бомбезин.

Початковий ефект гіперпролактинемії на гіпоталамус-гіпофіз-яєчник проявляється на рівні GnRH, спричиняючи зміни в амплітуді та частоті імпульсів ЛГ.

Крім того, вважається, що підвищення пролактину сприяє збільшенню секреції дофаміну в спробі зменшити секрецію пролактину.

У свою чергу, зазначене підвищення дофаміну призводить до зменшення пульсативності GnRH, що призводить до стану гіпогонадотропного гіпогонадизму. Інший можливий механізм включає знижену гонадотропну реакцію на стимуляцію GnRH, знижену реакцію яєчників на стимуляцію гонадотропіном та збільшену продукцію андрогену яєчниками та наднирковими залозами. Кінцевим ефектом цих процесів є гіпогонадальний стан.

На додаток до високого рівня пролактину, вони можуть викликати ановуляцію за механізмами, описаними вище, саме тому у всіх пацієнтів із зазначеною зміною, а також у випадку дефіциту жовтого тіла аменорею слід обстежувати на наявність пролактину.

Існує ряд фізіологічних та патологічних процесів, які можуть призвести до гіперпролактинемії. Фізіологічні процеси включають: вагітність, лактацію, вулиці, високобілкову дієту, гіпоглікемію та фізичні вправи. У цих ситуаціях гіперпролактинемія, як правило, є помірною та тимчасовою, з рівнем 25-30 нг/дл.

Існує ряд патологічних причин гіперпролактинемії:

До яких належать пролактиноми, компресійні ураження гіпофіза, гіпотиреоз, хронічна ниркова недостатність, цироз та деякі невизначені або ідіопатичні.

Такі ліки, як метоклопрамін, метилдопа, фенотіазини, діють як антагоністи дофаміну. Інші речовини діють, стимулюючи його секрецію, такі як естрогени та циметидин. Більш рідкісними є причини гіпопролактинемії, як правило, пов'язані з гіпоталамо-гіпофізарними змінами. (два)

Хоча це правда, що рівні пролактину між 5 і 20 нг/дл необхідні для правильного функціонування яєчників, його підвищений рівень перешкоджає гіпоталамусу, гіпофізу та осі яєчників, що призводить до зміни генезу фолікула, що клінічно перетворюється на дефекти лютеїнової фази, Олігоовуляція або повна ановуляція.

В рамках етіології гіперпролактинемії це може бути пов’язано з:

1. Стимуляція лактотропів гіпофіза

1.1. Надлишок естрогену
- Вагітність - Пероральні контрацептиви - Інші естрогени

1.2. Нейронні впливи.
- Стимуляція сосків - Травма або операція на стінці грудної клітки.
- Торакальний лишай

1.3. Стимуляція ЗГТ.

2. Порушення функції інгібування дофаміну

2.1. Виснаження гіпоталамічного DA.
- резерпін - альфаметилдопа

2.2. Блок рецепторів DA
- антипсихотичний фенотіазин (торазин, стелазин та ін.)

2.3. Антагоністи DA
- метоклопрамід - сульпірид

3. Первинні розлади гіпоталамусу/гіпофіза

3.1. Гіпоталамус
- краніофарингіома
- Саркоїдні та інші гранулематозні зміни

3.2. Гіпофіз
- Ідіопатична гіперпролактинемія
- Мікро- та макроаденома гіпофіза
- Розріз стебла гіпофіза - Синдром порожнього села.

4. Інші

4.1. Хронічна ниркова або печінкова недостатність.

У будь-якому випадку, незалежно від причини, високий рівень пролактину, який вважається біологічно активним, призводить до сильнішого гальмування на рівні яєчників, виробляючи більш виражену гіпоестрогенію і, отже, початок порушень на рівні кісток, що призведе до остеопорозу.

Найбільш поширеною формою гіперпролактинемії є аменорея, яка спостерігається у 20%. (3)

Гіпоестрогенія, що супроводжує ановуляцію гіперпролактинемії, може призвести до тривалого зниження мінеральної щільності кісток. Остеопенія та/або остеопороз є порівнянними з тими, які викликані іншими аменореями центрального походження, такими як ті, що асоціюються з вулицями або фізичними вправами. Трабекулярна кістка в основному уражається в області хребців зі зменшенням порівняно з контрольною групою на 20-25%. (4)

Втрата кісткової маси в 2-3 рази вища порівняно зі здоровими пацієнтами і припиняється, коли рівень естрогену відновлюється.

Хоча механізм насправді не ясний для деяких авторів, постулюється, що хронічна гіперпролактинемія викликає остеопороз за допомогою таких механізмів:

Через збільшення виведення кальцію з сечею у стані гіперпролактинемії з низьким ризиком (менше 50 мг/дл). Однак у стані гіперпролактинемії високого ризику (значення вище 100 нг/дл) було помічено, що порушення мінеральної щільності кісткової тканини відбувається більшою мірою за рахунок гіпоестрогенізму, ніж для порушення балансу кальцію в сироватці крові. (6)

Інший, як продемонстрував Ді-Сомма-С:

Що компрометація кісткової тканини 20 пацієнтів з гіперпролактинемією покращується після лікування протягом 6-18 місяців різними агоністами допаміну, а також нормалізації рівнів тестостерону, дигідротестостерону та остеокальцину разом із відновленням кісток. (7)

З іншого боку, Парк-Х показав, що стани олігоменореї та аменореї спричиняють втрату мінеральної щільності кісткової тканини на рівні стегнової кістки та хребта протягом двох років, що свідчить про те, що хронізація патології є важливим фактом для остеопорозу, а також оскільки вони також спостерігали зменшення всмоктування фосфатів у цих пацієнтів. (8)

У свою чергу, нещодавні дослідження серед чоловіків із змінами гена, що кодує рецептор естрогену, а також жінок із змінами гена, що визначає ароматичні чашки, свідчать про те, що естрогени важливі для підтримки мінеральної щільності кісток, хоча це правда, що дефіцит андрогенів збільшує ризик остеопорозу, естрогени у людини компенсують цей дефіцит.

Крім того, дефіцит гормону росту пов’язаний з дисфункцією статевих залоз і може змінити метаболізм кісток. (9)

Усі ці дані підтверджують той факт, що пролактин індукує остеопороз через гіпогонадотропний гіпогонадизм більше, ніж інші фактори, такі як зміни в обміні кальцію та фосфатів.

Важливо також пам’ятати, що гіперпролактинемія, хронічно пов’язана з такими факторами ризику, як дієта з дефіцитом кальцію, бездіяльність, надмірне вживання алкоголю, сигарет, кофеїну тощо, може пришвидшити появу змін кісток.

На закінчення слід сказати, що пацієнти з гіперпролактинемією:

Їх потрібно лікувати, щоб запобігти цьому продовженню. Показано, що різні агоністи дофаміну ефективно знижують рівень пролактину, відновлюють функцію статевих залоз та нормалізують рівень статевих гормонів у крові.