Гіпертиреоз у надзвичайних ситуаціях
Доктор Хорхе Факал Кастро.
Проф. Відділ невідкладної допомоги. Hosp. клінік.
Вступ
Гіпертиреоз - це синдром, який визначається неоднорідною групою захворювань, для яких характерний підвищений рівень гормонів щитовидної залози в крові. Хоча гіпертиреоз і тиреотоксикоз - це терміни, які зазвичай використовуються як взаємозамінні, строго кажучи, гіпертиреоз відноситься до гіперфункції щитовидної залози, тоді як тиреотоксикоз - до будь-якого стану, що характеризується надлишком гормонів щитовидної залози, включаючи потрапляння гормонів щитовидної залози.
Діагноз гіпертиреоз ставиться клінічно, коли є ряд симптомів та ознак, які швидко викликають його. Однак у пацієнтів старше 70 років класичні клінічні прояви можуть бути відсутніми. Втрата ваги, фібриляція передсердь або застійна серцева недостатність можуть бути основними проявами у цій віковій групі. Етіологія гіпертиреозу буде відрізнятися у пацієнтів молодого або літнього віку.
Зіткнувшись із підозрою на гіпертиреоз у лікарні швидкої допомоги, багато разів першим і єдиним стовпом, який ми маємо розпочати, і особливо лікування, є клінічний діагноз, заснований на вичерпній історії хвороби.
Анамнез
Пацієнтів слід запитувати про нервозність, стомлюваність, серцебиття, задишку при фізичному навантаженні, втрату ваги, непереносимість тепла, дратівливість, тремор, м’язову слабкість, порушення сну, пітливість, гіпердефекцію, зміни апетиту та збільшення розмірів щитовидної залози. Також запитайте про світлобоязнь, подразнення очей, диплопію або зміни гостроти зору.
У пацієнтів, у яких хвороба Грейвса не очевидна, запитайте про недавній вплив йоду, поточне або попереднє вживання гормонів щитовидної залози, біль у передній частині шиї, вагітність або попередній зоб в анамнезі. Слід також дослідити наявність у сім’ї історії захворювань щитовидної залози.
Фізичний іспит
Під час консультації слід провести повне фізичне обстеження. Аспекти обстеження, на які слід звернути увагу, - це вага та зріст, частота та регулярність пульсу, артеріальний тиск, серцевий огляд, наявність збільшення щитовидної залози (дифузне або вузликове), слабкість проксимальних м’язів, тремор, огляд (у пошуках офтальмопатії) та обстеження шкіри (при претибіальній мікседемі).
Особливі ситуації в надзвичайних ситуаціях
Серцево-судинні прояви
Серцево-судинні прояви гіпертиреозу визнаються роками і є опорою для клінічної діагностики. Дія гормонів щитовидної залози впливає практично на всі органи, але серце реагує, зокрема, навіть на мінімальні зміни концентрацій цих гормонів, як це спостерігається у осіб із субклінічним гіпертиреозом. Цей суб’єкт, який характеризується нормальним рівнем Т3 і Т4, із пригніченим ТТГ, визначає кілька серцевих змін, таких як: почастішання серцебиття в стані спокою, скоротливість міокарда, м’язова маса лівого шлуночка та схильність до передсердних аритмій.
Гемодинамічні наслідки гіпертиреозу визначаються безпосереднім впливом гормонів щитовидної залози на серце та судини. Спостерігається збільшення частоти серцевих скорочень, об’єму крові, об’єму викиду лівого шлуночка, фракції викиду та серцевого викиду.
Серцево-судинні симптоми включають серцебиття у 85% пацієнтів та задишку при фізичному навантаженні у 50%. Напади нечасті і можуть бути наслідком дисбалансу між попитом і попитом міокарда на кисень або спазм судин. Однак поява стенокардії часто виявляє існування атеросклеротичної ішемічної хвороби серця. При фізичному огляді тахікардія є найпоширенішою знахідкою (90% пацієнтів із частотою понад 90 ударів на хвилину). У більшості пацієнтів спостерігаються широкі периферичні імпульси, широкий биття кінчиків, підвищена інтенсивність серцевих звуків та шум систолічного викиду приблизно в 50% випадків (що може бути пов’язано з розвитком пролапсу мітрального клапана під час тиреотоксикозу або дисфункції папілярних м’язів) . Рідше систолічний шум може виявлятися в другому лівому міжребер'ї (втирання по Меансу-Лерману) з деякими аускультативними характеристиками втирання перикарда.
Гіпертиреоз може ускладнити вже наявну хворобу серця або спричинити ускладнення серця у осіб із структурно нормальним серцем. Гіпертиреоз може розкрити тиху ішемічну хворобу або раніше компенсовану серцеву недостатність через збільшення частоти серцевих скорочень, серцевого викиду та споживання кисню.
Гемодинамічне навантаження, зумовлене гіпертиреоїдним станом, зменшує скорочувальний резерв міокарда та запобігає будь-якому збільшенню серцевого викиду та фракції викиду під час фізичних вправ. Гіпертиреоїдне серце працює на межі своїх можливостей навіть в умовах відпочинку. Збільшення попереднього навантаження та загального об’єму крові індукує гіпертрофію міокарда. Більшість пацієнтів з гіпертиреозом перебувають у стані високого серцевого викиду за відсутності симптоматичної серцевої недостатності. Однак, незважаючи на двократне чи трикратне збільшення серцевого викиду та скорочувальної функції, збільшення попереднього навантаження та об’єму крові призводить до підвищеного тиску наповнення шлуночків і може призвести до системної легеневої та венозної застійної ситуації. Ця серцева недостатність із високим рівнем частоти часто трапляється у молодих людей з давнім важким гіпертиреозом при відсутності основних захворювань серця і добре реагує на діуретичну терапію.
У невеликої групи пацієнтів, особливо у людей похилого віку з фібриляцією передсердь або з основним захворюванням серця, серцева недостатність виникає із зменшенням скоротливості міокарда та фракцією викиду лівого шлуночка та збільшенням розмірів шлуночків. Ця форма систолічної дисфункції часто - але не завжди - оборотна після відновлення стану еутиреозу.
Причина, чому у деяких пацієнтів розвивається "тиреотоксична кардіоміопатія" та важка серцева недостатність, невідома. Однією з можливостей може бути згубний вплив стійкої тахікардії на серце.
Фібриляція передсердь є найпоширенішим серцевим ускладненням гіпертиреозу. Це трапляється приблизно у 15% пацієнтів і часто асоціюється із швидкою шлуночковою реакцією. Незважаючи на рідкість у пацієнтів віком до 40 років, 25-40% пацієнтів з гіпертиреозом старше 60 років присутні з нею. У більшості пацієнтів з гіпертиреозом та фібриляцією передсердь ехокардіографічно збільшено ліве передсердя порівняно з менш ніж 7% пацієнтів з гіпертиреозом у синусовому ритмі. Як і при стенокардії та серцевій недостатності, розвиток фібриляції передсердь не слід розглядати лише як вторинний фактор гіпертиреозу, а завжди слід шукати основне захворювання серця. На відміну від фібриляції передсердь, тремтіння передсердь та пароксизмальна надшлуночкова тахікардія рідкісні. Те саме відбувається з шлуночковою тахікардією, яка вимагає пошуку вже наявних захворювань серця.
Найбільш поширеною електрокардіографічною знахідкою є синусова тахікардія та короткий інтервал PR. Може спостерігатися подовження внутрішньопередсердної провідності зі збільшенням тривалості Р, а також затримка внутрішньошлуночкової провідності з блоком правої пучкової гілки приблизно у 15% пацієнтів.
Гіпертиреоз пов'язаний із систолічною гіпертензією приблизно у третини пацієнтів, особливо літніх людей. Це було б результатом частково нездатності судинної системи адаптуватися до збільшеного обсягу викиду.
Тиреотоксичний криз
Тиреотоксичний криз - це раптове та важке загострення тиреотоксикозу. Це викликано масовим викидом гормонів щитовидної залози або гіперчутливістю тканинних рецепторів до них. Це рідкісне ускладнення в останні роки завдяки попередньому діагностуванню захворювання та кращому медичному та доопераційному лікуванню. Однак гострі загострення симптомів тиреотоксикозу, викликані інтеркурентними захворюваннями, особливо інфекційними, все ще можуть траплятися з деякою частотою. Те, чи слід їх розглядати як приклади тиреотоксичних криз, є семантичною дискусією, і насправді вони серйозні і становлять терапевтичний виклик. В даний час тиреотоксичний криз є ускладненням тривалого, недолікованого або погано вилікуваного важкого гіпертиреозу, зазвичай вторинного для хвороби Грейвса. Смертність становить 20-30%, відсоток, який зростає, якщо лікування не розпочато рано.
Діагноз тиреотоксичного кризу є принципово клінічним і базується на попередньому існуванні симптомів та ознак гіпертиреозу, діагностованих чи ні, а також на наявності семіології, типової для цієї невідкладної медичної допомоги. У будь-якому випадку, слід дослідити наявність пускового механізму кризи.
Класичні дані - лихоманка, тахікардія, тремор, нудота і блювота, діарея, зневоднення, марення або кома. Лихоманка є, мабуть, найбільш характерною, досягаючи 41 ° C, з пітливістю і відсутністю реакції на нестероїдні протизапальні препарати або ацетилсаліцилову кислоту. Порушення центральної нервової системи викликане неспокоєм, збудженням, маренням і навіть психозом. Якщо стан прогресує, спостерігатиметься зниження рівня свідомості, яке може варіюватися від сонливості до коми. Серцево-судинні зміни проявляються аритміями, особливо миготливою аритмією або крайньою синусовою тахікардією. Може спостерігатися застійна серцева недостатність з набряками, застійною гепатомегалією та набряком легенів. Вони можуть представляти епізоди артеріальної емболії, особливо в головному мозку, а також стенокардію з атеросклеротичними коронарними ураженнями або без них.
Лихоманка та блювота можуть призвести до зневоднення та гострої ниркової недостатності надниркових залоз. Іншими менш частими формами захворювання є: біль у животі, що імітує гострий живіт, епілептичний статус (особливо у дітей), з рабдоміолізом, цереброваскулярною катастрофою або гострою нирковою недостатністю. В інший час тиреотоксичний криз може приймати іншу форму представлення, яку називають апатичною кризою. Характеризується крайньою слабкістю, емоційною апатією, а іноді і розгубленістю. Класичний марення та збудження тиреотоксичного кризу відсутні, тоді як при лихоманці він не такий високий.
Клінічну картину часто можна замаскувати такою інфекцією, як пневмонія, вірусна інфекція або інфекція верхніх дихальних шляхів. Смерть може бути наслідком аритмій, застійної серцевої недостатності, гіпертермії або інших невстановлених факторів.
Зіткнувшись з пацієнтом із гіпертиреозом в анамнезі або з підозрою на наявність вже проаналізованих симптомів або ознак, слід дослідити ініціюючі фактори, які можуть бути: 1) пов’язаними з щитовидною залозою: операція на щитовидній залозі, енергійна пальпація залози, антитиреоїдні засоби, введення радіойоду, йодованих контрастних речовин або препаратів, що містять йод; або 2) не пов’язані з щитовидною залозою: інфекції, нетиреоїдна хірургія, цереброваскулярна катастрофа, легенева тромбоемболія, діабетичний кетоацидоз, серцева недостатність, гострий інфаркт міокарда, сильний емоційний стрес, багаторазова травма, пологи.
1- Відноситься до щитовидної залози:
- ХІРУРГІЯ ЩИТОВИНИ.
- ПИЛЬНА ПАЛПАЦІЯ ЩИТИЩИНИ
- АНТИТИРОЇДНА ПІДВІСКА
- РАДІОІОДИН
- КОНТРАСТУЄ Йод
- НАРКОТИКИ, ЩО МІСТЯТЬ ЙОД