Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

гіпертонічні

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Слідкуй за нами на:

УПРАВЛІННЯ ГІПЕРТЕНЗИВНИМИ АВАРІЙНИМИ ЗАХОДАМИ

УПРАВЛІННЯ ГІПЕРТЕНЗИВНИМИ АВАРІЙНИМИ ЗАХОДАМИ

Загальною метою лікування надзвичайних ситуацій з гіпертонічною хворобою є швидке і часткове зниження (а не повна корекція) АТ до рівня, який вважається безпечним, оскільки його раптова нормалізація може спричинити серйозні церебральні та коронарні ішемічні катастрофи, особливо у пацієнтів, механізми яких судинна ауторегуляція системи вже пристосовані до хронічної гіпертонії або у людей похилого віку або у пацієнтів з факторами ризику атеросклерозу. Тому більшість авторів пропонують як безпосередню мету зменшити DBP на 10-15% або 110 мм рт.ст., приблизно, протягом 30-60 хвилин, або зменшити середній АТ (MAP) не більше ніж на 20% протягом хвилин до годин, при цьому запобіжний захід для продовження спуску в наступні години. У більшості надзвичайних ситуацій з гіпертонічною хворобою вигідне початкове швидке зниження АТ, за винятком цереброваскулярних інцидентів (CVA), де рекомендується більш обережний підхід.

Препарати, що використовуються для лікування гіпертонічної невідкладної допомоги, повинні відповідати таким критеріям: можливість внутрішньовенного введення, швидкий початок дії, короткий період напіввиведення, що забезпечує гнучке застосування та легке дозування. Через непередбачувану фармакокінетику при застосуванні сублінгвального та внутрішньом’язового шляхів слід уникати прийому антигіпертензивних препаратів цими шляхами, оскільки вони можуть спричинити гострі гіпотензії, які важко управляти.

Перш ніж підходити до внутрішньовенного антигіпертензивного лікування, слід оцінити, чи не вичерпується обсяг. Іноді для відновлення перфузії органів-мішеней та уникнення раптового падіння АТ на початку лікування може знадобитися заміщення внутрішньосудинного об’єму.

Бажано, щоб ведення пацієнтів з надзвичайними гіпертонічними захворюваннями здійснювалось у відділеннях інтенсивної терапії, з адекватним контролем АТ та пошкодженого органу-мішені та навіть внутрішньоартеріального АТ у пацієнтів з важкою травмою органу-мішені, у тих, у кого різкі зміни АТ або із застосуванням певних парентеральних антигіпертензивних препаратів.

Після досягнення адекватного контролю АТ та контролю ураження цільового органу можна починати пероральне лікування, поступово зменшуючи парентеральне лікування.

СПЕЦИФІЧНІ ГІПЕРТЕНЗИВНІ АВАРІЇ

Вибір вихідного препарату для лікування надзвичайних ситуацій з гіпертонічною хворобою слід здійснювати відповідно до пошкодження органу-мішені (табл. 4).

Інсульти, незалежно від їх причини, супроводжуються підвищенням АТ щонайменше на 10%, оскільки механізми саморегуляції мозку модифікуються виділенням вазоактивних речовин. Церебральна перфузія ділянок півтіні (прилеглих до вогнища ураження) залежить від АТ на той момент. Підвищення АТ, яке спостерігається під час гострої фази інсульту, може бути рефлекторною фізіологічною реакцією для того, щоб підтримувати адекватну мозкову перфузію. Навіть за відсутності антигіпертензивного препарату АТ поступово спонтанно падає протягом 10 днів після епізоду 12,13. Крім того, той факт, що пацієнти з ішемічним інсультом мають високу ймовірність атероматозного стенозу в судинах, що постачають мозок, збільшує ризик церебральної гіпоперфузії після початку антигіпертензивного лікування.

Рекомендації з лікування ішемічного інсульту рекомендують призупинити антигіпертензивне лікування у пацієнтів з ішемічним інсультом, якщо значення SBP або DBP не нижчі за 220 або 120 мм рт. гіпертонічна енцефалопатія, гостра ниркова недостатність або еклампсія/прееклампсія 14. Коли призначено лікування у цих пацієнтів, метою є зниження АТ не більше ніж на 10-15% протягом перших 24 годин. Пацієнтам, які є кандидатами на лікування тромболітиками, антигіпертензивна терапія рекомендує підтримувати АТ нижче 185/110 мм рт.ст. до початку тромболізису та зберігати цю мету принаймні протягом 24 годин після нього. Рекомендується введення лабеталолу або нікардипіну, якщо рівень АТ вище 220 мм рт.ст. або АДП становить від 121 до 140 мм рт.ст., а також нітропрусид, якщо рівень АД вище 140 мм рт. Ст. .

В інших ситуаціях лікування АТ при ішемічному інсульті є суперечливим. Деякі автори пропонують розпочинати антигіпертензивне лікування через 24 години після початку інсульту у пацієнтів із попередньо існуючим HTN, які є неврологічно стабільними, якщо немає відомих протипоказань для відновлення лікування. У пацієнтів з внутрішньочерепними або позачерепними стенозами потрібне більш повільне зниження АТ (через 7-10 днів після події), оскільки певний ступінь тиску необхідний для підтримки мозкової перфузії в ішемізованих областях.

Гостра ішемія коронарних судин

Ішемія коронарних судин може супроводжуватися гіпертонічним кризом. Іноді підвищення АТ пов’язане зі стресом болю. Збільшення опору систолічного викиду внаслідок підвищення АТ підвищує стрес міокарда, що спричинює збільшення споживання міокарда киснем, що має тенденцію до посилення ішемії. У цьому контексті первинним вибором повинні бути внутрішньовенні судинорозширювальні засоби, такі як нітрогліцерин, у поєднанні з бета-адреноблокаторами (лабеталол або есмолол), які можуть зменшити АТ, частоту серцевих скорочень та споживання кисню. Морфін - ефективне допоміжне лікування.

Гострий набряк легенів

Гіпертонічний криз також може супроводжувати епізоди серцевої недостатності з гострим набряком легенів. Лікування гострого набряку легенів першої лінії засноване на нітратах та петльових діуретиках. Якщо вони неефективні, можна застосовувати нікардипін, урапідил або навіть нітропрусид.

Гостра дисекація аорти

Гіпертонічний криз через вивільнення катехоламінів

Післяопераційна гіпертензія

Немає згоди щодо ведення пацієнтів з ГТ після несерцевої операції. Часто це індивідуальне рішення, залежно від вихідного АТ пацієнта, супутніх захворювань та сприйнятого ризику ускладнень. Навпаки, пацієнтам із серцевою хірургією лікування рекомендується проводити, коли АТ перевищує 140/90 мм рт.ст. або ПДК перевищує 105 мм рт.ст. Біль і тривожність є частими і сприяють підвищенню АТ; цих пацієнтів слід лікувати перед введенням антигіпертензивних препаратів. Інші потенційно оборотні причини післяопераційного ХТ включають переохолодження з ознобом і тремором, гіпоксемія та розтягнення сечового міхура. Рекомендується використовувати засоби короткої дії, коли неможливо визначити причини гіпертонії, що піддаються лікуванню. Було показано, що урапідил, есмолол, лабеталол та нікардипін мають сприятливі ефекти при лікуванні після операції HT 15,25 .

Прееклампсія та еклампсія

Прееклампсія відноситься до синдрому, що характеризується початком гіпертонії та протеїнурії після 20 тижнів вагітності у пацієнтів, які раніше не страждали на норму. Еклампсія визначається як виникнення судом або коми в контексті прееклампсії та за відсутності інших неврологічних станів. Ці клінічні прояви можуть проявлятися будь-коли з другого триместру до післяпологового періоду. Незважаючи на прогрес у діагностиці та лікуванні, прееклампсія/еклампсія продовжує залишатися поширеною причиною материнської захворюваності.

Традиційно введення внутрішньовенного гідралазину розглядалося як лікування першої лінії у пацієнтів з важкою формою ГТ (через прееклампсію або хронічну ГТ); однак його використання в даний час не рекомендується 26, оскільки спостерігається більша частота перинатальних ускладнень 27. Лабеталол, що вводиться внутрішньовенно, є підходящою альтернативою для лікування гіпертонічної невідкладної допомоги, а іноді нітропрусид натрію, хоча його вводять з особливою обережністю та протягом коротких періодів часу через ризик отруєння ціанідом.

ЛІКАРСТВА, ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ ПРИ ЛІКУВАННІ ГІПЕРТЕНЗИВНИХ АВАРІЙ

Ліки, які зазвичай використовуються для лікування надзвичайних ситуацій з гіпертонічною хворобою, наведені в таблиці 5.

Лабеталол є селективним β1-адренергічним та неселективним β-адренергічним блокатором із співвідношенням блокуючих 1: 7. Антигіпертензивна дія лабеталолу починається через 2–5 хвилин після його внутрішньовенного введення, досягає піку дії через 5–15 хвилин, а його дія триває від 2 до 6 годин. Завдяки β-блокуючим ефектам частота серцевих скорочень зберігається або дещо знижується, і він підтримує серцевий викид 33. Він зменшує системний судинний опір, не зменшуючи периферичний судинний потік, підтримуючи коронарні, мозкові та ниркові перфузії. Його клінічний профіль безпеки є адекватним, хоча він має загальні протипоказання до β-блокаторів. Його можна застосовувати в більшості надзвичайних ситуацій з гіпертонічною хворобою, включаючи вагітність, оскільки він проникає через плаценту в незначній кількості, за винятком гострої серцевої недостатності 33 .

Есмолол - це кардіоселективний β-адренергічний блокатор ультракороткої дії 34-36. Дія цього препарату починається через 60 секунд, з тривалістю ефекту 10-30 хвилин 34-36. Метаболізм есмололу складається з швидкого гідролізу естеразами еритроцитів і не залежить від функції нирок або печінки. Через його фармакокінетичні властивості деякі автори вважають його "ідеальним β-блокатором" для критично хворих пацієнтів. Цей засіб доступний для внутрішньовенного введення у вигляді болюсу та у вигляді інфузії. Це особливо корисно при важкій післяопераційній ГТН разом з урапідилом, а також у ситуаціях, коли спостерігається збільшення частоти серцевих скорочень та підвищення АТ.

Фенолдопам - це периферичний вазодилататор, який діє на периферичні рецептори дофаміну-1. Він швидко метаболізується в печінці шляхом кон’югації без участі цитохрому Р-450. Він починає діяти через 5 хвилин після введення, а максимальна відповідь отримується через 15 хвилин 37,38. Не повідомлялося про відповідні побічні ефекти 37. Фенолдопам покращує кліренс креатиніну, потік сечі та екскрецію натрію у пацієнтів з важкою гіпертензією з ураженням нирок та без нього 39. В Іспанії він не доступний для рутинного клінічного використання.

Нікардіпін - блокатор кальцієвих каналів дигідропіридину другого покоління, з високою судинною селективністю та сильною коронарною та церебральною артеріальною судинорозширювальною активністю, без негативної інотропної активності. Початок дії внутрішньовенного введення нікардипіну становить 5-10 хвилин з тривалістю від 2 до 4 годин. Доза не залежить від ваги пацієнта, початкова інфузія становить 5 мг/год, збільшуючи 2,5 мг/год, кожні 5 хвилин до максимуму 15 мг/год, поки бажане зниження АТ досягне 40. Встановлено, що внутрішньовенне введення нікардипіну зменшує церебральну та коронарну ішемію та сприятливо впливає на перфузію міокарда 41. Ця властивість корисна для лікування пацієнтів з ішемічною хворобою серця та систолічною серцевою недостатністю. Його несприятливі ефекти пов’язані з рефлекторною тахікардією, тому його слід застосовувати з обережністю пацієнтам з ішемічною хворобою або з ризиком шлунково-кишкової кровотечі.

Клевідипін - це блокатор кальцієвих каналів дигідропіридину третього покоління, розроблений для ситуацій, коли необхідний пильний контроль АТ. Це селективний артеріолярний вазодилататор ультракороткої дії, який діє шляхом вибіркового пригнічення надходження кальцію в клітину через кальцієві L-канали, розслаблення гладком’язових волокон дрібних артерій та зменшення периферичного судинного опору. Подібно до есмололу, він швидко метаболізується естеразами еритроцитів, тому функції печінки або нирок не впливають на його метаболізм. Клевідипін знижує АТ шляхом прямого та селективного впливу на артеріоли, зменшуючи перевантаження, не впливаючи на тиск наповнення серця або викликаючи рефлекторну тахікардію. Ще не доступний для працевлаштування в Іспанії.

Урапідил є антагоністом периферичних α1-адренергічних рецепторів, а також центральним агоністом серотонінергічних 5-гідрокситриптамінових рецепторів 1А. Його судинорозширювальний ефект не супроводжується рефлекторною тахікардією або суттєвою модифікацією ренін-ангіотензинової системи. Це зменшує як попереднє, так і перенавантаження серця, а також індукує селективну легеневу та ниркову вазодилатацію. Урапідил має адекватний профіль безпеки і все частіше застосовується в Іспанії як для лікування гіпертонічних надзвичайних ситуацій, так і для лікування періопераційної гіпертензії. Єдиним протипоказанням є стеноз аорти.

Нітрогліцерин є потужним венозним та артеріальним судинорозширювальним засобом у високих дозах 43, який знижує АТ, зменшуючи серцеву попередню навантаження та вихід. Це спричиняє гіпотонію та рефлекторну тахікардію, яка посилюється у ситуаціях виснаження об’єму. Початкова доза нітрогліцерину становить 5 мкг/хв, яку можна збільшити максимум до 100 мкг/хв. Його початок дії - через 1-3 хвилини, а тривалість - 5-15 хвилин. Головний біль (внаслідок прямої вазодилатації) та тахікардія (внаслідок рефлекторної симпатичної активації) - найчастіші побічні ефекти.

Основним показанням до прийому нітрогліцерину є надзвичайні ситуації з гіпертонічною хворобою, пов’язані з коронарними синдромами або після серцевої операції.

Гідралазин є прямим судинорозширювальним засобом. Після внутрішньовенного введення настає початковий латентний період 5-15 хвилин, а потім прогресуюче, а іноді і різке зниження АТ, яке може тривати до 12 годин. Хоча період напіввиведення циркулюючого гідралазину становить приблизно 3 години, період напіввиведення його впливу на АТ становить приблизно 10 годин. Через його тривалий та непередбачуваний ефект та неможливість ефективно титрувати його гіпотензивний ефект, бажано уникати застосування гідралазину пацієнтам із гіпертонічним кризом.

Виснаження об’єму нерідко спостерігається у пацієнтів з надзвичайними гіпертонічними станами, і введення діуретику спільно з антигіпертензивним засобом може призвести до різкого зниження АТ. Діуретики не слід застосовувати, якщо це спеціально не вказано у ситуаціях перевантаження обсягу, наприклад, у випадках гострого набряку легенів або паренхіматозної хвороби нирок.

Еналаприлат - це внутрішньовенний препарат активної форми еналаприлу. Реакція на еналаприлат варіативна та непередбачувана, що відображає активність реніну в плазмі та обсяг крові у пацієнтів з надзвичайними гіпертонічними станами45. Наприклад, пацієнти з гіповолемією з високою активністю реніну в плазмі можуть мати надмірну антигіпертензивну відповідь. Звичайна початкова доза становить 1,25 мг внутрішньовенно, з початком дії через 15 хвилин і максимальним ефектом, який може не проявитися протягом 4 годин. Тривалість дії коливається від 12 до 24 годин.

Фентоламін - антагоніст α-адренергічних рецепторів, застосування якого обмежується гіпертонічними кризами, пов’язаними зі збільшенням катехоламінергічної активності, такими як феохромоцитома та взаємодія продуктів, багатих на тирамін, у пацієнтів, які отримують ІМАО. Застосовується у вигляді внутрішньовенного болюсу з негайним початком дії у дозах від 5 до 10 мг/10-15 хв.

1. Гостре підвищення АТ відбувається у 1% пацієнтів із хронічним ХТ.

2. Гіпертонічні надзвичайні ситуації визначаються як гостре підвищення АТ без пошкодження органу-мішені.

3. Лікування гіпертонічних надзвичайних ситуацій складається з поступового зниження АТ, що може бути досягнуто амбулаторно та при пероральному лікуванні.

4. Гіпертонічні надзвичайні ситуації визначаються як гостре підвищення АТ, що супроводжується гострим пошкодженням органу-мішені.

5. Лікування надзвичайних ситуацій з гіпертонічною хворобою складається із швидкого зниження АТ до рівнів, які вважаються безпечними, залежно від основної патології, як правило, з надходженням у відділення інтенсивної терапії та антигіпертензивним лікуванням парентеральним шляхом.

6. Первинна оцінка пацієнтів з гострим підвищенням АТ складається з підтвердження значень АТ та виявлення наявності гострої травми органу-мішені.

7. Як лікарські засоби для лікування надзвичайних ситуацій з гіпертонічною хворобою використовували нітропрусид натрію, лабеталол, нітрогліцерин, урапідил, есмолол, нікардипін, еналаприлат та фуросемід.

8. Вибір антигіпертензивного препарату залежатиме від тяжкості симптомів та типу ураження асоційованого органу.

Рисунок 1. Поняття термінової та надзвичайної гіпертензії.