Журнал Фонду діабету (ISSN 1586-4081)
Журнал Угорського товариства гіпертонії (ISSN.
Головна »Журнал» Гіпертонія »Гіпертонія 2016/2» Резистентна до терапії гіпертонія
Автор: Доктор Леграді Петер Дата завантаження: 13.10.2016.
Гіпертонія (гіпертонія) є загальнодоступною хворобою у всьому світі. У період з 1999 по 2011 рік кількість дорослих пацієнтів з гіпертонічною хворобою (старше 19 років) в Угорщині подвоїлася, і сьогодні їх кількість становить близько 3,5 мільйонів. Половина угорських пацієнтів з гіпертонічною хворобою не досягла встановленого значення між 2005 і 2009 роками, незважаючи на лікування. Тому одна з важливих цілей Угорського товариства гіпертонії - мати якомога більше пацієнтів з гіпертонічною хворобою з добре контрольованим, тобто контрольованим, артеріальним тиском. Ось чому була запущена програма «Жити нижче 140/90 мм рт. Ст.», Під час якої частка пацієнтів з гіпертонічною хворобою, що досягли цільового значення, з року в рік постійно покращувалася - 27 відсотків у 2004 році, 39 відсотків у 2005 році, 44 відсотки у 2007 році та 48 58 відсотків у 2010 році. Однак все ще є гіпертоніки, кров'яний тиск яких перевищує цільовий діапазон 140/90 мм рт. Причин цьому може бути багато, одна з них полягає в тому, що високий кров'яний тиск у пацієнта не може бути вирішений, тобто стійкий до терапії.
Частота стійкої до терапії гіпертонії
Точна частота терапевтично стійкої гіпертензії точно не відома, і в літературі це значення коливається дуже широко. Це пояснюється тим, що основне визначення, дослідницькі групи та терапевтичні цілі не є однорідними. В обстеженнях на робочих місцях та в практиках загальної практики ця кількість може бути нижчою, тоді як у великих дослідженнях вона досить висока у спеціалізованих центрах гіпертонії. Згідно з даними, опублікованими в 2011 році, частота становить від 2,9 до 43 відсотків.
Ми говоримо про стійку до терапії гіпертензію, коли відповідні поради щодо способу життя та три різні групи ефективності з відповідними дозами гіпотензивних засобів, одна з яких є діуретиком, не можуть знизити артеріальний тиск нижче 140/90 мм рт. Ст. Пацієнти, кров’яний тиск яких досягає цілі за допомогою комбінації чотирьох або більше препаратів, також стійкі до терапії.
Серед пацієнтів із справжньою стійкою до терапії гіпертензією частота ураження органів внаслідок гіпертонії, така як потовщення стінки лівого шлуночка, пошкодження дрібних артерій очного дна, потовщення стінки великих артерій або невелика кількість білка, що виділяється з сечі (так звана мікроальбумінурія) 50 порівняно з добре налаштованими пацієнтами. Серцево-судинна, т. Зв ризик серцево-судинних захворювань також зростає, до п'яти разів.
Не справжня некерованість - псевдоопір
У разі підозри на стійку до терапії гіпертензію першим і, мабуть, найважливішим є якнайшвидше виключення можливості псевдо, тобто неістинної резистентності. Однією з найпоширеніших причин псевдорезистентності є неадекватне вимірювання артеріального тиску. Найпоширенішою помилкою є вимірювання манжетою не дуже хорошого розміру (наприклад, занадто вузькою, занадто короткою). Вимірювання на товщі руки за допомогою так званої манжети “нормального” розміру дає більше значення, ніж реальний артеріальний тиск, тоді як у зворотному положенні воно дає хибно низьке значення.
На додаток до помилок вимірювання, неадекватна співпраця пацієнта дуже часто може бути фоном. Неадекватна співпраця щодо ліків не залежить від віку, статі та освіти пацієнтів. Важко визнати, що опитування пацієнтів або підрахунок таблеток недостатньо ефективні. Найкраще приймати пацієнта до закладу на кілька днів і вводити антигіпертензивні препарати в контрольованому порядку. Співпраця пацієнта вже значно зменшується при застосуванні ліків один раз на день при найвищому, два рази або три рази на день споживанні. Зазвичай один препарат можна досягти за допомогою комбінованого препарату.
Особливо у пацієнтів літнього віку та/або периферичних судин, слід мати на увазі, що підвищена жорсткість артеріальних стінок та/або кальцифікація може вимагати набагато більшої сили для стиснення манжети артеріального тиску, ніж внутрішньосудинний, тобто справжній артеріальний тиск.
Неправильний вибір ліків також може бути причиною недосягнення цільового значення. Недостатня кількість ліків часто спричинена відсутністю або недостатньою дозуванням або типом діуретиків. Однак максимальної ефективності лікування діуретиками можна очікувати лише при обмеженому щоденному споживанні солі. Запропоновані 2,5 г іонів натрію, що відповідає 5-6 г кухонної солі, набагато менше, ніж сьогоднішня угорська реальність.
Якщо питання можливої псевдорезистентності було з’ясовано (тобто “помилки” усунені або виключені), а артеріальний тиск пацієнта все ще перевищує цільовий діапазон, лікуючий лікар буде додатково досліджений. Незалежно від того, супутні захворювання, лікарські взаємодії чи вторинні, тобто вторинні, причини гіпертонії лежать в основі терапевтичної резистентності.
Лікарські засоби, дієтичні добавки, потенційний антигіпертензивний ефект деяких препаратів для задоволення та їх роль у стійкості часто недостатньо вивчені. Сюди входять нестероїдні протизапальні препарати, глюкокортикоїди, анаболічні стероїди, симпатоміметичні препарати (наприклад, деякі назальні краплі), контрацептиви, кокаїн, амфетаміни, тріщини, швидкість, трициклічні. Антидепресанти, солодка, звіробій, морський коник тощо.
Захворювання та стани, що призводять до вторинної резистентності, включають ожиріння, цукровий діабет, надмірне вживання солі та алкоголю, хронічний біль та депресію.
Вторинна гіпертензія
У разі підозри на резистентну до терапії гіпертонію застосовують вторинну, т. Зв також вторинна гіпертонія. У цьому випадку причиною високого кров'яного тиску є хвороба або стан, при влаштуванні та лікуванні яких високий кров'яний тиск також зникає. Не бажаючи бути вичерпними, деякі з них будуть розглядатися частіше нижче.
Обструктивне апное сну (OSA) вражає близько 5 відсотків загальної кількості населення. Серед них частота гіпертонії становить майже 60 відсотків. OSA збільшує ймовірність серцево-судинної смерті до двадцяти разів, як церебрально-судинна смерть та нещасні випадки, пов’язані зі сном (дорога, робота). Тому найближчим часом це буде перевірятись лікарями загальної практики серед заявників/поновлювачів ліцензії.
Надмірна активність кори надниркових залоз - одне з найпоширеніших вторинних захворювань. Хвороба значно збільшує вироблення гормону, який називається альдостерон. Цей гормон тримає артеріальний тиск під контролем, регулюючи баланс солі та води. Перевиробництво гормону призводить до розвитку гіпертонії, яку неможливо зменшити за допомогою ліків.
Недавній звіт показав, що надмірна активність кори надниркових залоз спостерігається у 77 відсотків підтверджених вторинних причин високого кров'яного тиску.
Лікування стійкої до терапії гіпертензії
При неістинних формах стійкої до терапії гіпертонії лікування полягає у вирішенні причини, що призводить до „стійкості”. Фармакологічне лікування справжньої стійкої до терапії гіпертонії є складним завданням, що вимагає правильної комбінації гіпотензивних препаратів, що належать до кількох - принаймні трьох - груп ефекту.
Доповнення терапії антагоністами альдостерону може додатково допомогти в оптимізації лікування резистентної до терапії гіпертонії з вищезазначених причин. Антагоністи альдостерону пригнічують утримуючі воду та натрій та секрецію калію ефекти альдостерону. При доповненні таких так званих калійзберігаючих діуретиків особливу увагу слід приділяти контролю рівня калію та функції нирок, щоб уникнути аномально високих рівнів калію як рідкісний побічний ефект.
Звичайно, на додаток до основної потрійної комбінації, четвертий і більше агент може і повинен бути обраний відповідно до діючих рекомендацій та індивідуальних потреб пацієнта.
Зберігання тих самих активних інгредієнтів, але використання їх у фіксованій комбінації не тільки покращує відповідність пацієнта, але також надає більш сприятливий загальний антигіпертензивний та знижуючий ризик ефект. Сьогодні перші представники потрійних фіксованих комбінацій стали доступними і в Угорщині.
Пристрій лікування терапевтично стійкої гіпертензії
На даний момент інструментальне лікування резистентної до терапії гіпертонії не є частиною повсякденної практики, це лише альтернативний варіант. З них теплова деструкція нейронної мережі, що супроводжує ниркові артерії ззовні, широко поширена радіочастотна абляція катетера. Рекомендації щодо лікування рекомендуються лише у випадках, коли систолічний артеріальний тиск становить ≥160 мм рт. Ст. При наявності принаймні трьох антигіпертензивних засобів, що належать до різних груп ефективності, а загальний добовий систолічний тиск становить ≥150 мм рт. Ст. На основі цілодобового моніторингу артеріального тиску. Також дуже важливо згадати, що втручання не має на меті зменшити кількість антигіпертензивних препаратів або, можливо, відмовитись від усієї антигіпертензивної терапії. Вони також не “виліковують” високий кров’яний тиск!
Діагноз справжньої резистентної гіпертензії можна поставити лише після уточнення та/або вирішення та/або виключення видимих та/або вторинних патогенів. У таких випадках в основному завжди варто задати три запитання під час розслідування: 1. Чи справді опір? 2. Чи є опір вторинним? 3. Чи є лікування оптимальним?
Доктор Петр Леграді
Sz. Він працює на кафедрі внутрішніх хвороб, а зараз є доцентом. Внутрішня медицина, нефролог, гіпертонолог, діабетолог, фахівець з гіпертонії Європейського товариства гіпертонії. Він є членом кількох наукових товариств.