1 С. Нефрологія. Університетський лікарняний комплекс Альбасете.
2 Дослідницький підрозділ Фонду Хіменеса Діаса, Мадрид.
3 Заступник лікаря сімейної та громадської медицини, Альбасете.
4 S. Внутрішня медицина. Університетський лікарняний комплекс Альбасете.
* Листування: Хуан Перес Мартінес
С. Нефрологія. Університетський лікарняний комплекс Альбасете.
e-mail: [електронна пошта захищена]
Вступ та визначення
Гіпонатріємія - найпоширеніший розлад води та електролітів. Окрім того, що супроводжує певні захворювання, іноді важкі, це саме по собі може завдати значної шкоди.
Лікування залежатиме від етіології і повинно проводитись з урахуванням особливих міркувань, оскільки ятрогенез також може бути створений, як ми побачимо в наступних розділах.
Концепція гіпонатріємії проста, і вона визначається як наявність натрію в плазмі (Nap) менше 135 ммоль/л (мекв/л).
Етіологія
Є деякі ситуації, коли визначенню натріємії заважає наявність інших речовин у крові, які називаються псевдогіпонатріємією або помилковою гіпонатріємією.
Таким чином, ці речовини можуть мати осмотичну здатність, такі як глюкоза або маніт, тому осмолярність плазми (Osmp) буде високою. Наприклад, на кожні 100 г/дл підвищення рівня глюкози в крові відбувається зниження напою на 1,6 ммоль/л.
Вони також можуть бути речовинами без осмотичної здатності, такими як гіпертригліцеридемія або збільшення загальних білків. Наприклад, на кожне підвищення рівня тригліцеридів на 1 г/дл відбувається зниження напою на 1,6 ммоль/л. У цих випадках Osmp буде нормальним.
Ці псевдогіпонатріємії зазвичай протікають безсимптомно, і при необхідності їх лікування буде показано для основного захворювання.
Отже, найважливішими, на яких ми і зосередимось, є гіпоосмолярна гіпонатріємія.
Клініка
При гіпоосмолярній гіпонатріємії встановиться осмолярний градієнт між внутрішньою та зовнішньою частинами клітини. Цей градієнт обумовить проходження води в клітину, щоб спробувати відновити нормальний Osmp. Це призведе до різного ступеня клітинного набряку, особливо важливого на рівні мозку, який буде відповідальним за клініку, яку представляють ці пацієнти.
Клініка буде залежати від швидкості настання стану. Таким чином, пацієнти з хронічною гіпонатріємією можуть мати менш значущі симптоми навіть при нижчих рівнях нап. Ці симптоми можуть варіювати від шлунково-кишкового тракту (нудота, блювота), залучення периферичної нервової системи (судоми, порушення зору) або навіть зміни центральної нервової системи (головний біль, млявість, судоми, кома).
Не дуже добре відомо з яких причин, але клініка з’являється все інтенсивніше і частіше у молодих жінок та підлітків обох статей.
Діагностика та патофізіологія
Для діагностики гіпонатріємії достатньо визначити нап. Після підтвердження гіпонатріємії в більшості випадків буде достатнім хороший анамнез, відмова від лікарських засобів, які пацієнт може приймати, повне фізичне обстеження, що оцінює позаклітинний об’єм (ознаки зневоднення, набряк), а також визначення іонів у крові та сеча, осмолярність крові та сечі. Крім того, він надасть нам цінну інформацію, як ми побачимо пізніше, тести функції нирок, сечової кислоти, гормонів щитовидної залози, кортизолу, тригліцеридів та загальних білків.
З цими даними ми матимемо достатньо інформації, щоб за дуже короткий час поставити правильний діагноз гіпонатріємія.
Відповідно до позаклітинного об’єму (ЕКЗ) виділяють 3 групи:
- Нормоволемія (або трохи підвищена)
Перш ніж детально проаналізувати ці три групи, ми збираємося прокоментувати основні аспекти патофізіології, щоб зрозуміти породження гіпонатріємії.
Фізіологічні рідини, такі як піт або втрати травлення, є ізотонічними щодо плазми. Проблема в цих випадках полягає у введенні рідин без натрію або з низьким вмістом натрію, таких як, наприклад, глюкозні сироватки, які часто використовуються в хірургічних відділеннях. Цей внесок у воду буде загальним фактором майже для всіх гіпонатріємій.
У цих ситуаціях нирка усуне більш розріджену сечу завдяки своїй здатності виводити вільну воду. Ця ситуація, коли вода з низькою кількістю розчинених речовин усувається, а отже, осмолярність сечі (Osmu буде нижчою за Osmp), дозволяє нирці через максимальну здатність до розрідження виводити до 12-15 літрів на день.
Ця здатність виводити вільну воду буде залежати від трьох факторів: клубочкової фільтрації, розріджувальної здатності ниркових канальців та правильного придушення антидіуретичного гормону (АДГ). У ситуаціях, коли ці фактори змінюються, здатність до усунення вільної води зменшиться, і, отже, може розвинутися затримка води і, отже, гіпонатріємія.
Причинами, що зменшують клубочкову фільтрацію, є:
Причинами, що змінюють здатність до розведення труб, є:
- Синдром тих, хто п'є пиво (пацієнти з низьким споживанням розчиненої речовини можуть мати обмежену здатність до розрідження сечі і, отже, обмежений діурез. Якщо вони проковтнуть рідини, що перевищують цей максимальний діурез, відбудеться затримка об'єму та гіпонатріємія).
Щодо придушення АДГ, то в нормальних умовах, якщо Osmp опускається нижче 285 мОсм/л, відбувається повне пригнічення АДГ. Однак існують і інші подразники, такі як гіповолемія, навіть потужніша за сам Osmp, збільшення секреції або активності, пов’язані з певними захворюваннями (вони будуть детально описані пізніше при обговоренні синдрому невідповідної секреції АДГ), і навіть препарати, які можуть зумовлюють зміну цього механізму придушення, що може спричинити затримку води.
З іншого боку, бувають ситуації, в яких може відбуватися затримка води, навіть з усуненням збереженої вільної води, наприклад, випадок первинної полідипсії або регулювання осмостату, які пояснюються далі.
Зосереджуючись на класифікації гіпоосмолярної гіпонатріємії згідно з VEC, ми будемо розбивати їх патофізіологію, діагностику та загальне лікування по одному, оскільки в іншому розділі цієї роботи будуть детально пояснені просторові міркування лікування гіпонатріємії.
-Гіповолемія
Гіповолемічними ситуаціями, що зумовлюють появу гіпонатріємії, можуть бути:
o Діуретики, особливо тіазиди
o Нефропатія, що втрачає солі
o Нефропатія, що втрачає солі
o синдром Барттера
o Синдром втрати солі мозку
o Травна система: блювота, діарея, кишкові свищі
o Шкіра: сильне потовиділення, опіки
o Третій простір: паралітична кишка, панкреатит, холецистит
Здається логічним думати, що вимірюючи Нау, ми можемо розрізнити ці дві групи. Таким чином, якщо Nau менше 20 ммоль/л, це будуть надниркові втрати, а якщо вони більше 20 ммоль/л, то це будуть ниркові втрати.
Виснаження об’єму, яке відбувається у цих пацієнтів, спричинить стимул АДГ, активацію центру спраги та зменшення клубочкової фільтрації. Якщо пацієнт має доступ до води або йому дають рідини з низьким вмістом натрію, відбувається затримка води. Це утримання спричинить появу гіпонатріємії та гіпоосмолярності. Крім того, якщо гіповолемія зберігається, цей механізм зберігається до тих пір, поки причина не буде виправлена. З іншого боку, якщо є пов’язані втрати калію, наприклад, через втрати травлення, відбудеться проникнення натрію в клітину і гіпонатріємія погіршиться (Фігура 1).
Фігура 1. Патофізіологія гіповолемічної гіпоосмолярної гіпонатріємії.
Лікування буде спрямоване на виправлення першопричини та встановлення, де це доречно, правильної сироваткової терапії, уникаючи введення сироватки глюкози. Тільки якщо у пацієнта з’являться симптоми, пов’язані з гіпонатріємією, буде прийнято рішення про заміну дефіциту натрію, як ми прокоментуємо пізніше.
-Нормоволемія
У цих випадках спостерігається незначне збільшення об’єму на 3-4 літри, що, як правило, клінічно не виявляється, якщо ми не заперечуємо проти невиправданого збільшення ваги пацієнта.
У межах цієї групи ми можемо розрізнити дві картини: первинна полідипсія та синдром неадекватної секреції АДГ (SIADH).
Таким чином, ми виявимо збільшення ваги без клінічних ознак об'ємного перевантаження, поліурії (оскільки це компенсаторний механізм на нирковому рівні), знижених осму та осмп та Nau більше 20 ммоль/л.
Лікування ґрунтується на обмеженні води, і при появі симптомів гіпонатріємія буде виправлена.
-SIADH, як випливає з назви, зумовлений підвищеною секрецією або активністю ADH. Для цього збільшення існують фізіологічні стимули, такі як Osmp, гіповолемія (навіть потужніша, ніж Osmp), біль і стрес. Крім того, деякі ліки (циклофосфамід, карбамазепін, галоперидол, вінкристин, вінбластин, бромокриптин, окситоцин та ін.) Та певні захворювання (менінгіт, енцефаліт, дрібноклітинна карцинома легенів, метастази, туберкульоз, пневмонія, аспергільоз, післяопераційні стани тощо). були пов’язані з цим синдромом.
Механізм продукування гіпонатріємії у цих пацієнтів буде пов'язаний з можливістю доступу до води або її внеском, оскільки в умовах потужної активації АДГ, якщо вводять рідини з низьким вмістом натрію, може виникнути гіпонатріємія. Затримка води призведе, з одного боку, до зменшення канальцевої реабсорбції натрію і, отже, до більшого виведення натрію з сечею. З іншого боку, відбуватиметься зменшення альдостерону та активація передсердного натрійуретичного пептиду, обидва фактори спричиняють збільшення елімінації натрію з сечею і, отже, сприятимуть цій гіпонатріємії (малюнок 3).
Малюнок 2. Патофізіологія гіпонатріємії при первинній полідипсії.
Малюнок 3. Патофізіологія гіпонатріємії при SIADH.
Тому аналітично ми знайдемо:
Крім того, ECV має бути нормальним, оскільки гіповолемія буде стимулом для активації АДГ, а отже, це буде фізіологічно. Слід також виключити надниркову недостатність та гіпотиреоз, оскільки в цих двох ситуаціях може також спостерігатися збільшення АДГ.
Лікування буде обмеженням води та основного захворювання. У деяких ситуаціях для контролю синдрому необхідне використання таких препаратів, як демеклоциклін або літій, хоча його побічні ефекти на нирковому рівні, особливо останні, не радять систематично застосовувати. Потреба в рідинній терапії, як правило, нечаста, оскільки пацієнти, як правило, протікають безсимптомно, але якщо це буде показано, нам доведеться врахувати, що осмолярність сироватки, яку ми надаємо, повинна бути більшою, ніж осму пацієнта, якщо це не може сприяти утриманню води і, таким чином, посилює гіпонатріємію.
-Гіперволемія
У випадках гіперволемії характерною знахідкою є наявність набряків. Спостерігається збільшення загального об’єму тіла, але тим не менше відбувається зменшення ефективного об’єму циркуляції. Причинами такої ситуації можуть бути:
- Гідропічна декомпенсація захворювань печінки
Зменшення ефективного циркулюючого об’єму призведе до збільшення альдостерону та АДГ на додаток до зменшення клубочкової фільтрації. Все це сприяє затримці води і, отже, появі гіпоосмолярності та гіпонатріємії. Якщо причину не усунути, і ця відносна гіповолемія зберігається, стан буде тривати. Крім того, збільшення АНП у цих ситуаціях призведе до збільшення натрійурезу і, отже, до більшої гіпонатріємії (зазвичай вона не здатна підняти Нау вище 20 ммоль/л) (малюнок 4).
Малюнок 4. Патофізіологія гіпонатріємії при гіперволемії
У цих випадках лікування буде спрямоване на усунення причини, яка передує захворюванню, як правило, за допомогою обмеження води та петлевих діуретиків. Якщо у пацієнта проявляються симптоми, можливо, буде змушеним якось спільно використовувати гіпертонічну сироватку (дозволяє більшу корекцію натріємії з меншим обсягом) та петльові діуретики.
-Інші ситуації гіпонатріємії
Окрім цих трьох груп, існують ще дві ситуації, в яких може виникнути гіпонатріємія.
Одне з них - гіпокаліємія. У гіпокаліємічних ситуаціях з різних причин буде виходити K з внутрішньої частини клітини назовні, щоб компенсувати цю ситуацію. Цей вихід відбувається через проходження Na у внутрішню клітину, тому може виникнути гіпонатріємія.
Інша ситуація - це перебудова осмостату, при якій для повного пригнічення АДГ необхідно більше, ніж нормальне зниження Osmp. Це пов’язано з певними хронічними захворюваннями, при яких відбувається хронічна втрата внутрішньоклітинних розчинених речовин. Деякі автори розглядають цей синдром як варіант SIADH.
-Лікування
Лікування гіпонатріємії вимагає знання ряду міркувань, оскільки відмова зробити це правильно може спричинити ятрогенез.
Перше, що ми повинні вирішити, чи потрібно його лікування чи ні, тому що якщо пацієнт не проявляє симптомів або ми стикаємося з легкою гіпонатріємією (Nau більше 125 ммоль/л), специфічне лікування зазвичай не потрібно.
Ми також повинні оцінити, чи буде лікування обмеженням рідини (наприклад, SIADH, первинна полідипсія) або споживанням рідини (наприклад, гіповолемія). Слід також оцінити потребу чи ні діуретиків (наприклад, серцевої недостатності).
З іншого боку, необхідно буде розрізняти, чи гіпонатріємія сталася гостро чи хронічно, оскільки швидкість корекції буде різною. Таким чином, при хронічних гіпонатрієміях, оскільки вони протікали повільніше, рівень заміщення також повинен бути нижчим. У більшості випадків пацієнти з хронічною гіпонатріємією можуть досягти нижчих і краще переносимих рівнів натріємії, ніж у гострих.
Як правило, при гострій гіпонатріємії швидкість заміщення натрію становитиме від 1-2 ммоль/л/год, а при хронічній - від 0,5-1 ммоль/л/год.
Це пов’язано з тим, що швидке заміщення може спровокувати появу центральної демієлінізації при центральному понтійському мієлінолізі, який характеризується картиною спастичного парапарезу або тетрапарезу, дизартрії, дисфагії, позаочного паралічу, млявості, коми, що у багатьох випадках є незворотні.
Щоб уникнути цього стану, не слід перевищувати 12 ммоль/день при корекції гіпонатріємії, з урахуванням попередніх міркувань щодо швидкості заміщення, і ніколи не прагнути досягти нормальних рівнів натрію 135 ммоль/л. Крім того, якщо пацієнт протікав безсимптомно, необхідно було б розглянути питання про переривання лікування або в будь-якому випадку уповільнити ритм заміщення.
Існує кілька формул для розрахунку дефіциту натрію (малюнок 5). З ними спочатку обчислюється зміна натремії, яку ми мали б мати, якщо б ввели один літр цієї сироватки. Друга формула обчислює обсяг, який необхідно надати для корекції потрібної нам натріємії, і з такою швидкістю, яку ми хочемо. Кількість натрію у фізіологічному розчині та 3% гіпертонічному сольовому розчині, а також розрахунок води в організмі також детально описані в малюнок 5.
Малюнок 5. Розрахунок дефіциту натрію в плазмі крові.