ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ Топ
Вроджений розлад з аутосомно-домінантним успадкуванням, який впливає на синтез гемової групи. Зниження активності ферменту порфобіліногендезамінази, синтезованого в печінці, в тих ситуаціях, коли відбувається посилення синтезу гемової групи, призводить до накопичення попередників порфірину (порфобіліноген [PBG] та δ-амінолевулінової кислота [ДО]]. Це накопичення, ймовірно, є причиною появи пароксизмальних змін у периферичних нервах та вегетативній нервовій системі. Атаку порфірії зазвичай спричиняють фактори, що посилюють синтез порфірину, такі як: речовини, що підвищують активність системи цитохрому Р450 у гепатоцитах (найчастіше алкоголь, статеві стероїди [наприклад, прогестерон], барбітурати, сульфаніламіди, карбамазепін, вальпроєва кислота, гризеофульвін або похідні ерготаміну), тривале голодування, дієти для схуднення зі значним зменшенням споживання калорій і вуглеводів, куріння, інфекції та хірургічні втручання.
1. Лабораторні дослідження
1) Аналіз крові: гіпонатріємія, гіпомагніємія, легкий лейкоцитоз (у деяких пацієнтів).
2) Аналіз сечі: посилена екскреція PBG та ALA. Завжди під час атаки і, як правило, також між атаками.
3) Ферментні тести: зниження активності (
50%) PBG дезамінази в еритроцитах або лімфоцитах (необов’язково в фібробластах шкіри).
2. Рентген черевної порожнини: під час нападу можуть спостерігатися ознаки кишкової непрохідності.
1. Під час нападу: посилене виведення ALA та PBG із сечею. Нормальний результат виключає порфірію як причину симптомів. Збережіть зразок сечі для кількісного визначення PBG, ALA та порфіринів.
2. Між атаками (і як скринінг): зниження активності дезамінази PBG.
1. Уникайте порфірогенних факторів, включаючи наркотики. На веб-сторінках, присвячених цій хворобі, є великі переліки безпечних та протипоказаних препаратів у пацієнтів з порфірією (наприклад, на www.porphyria-europe.com або www.drugs-porphyria.org).
2. Дайте дієтичні поради, щоб пацієнт споживав достатню кількість калорій та вуглеводів.
3. Заохочуйте пацієнта носити інформацію про порфірію (наприклад, у формі браслета).
Лікування нападу порфірії
1. Госпіталізуйте пацієнта до лікарні та ретельно спостерігайте за: пульсом, артеріальним тиском, неврологічним статусом, рідинним балансом, концентрацією електролітів та креатиніном у сироватці крові (≥1 × д).
2. Скасувати всі порфірогенні препарати та усунути інші фактори, що викликають напади порфірії → вище.
3. Якщо діагноз не визначений або гематин недоступний → розпочніть внутрішньовенну інфузію. 10% глюкози 20 г/год (макс. 500 г/д). Цей захід може контролювати лише легкий напад (легкий біль, відсутність паралічу або гіпонатріємії).
4. Почніть лікування гематином у дозі 4 мг/кг (макс. 250 мг/добу) iv якомога швидше. кожні 12 год протягом 3-6 днів. Клінічне покращення загалом помітно після 2-4 інфузій.
5. Продовжувати симптоматичне лікування, застосовуючи безпечні препарати для пацієнтів з порфірією:
1) правильне зневоднення та електролітні порушення
2) біль → парацетамол, опіоїдні знеболюючі засоби
3) нудота/блювота → похідні фенотіазину, с. напр. хлорпромазин → розд. 1.28
4) симптоматична тахікардія та артеріальна гіпертензія → β-адреноблокатори
5) інфекція → пеніциліни, цефалоспорини, аміноглікозиди
6) інші безпечні ліки: с. напр. атропін, низькі дози бензодіазепінів, габапентин, глюкокортикоїди, інсулін, АСК .
Швидкість усунення симптомів при нападі залежить від ступеня ураження нерва, але відновлення потенційно оборотне при відповідному лікуванні. Якщо лікування розпочато швидко, симптоми зазвичай зникають протягом декількох днів. Симптоми, спричинені важкою руховою нейропатією, зберігаються протягом місяців і навіть років. З віком чутливість до тригерів зменшується, а отже і частота нападів.