Вступ
Гострий панкреатит (ГП) є загальною проблемою, щорічна захворюваність становить від 5 до 80 на 100 000 населення. Частота АП під час вагітності варіює і становить приблизно 1 на 1000 до 1 на 100 000 пологів [1]. На широкі коливання захворюваності впливає поширеність найважливішого етіологічного фактора, тобто жовчнокам’яної хвороби. У той час як жовчний панкреатит ускладнював 1 з 3300 вагітностей у великій державній лікарні в Далласі, штат Техас [2], в Південній Каліфорнії, 1 із 1500 жінок страждала [3]. В американському ретроспективному дослідженні, яке тривало 10 років, Легро та Лайфер [4] виявили 25 випадків АП під час вагітності. Одинадцять із цих 25 пацієнтів були діагностовані в першому триместрі вагітності, коли лікарям довелося чітко розмежовувати гіперемезіс гравідарум та AP. В іншому дослідженні 43 вагітним жінкам із 147 197 поставили діагноз ПА [2]; 19% були у першому триместрі, 26% у другому триместрі та 53% у третьому триместрі (один був після пологів), що показує, що АП частіше зустрічається із настанням терміну вагітності, паралельно із збільшенням частоти захворювання каменів під час вагітності.
Етіологічні асоціації АП під час вагітності подібні до таких у загальної популяції. АТ при вагітності частіше асоціюється з жовчнокам’яною хворобою або гіпертригліцеридемією. Камені є найпоширенішою причиною АП під час вагітності, що спричиняє понад 70% випадків [2]. Частота захворювань, пов'язаних з літіазом, включаючи гострий холецистит та жовчний панкреатит, що ускладнюють вагітність, становить 0,05% -0,8% [13]. Навіть у пацієнтів, яким раніше була холецистектомія, може бути жовчна етіологія. Поширеність мікролітіазу після холецистектомії становить 5–10% [14,15]. Патогенез АП при літіазічній хворобі пояснюється акомодацією або впливом каменю або мікролітіазу в ампулу Ватера, що ініціює передчасну активацію внутрішньоацинарного трипсиногену до трипсину.
АТ жовчної етіології при вагітності
Рівень поширеності літіазу варіюється залежно від етнічної приналежності: корінні американці, мексиканці, латиноамериканці та піма мають високий рівень захворюваності, тоді як він найнижчий в Азії та Африці. У багатьох дослідженнях повідомляється про високу частоту літіазу серед населення північних штатів Індії [16,17]. Камені в жовчному міхурі тісно пов’язані з метаболічним синдромом, проблемою зростаючої захворюваності у всьому світі [18-21]. Швидка втрата ваги є нещодавно визнаним фактором мікролітіазу та утворення каменів [22]. Хоча сама вагітність є фактором ризику, вона зростає зі співвідношенням [23]. Збільшення ваги та гормональні зміни схиляють вагітних до осадження жовчі та утворення каменів [24]. Визначення біліарної етіології АП є важливим, оскільки, як і у невагітної пацієнтки, повторність епізодів АП відбуватиметься у третини-двох третин пацієнтів, якщо камені не буде видалено [10,11, 25-27].
Патогенез підвищеної частоти літіазу при вагітності
Секреція холестерину в жовчі печінки збільшується у другому та третьому триместрах вагітності порівняно з жовчними кислотами та фосфоліпідами, що призводить до перенасиченої жовчі; крім того, об’єм жовчного міхура натще і після їжі вищий, зі зменшеною швидкістю і об’ємом пустоти. Цей великий залишковий об’єм пересиченої жовчі в жовчному міхурі вагітної пацієнта призводить до затримки кристалів холестерину і зрештою до літіазу. Утворення жовчного мулу та каменів сильно пов'язане з частотою та кількістю вагітностей [23].
У кожної вагітності у 10% пацієнток утворюються камені або шлам, причому ожиріння та підвищений вміст лептину в сироватці крові є факторами ризику [28]. Після пологів рухливість жовчного міхура нормалізується, і грязь, а також камені можуть зникнути [26,27].
При оцінці вагітних пацієнтів з АП чотири важливих питання, на які потрібно відповісти: 1) Чи є у пацієнта АП (встановлення діагнозу та виключення інших причин)? 2) Якщо це ПА, яка очікувана тяжкість? 3) Чи існує жовчна етіологія? та 4) в якому триместрі вагітність? [29]. Відповідь на останнє питання визначає вибір візуалізаційних досліджень та режим терапії.
При початковому лікуванні проводяться аналізи крові для встановлення діагнозу АП та оцінки тяжкості. Рівні амілази та ліпази в сироватці крові є надійними маркерами АТ під час вагітності. Рівень ліпази в сироватці крові не змінюється під час вагітності, а рівень амілази в нормі або лише трохи підвищений [30]. Зміни хімічного складу крові при нормальній вагітності не перешкоджають оцінці ступеня тяжкості. Підвищення рівня аланінамінотрансферази в сироватці до> 3 разів верхньої межі норми є високочутливим біохімічним маркером жовчного панкреатиту [31,32]. Будь-які порушення в показниках ферментів печінки та білірубіну, а також швидка зміна рівнів повинні свідчити про жовчну етіологію.
Візуалізація
Магнітно-резонансна томографія (МРТ) та MRCP забезпечують велике багатополярне поле зображень тіла з чудовим контрастом м’яких тканин та зображень системи протоки біліопанкреату. MRCP не вимагає ін'єкції контрасту та не має ризику пошкодження нирок. CPRM є найкращим методом оцінки BVP у багатьох клінічних ситуаціях. Даних про безпеку МРТ у першому триместрі вагітності небагато [36-38]. Деякі автори висловлювали занепокоєння щодо термічної травми плода в першому триместрі [39,40].
Відповідно до Комітету з безпеки Товариства з магнітно-резонансної томографії [41], процедури МРТ призначаються вагітним жінкам, якщо інші форми неіонізуючої візуалізації є недостатніми, або якщо іспит надає важливу інформацію, яка в іншому випадку іонізуюче випромінювання (наприклад, рентген, комп’ютерна томографія [КТ] тощо). Біліарний панкреатит, як правило, асоціюється з дрібними каменями в жовчному міхурі та мулом [42]. Маленькі протокові камені, зокрема, розташовані в дистальному відділі BVP, можуть бути пропущені MRCP [43]. Клаустрофобія залишається найбільшим бар'єром для використання MRCP та МРТ.
КТ черевної порожнини є найбільш часто використовуваним методом візуалізації при діагностиці та згодом при оцінці тяжкості АТ серед дорослих. Не рекомендується застосовувати вагітним жінкам через страх перед радіаційним опроміненням плода [44]. Загалом, КТ не є найкращим способом візуалізації у всіх триместрах, з огляду на невеликий ризик опромінення плода.
Обмежуючи час проведення флюороскопії, захищаючи таз та плід свинцем та уникаючи прямої рентгенографії, дозу опромінення плода можна зменшити значно нижче гранично допустимих доз. Виконання MRCP або EE перед ERCP допомагає виявити пацієнтів, яким потрібна терапевтична ERCP, тим самим зменшуючи кількість ERCP [51].
Водіння
Деякі з наведених нижче рекомендацій базуються переважно лише на думці експертів, що не підтверджено подвійними сліпими, рандомізованими, контрольованими дослідженнями. Труднощі з проведенням таких досліджень у важкохворих вагітних пацієнтів очевидні.
Харчування
Хоча успішних результатів можна досягти у акушерських пацієнтів, які потребують парентерального харчування, частота материнських ускладнень, вторинних для центрально введених центральних венозних катетерів, вища, ніж у невагітних пацієнтів [52]. Периферично вставлені центральні венозні катетери можуть бути кращими, коли під час вагітності потрібно парентеральне харчування. Ентеральне харчування за допомогою назоеюнального вигодовування є кращим перед загальним парентеральним харчуванням (TPN) [11] у пацієнтів з важкою формою АТ. Ентеральне харчування є фізіологічним, воно допомагає флорі кишечника підтримувати імунітет слизової оболонки кишечника та зменшує транслокацію бактерій, одночасно уникаючи всіх ризиків TPN.
Антибіотики
Управління основною причиною
Лікування літіазу: У вагітних із жовчнокам’яною хворобою та камінням у ВБП важливим рішенням є вибір процедури очищення ВБП від каменів. Друге рішення - це час та підхід до холецистектомії [56]. Фактори, які можуть вплинути на рішення, включають триместр вагітності, наявність або відсутність розширення BVP, холангіт та тяжкість АТ. Пацієнтів з жовчовивідним АТ слід обстежити на предмет ранньої холецистектомії, щоб запобігти рецидиву АП пізніше під час вагітності, коли це може бути більш серйозним та небезпечним [25-27]. Поважається хірургічна концепція, що другий триместр є найкращим періодом для хірургічного втручання, оскільки протягом другого триместру органогенез завершений, а матка не така велика, щоб знищити хірургічний зір при лапароскопічному підході. Холецистектомія протягом 2 триместру була визнана безпечною як для матері, так і для плода [10,12,57].
Лапароскопічна холецистектомія у вагітних пропонує всі переваги лапароскопічної хірургії у невагітних пацієнтів: скорочення терміну перебування в лікарні, зменшення вживання наркотичних речовин та швидке повернення до звичного режиму харчування порівняно з відкритою операцією у вагітної [58]. У другому триместрі важка матка не заважає візуалізації операційного поля. Показаннями до операції під час вагітності є тяжкість симптомів, обструктивна жовтяниця, гострий холецистит, що не піддається лікуванню, та перитоніт.
У чотирьох ретроспективних дослідженнях, що порівнювали відкриту та лапароскопічну холецистектомію, не виявлено суттєвої різниці у результатах у матері та плоду [12]. Гулдман та ін. [59], оглянула доступну світову літературу з питань лапароскопічної холецистектомії у вагітних і виявила 107 пацієнтів, які перенесли холецистектомію під час вагітності. Більшість з них було проведено протягом 2 триместру, у 10 та 16 пацієнтів у 1 та 3 триместрах відповідно. Передчасні пологи були рідкісними, лише у 2 із 16 пацієнтів (12,5%) у 3 триместрі хворіли на передчасні пологи та успішне лікування токолітиками. Загальні результати були хорошими з чудовим виживанням матері (100%) та плоду (96%). Нещодавно існує думка, що коли виправдане хірургічне втручання, лапароскопічну холецистектомію можна безпечно виконувати в будь-якому триместрі [60], але це думка меншості. Холецистектомія бажана у другому триместрі, коли органогенез завершений і спонтанні аборти рідше, ніж у першому триместрі [61].
ERCP зі сфінктеротомією та очищенням каменів у жовчних протоках показаний пацієнтам із важкою формою АП, холангітом, з переконливими ознаками стійкої жовчної обструкції та вже холецистектомізованим, а також пацієнтам, які погано претендують на хірургічне лікування [25]. Вагітні жінки в 1 і 3 триместрах, які не є ідеальними кандидатами для холецистектомії, потрапляють до останньої категорії. Сфінктеротомія жовчних шляхів, а не холецистектомія, може бути доцільною, коли виявляються камені при БВП і холецистектомія повинна затримуватися вагітністю. Продемонстровано ефективність сфінктеротомії у попередженні наступних епізодів жовчного панкреатиту як альтернативи холецистектомії у пацієнтів високого ризику [48,62-69]. Показання до ЕРХП у пацієнтів з тяжким панкреатитом без значного холестазу є суперечливим. В даний час немає жодних доказів того, що терапевтичний ЕРХПП необхідний усім пацієнтам з жовчним мулом під час вагітності.
Роль терапевтичної сфінктеротомії у веденні вагітних з безкам'яною АП при BPV залишається суперечливою [70]. Деякі виступають за стентування жовчних шляхів, а не за сфінктеротомію та видалення каменів, і таким чином усувають ускладнення, що супроводжують сфінктеротомію. Farca та співавт. [71], 10F біліарні стенти були встановлені без сфінктеротомії у 10 пацієнтів, у яких була неускладнена вагітність з нормальними пологами. Усім було проведено нову ЕРХП з видаленням стента та післяпологовою сфінктеротомією, а камені були видалені через 8. У 2 пацієнтів стент залишався на місці протягом 7 та 8 місяців відповідно, без розвитку оклюзії та/або холангіту. Однак стентування несе ризик закупорки стента та холангіту та потребує повторної процедури.
Гіперліпідемічний панкреатит: гіпертригліцеридемія є другою за частотою причиною АТ, коли тригліцериди в сироватці крові> 1000 мг/дл. У третьому триместрі вагітності рівень тригліцеридів у сироватці крові зростає в 3 рази [72]. Вважається, що це пов’язано з індукованим естрогеном збільшенням синтезу тригліцеридів та секрецією ліпопротеїдів дуже низької щільності [72]. Гіпертригліцеридемія може бути більш важкою у людей із сімейною гіперліпідемією, що схиляє їх до розвитку панкреатиту [73]. Рідкісними причинами АП, які необхідно враховувати при диференціальному діагнозі, є гіперемезис у першому триместрі, гіперпаратиреоз, гестоз та генетичні мутації [74-76] та гостра жирова печінка вагітності. АП також може ускладнити перебіг тромботичної тромбоцитопенічної пурпури під час вагітності [77] та індукованої вагітністю гіпертонії [78]. Ліки та алкоголізм є надзвичайно рідкісними причинами розвитку ПА під час вагітності.
На сьогодні офіційних рекомендацій щодо лікування гіпертригліцеридемії під час вагітності немає. Лікування гіпертригліцеридемічного АТ переважно підтримує. Він включає дієту з низьким вмістом жиру [79,80], антигіперліпідемічну терапію [79,80], інсулін [79-81] (для підвищення активності ліпопротеїнової ліпази), гепарин [79-81] (для підвищення зазначеної активності) та включаючи плазмаферез [79,82].
Завершення
♦ Коментар та короткий зміст: Доктор Родольфо Д. Альтруді