REV CHIL OBSTET GINECOL 2004; 69 (1): 48-51
КЛІНІЧНІ СПРАВИ
ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ У ВАГІТНОСТІ: МЕТА КЛІНІЧНОГО СПРАВИ
Лікарі. Pablo Sanhueza R. 1, Nicole Yaksic B. 2a, Karina Chahuán I. 1, Jaime Corvalán A. 1
1 Кафедра акушерства та гінекології медичного факультету, штаб-квартира Сходу, Університет Чилі, лікарня доктора Луїса Тісне Броусса, Чилі.
2 CESFAM Ігнасіо Домейко, муніципалітет Сантьяго, Чилі.
акушерці.
Описано клінічний випадок вагітності, ускладненої гострим панкреатитом, підкреслюючи важливість правильного діагнозу та терапевтичних можливостей у вагітних пацієнток.
35-тижнева вагітна пацієнтка з клінічною підозрою на гострий панкреатит та підтвердженням аміласемії 2236 од/л та ліпасемією 1930 од/л лікується консервативно. На четвертий день госпіталізації було проведено кесарів розтин з приводу дистрес плода. Вона розвивається в хорошому стані і виписується через 15 днів госпіталізації.
Гострий панкреатит під час вагітності є серйозним ускладненням, що вимагає адекватної диференціальної діагностики з серйозними патологіями вагітності та проведення адекватного лікування для забезпечення добробуту матері та плоду.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Гострий панкреатит, вагітність
Вагітна жінка у 35 тижнів із клінічними симптомами та ознаками панкреатиту, що підтверджується підвищенням рівня амілази та ліпази у сироватці крові. Довелося провести кесарів розтин через дистрес плода. Вага новонародженого становила 2450 г, за шкалою Апгар 6-9 і мав сприятливий результат. Пацієнта виписали через 15 днів госпіталізації.
Гострий панкреатит під час вагітності - важкий стан, який вимагає швидкої діагностики та лікування для забезпечення добробуту матері та плоду. Правильне управління цією рідкісною асоціацією залишається критично важливим.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Гострий панкреатит, вагітність
ВСТУП
Гострий панкреатит (ГП) - рідкісний стан під час вагітності, який спостерігається приблизно у 0,03-0,09% вагітних (1-3). Можливі причини АП під час вагітності такі ж, як і у пацієнтів без цього стану, виділяючи захворювання каменів жовчних проток як найчастішу причину (67% до 100%), також пов'язану з гіперліпідемією, прийомом наркотиків, асоціаціями вірусних та спадкових, а в значна кількість пацієнтів з ідіопатичними причинами (17%) (1-8). Що стосується літіазічної хвороби, то під час вагітності жовчний міхур більший, з меншою рухливістю, а його спорожнення відбувається повільніше, ніж у невагітних пацієнтів, що обумовлює осадження твердих частинок у жовчі та утворення жовчних каменів (4, 6, 9, 10).
Клінічна картина характеризується болями в животі в епігастральній ділянці, нудотою і блювотою, а в деяких випадках це пов’язано з фебрильним синдромом. Диференціальний діагноз повинен бути встановлений серед інших патологій із гострим холециститом, гострим апендицитом, інфарктом брижі, ускладненою позаматковою вагітністю, гіперемезісом гравідаруму, гестозом та гострою жировою печінкою (3, 4, 8). Діагноз підтверджується вимірюванням у сироватці крові амілази або ліпази, які є підвищеними (4, 3, 11, 12).
Лікування подібне до лікування у невагітних пацієнтів і переважно підтримує елективну холецистектомію після пологів з метою запобігання та лікування гемодинамічних змін, придушення виведення підшлункової залози, обмеження споживання їжі, лікування болю, попередження можливих інфекцій та лікування ускладнень, на додаток до вивчення стану плода за допомогою УЗД та моніторингу плода (1, 4, 6). У вагітних пацієнтів хірургічне лікування повинно бути зарезервовано для тих пацієнтів, стан яких погіршується, незважаючи на консервативне лікування, і може проводитися шляхом холецистектомії, яка може бути безпечною протягом першого триместру та після неї (1, 3, 4, 9, 12). Зовсім недавно хірургічне лікування ендоскопічною сфінктеротомією виявилося безпечною процедурою та запобігає повторному жовчному панкреатиту (1, 3, 4). Роль лапароскопічної холецистектомії залишається суперечливою через неоднакові повідомлення щодо результатів для матері та плоду (1, 13).
Щодо терміну вагітності, це може бути показано в тому випадку, якщо пацієнтка не реагує на консервативне лікування або за наявності ускладнень, спричинених АП (4,12). Шлях розродження залишається суперечливим, проте деякі автори встановили, що АТ під час вагітності не впливає на вказівку шляху розродження, і за відсутності протипоказань для вагінальних пологів це рекомендується (6,12). Ризики розвитку плоду в основному обумовлені недоношеністю, яка трапляється приблизно в 60% випадків (6, 12).
Клінічний випадок
22-річна пацієнтка з першою вагітністю, без патологічного анамнезу, з вагітністю 35 + 4 тижні відповідно до дати останньої менструації (ЛМП) та за даними раннього УЗД, проведеного через 9 тижнів. Після харчового правопорушення вона проконсультувалась у відділенні невідкладної вагітності пологового будинку лікарні Сантьяго Орієнте щодо 12-годинної історії інтенсивного болю в животі в епігастральній ділянці та повторної блювоти, пов’язаної з легкими скороченнями матки. При фізичному огляді він показав артеріальний тиск 132/87 мм рт.ст., пульс 119 на хвилину, пахвова температура 36,8 ° C. Обстеження живота виявляє інтенсивну болючість в епігастрії, важку матку, поодинокий плід у головному передлежанні, серцебиття плода (FCL) 138 за хвилину, наявність низької інтенсивності та частоти динаміки матки. При огляді статевих органів виявляється м’яка шия, стерта на 30% і проникна на 2 сантиметри. На спинному рівні сумнівно позитивний перкуторний кулак виділяється на рівні лівої реберної точки.
Вона потрапила в акушерський пункт високого ризику з діагнозами: перша вагітність, вагітність 35 + 4 тижнів, спостереження за гострим панкреатитом, загроза передчасних пологів.
Лабораторні дослідження виявляють: негативну якісну протеїнурію; лейкоцити 12 800/мм 3, гематокрит 37,9%, кількість тромбоцитів 423 000/мм 3; протромбіновий час 11,5 секунд (95%); БУН 10,7; кальцемія 9,7 мг/дл; креатинінемія 0,8 мг/дл; прямий білірубін 0,2 мг/дл; загальний білірубін 0,3 мг/дл; GGT 21 МО/л; GOT/AST 84 МО/л; GPT/ALT 99 МО/л; С-реактивний білок (СРБ) 167 мг/л; LDH 410 U/L; аміласемія 2236 МО/л. Нестресовий базовий реєстр (РБНС): реактивний, з низькою частотою та тривалістю динаміки матки.
ПА підтверджується, і вона потрапляє в реанімаційне відділення. Показаний нульовий режим, парентеральна гідратація, назогастральний зонд, ранітидин 50 мг кожні 8 годин е.в. та лікування антибіотиками ампіциліном 1 г кожні 6 годин е.в. для випадковості передчасних пологів.
Через 12 годин після прийому проводять УЗД черевної порожнини, яке показує вільну рідину на рівні інфраспленінового простору, жовчний міхур без каменів і тонкої жовчної протоки, підшлункову залозу частково візуалізують, а решту черевних структур видно в межах норми. Обстеження доповнюють BUN 12, кратинінемія 0,8 мг/дл, контроль аміласемії 1848 од/л, ліпаза сироватки 1930 МО/л та тригліцериди плазми 241 мг/дл.
Пацієнтка розвивається сприятливо, припиняючи динаміку матки, класифікуючи її як легку АР за критеріями Рансона та АРА CHE II. Акушерське УЗД показує одноразову вагітність 35 + 4 тижнів, плід у 25-му процентилі кривої росту.
Через 24 години тести виявляють гематокрит у 37%; лейкоцити при 20 900/мм3; глікемія 71 мг/дл, альбумін плазми 1,5 г/дл, для яких розпочато парентеральне харчування. Через 36 годин контролюється аміласемія 191 МО/л та СРБ 314,2 мг/л.
На третій день проводять РБНС, який показує нормальний вихідний ритм серця із зниженою довгостроковою мінливістю та спонтанним уповільненням до 90 серцево-фетальних ударів на хвилину тривалістю 3 хвилини, що відновлюється спонтанно. На четвертий день УЗД показало важкі олігоамніози, тому за відсутності сприятливих акушерських умов для вагінальних пологів було вирішено провести кесарів розтин. Витягують чоловіка новонародженого вагою 2450 г, Апгар 6-9. Під час хірургічного втручання беруть зразок очеревинної рідини для дослідження Грама та посіву, і починають профілактичне лікування антибіотиками з ципрофлоксацином по 200 мг кожні 12 годин е.в. і метронідазол 500 мг кожні 8 годин е.в. ті, що витримуються 10 днів. У результаті фарбування по Граму спостерігається лише велика кількість поліморфноядерних клітин, культура є негативною після 48 годин спостереження.
Пацієнт прогресував сприятливо, з регресивними тестами, з аміласемією на 4 та 6 день госпіталізації 122 од/л та 120 од/л відповідно.
На 7 день комп’ютеризована осьова томографія виявляє рідину в правому гепаторенальному та перипанкреатичному просторі, підшлункову залозу сильно збільшено дифузно, особливо по відношенню до хвоста, наявність гіподенсних ділянок у тілі та шиї, які відповідають ділянкам некрозу; висновки сумісні з AP типу E, згідно з класифікацією Бальтазара-Рансона. Ентеральне харчування починають того ж дня за допомогою назоеюнальної трубки, а парентеральне харчування призупиняють на 9-й день. На 12-й день починають прогресивне пероральне годування. Нарешті, на 13-й день її переводять в палату і виписують у справному стані на 15-й день прийому.
Гострий панкреатит під час вагітності - рідкісний стан. У нашому середовищі мало повідомлень про цю асоціацію, і тому ми не знаємо її частоти, хоча, враховуючи високу поширеність захворювань жовчних проток у чилійських жінок, ми могли б зробити висновок, що частота гострого панкреатиту, пов’язаного з вагітністю, у нашого населення може бути більшою ніж у міжнародних дослідженнях.
Діагностику важко провести в основному через низьку частоту, а гострий гастрит, гіперемезіс гравідарум, гостра жирова печінка вагітності та важка прееклампсія слід розглядати як диференціальний діагноз. Для підтвердження діагнозу сироватковою амілазою або ліпазою важливо провести ультразвукове дослідження жовчної протоки, а також дослідження за допомогою комп’ютерної осьової томографії з метою аналізу стану підшлункової залози та встановлення прогностичних критеріїв та тяжкості захворювання. Як терапевтичний захід госпіталізація до відділення інтенсивної терапії необхідна для забезпечення найкращого консервативного лікування.
Хірургічне лікування слід розглядати у пацієнтів, у яких було доведено жовчне походження і які мають ускладнення, незважаючи на консервативне лікування, або в ідеалі після пологів. Хірургічний підхід повинен визначатися залежно від стану пацієнта, терміну вагітності та досвіду хірургічної бригади. Лапаротомічна холецистектомія та ендоскопічна енфінктеротомія вважаються відносно безпечними заходами. Що стосується акушерського ведення, то стан плода слід оцінювати за допомогою УЗД та електронного моніторингу частоти серцевих скорочень плода. Переривання вагітності показано перед серйозними материнськими ускладненнями або зміною внутрішньоутробної плацентарної одиниці.
БІБЛІОГРАФІЯ
1. Бартель Дж. С., Чоудхурі Т., Міедема Б.В. Ендоскопічна сфінктеротомія для лікування жовчнокам’яної хвороби підшлункової залози під час вагітності. Surg Endosc 1998; 12 (5): 394-399. [Посилання]
2. Badja N, Troche G, Zazzo JF, Benhamou D. Гострий панкретит та прееклампсія-еклампсія: випадок захворювання. Am J Obstet Gynecol 1997; 176 (3): 707-709. [Посилання]
3. Рамін К.Д., Рамін С.М., Річі С.Д., Каннінгем Ф.Г. Гострий панкреатит при вагітності. Am J Obstet Gynecol 1995; 173 (1): 187-191. [Посилання]
4. Скотт Л.Д. Жовчнокам’яна хвороба та панкреатит під час вагітності. Gastroenterol Clin North Am 1992; 21 (4): 803-815. [Посилання]
5. Keilson LM, Vary CP, Sprecher DL, Renfrew R. Гіперліпідемія та панкреатит під час вагітності у двох сестер з мутацією гена ліпопротеїнової ліпази. Ann Intern Med 1996; 124 (4): 425-8. [Посилання]
6. Beattie GJ, Keay S, Muir BB, Boddy K. Гострий панкретит з утворенням псевдокісти, що ускладнює вагітність у пацієнтки з одночасно існуючою холедохальної кістою. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100 (10): 957-9. [Посилання]
7. De Chalain TM, Michell WL, Berger GM. Гіперліпідемія, вагітність та панкреатит. Surg Gynecol Obstet 1988; 167 (6): 469-73. [Посилання]
8. Хассельгрен П.О. Гострий панкреатит при вагітності. Звіт про дві справи. Acta Chir Scand 1980; 146 (4): 297-9. [Посилання]
9. McKay AJ, O'Neill J, Imrie CW. Панкреатит, вагітність та жовчнокам’яна хвороба. Br J Obstet Gynaecol 1980; 87 (1): 7-50. [Посилання]
10. Блок P, Kelly TR. Лікування жовчнокам’яного панкреатиту під час вагітності та післяпологового періоду. Surg Gynecol Obstet 1989; 168 (5): 426-8. [Посилання]
11. Karsenti D, Bacq Y, Brechot JF, Mariotte N, Vol S, Tichet J. Активність амілази та ліпази в сироватці крові при нормальній вагітності: перспективне дослідження на випадок та контроль. Am J Gastroenterol 2001; 96 (3): 697-9. [Посилання]
12. Молодий К.Р. Гострий панкреатит під час вагітності: повідомлення про два випадки. Obstet Gynecol 1982; 60 (5): 653-657. [Посилання]
13. Ланцафаме Р.Ж. Лапароскопічна холецистектомія під час вагітності. Хірургія 1995; 118: 627-33. [Посилання]
Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons
Роман Діас # 205, Депто. 205, Провіденсія
Тел .: (56-2) 22350133
Факс: (56-2) 22351294