Якнайшвидше розпізнавання пацієнта з важким гострим панкреатитом є критичним для досягнення гарного результату лікування. Великий наголос приділяється ретельному анамнезу та фізичному обстеженню, оскільки одним з основних діагностичних критеріїв є біль у животі, який є основним симптомом гострого панкреатиту.
Записи з усього світу вказують на збільшення захворюваності на гострий панкреатит, незважаючи на покращення доступу до медичного обслуговування, візуалізації та інтервенційних методів. Недавні дослідження, що оцінюють клінічне лікування гострого панкреатиту, виявили важливі сфери недотримання доказової медицини, незважаючи на наявність вказівок щодо клінічної практики та лікування. Це підкреслює важливість вироблення чітких та дієвих рекомендацій щодо діагностики та лікування гострого панкреатиту, який продовжує асоціюватися зі значною захворюваністю та смертністю.
Статистика США повідомляє про захворюваність приблизно 40-50 випадків на рік на 100 000 дорослих. Міжнародна статистика свідчить, що захворюваність на гострий панкреатит у всьому світі становить від 5 до 80 на 100 000 жителів, причому найвища захворюваність зафіксована в США та Фінляндії. У Люнебургу, Німеччина, захворюваність становить 17,5 випадків на 100 000 людей. У Фінляндії захворюваність становить 73,4 випадки на 100 000 чоловік. Подібна захворюваність була зафіксована в Австралії. Частота захворювання за межами Північної Америки, Європи та Австралії менш відома. В Європі та інших розвинених частинах світу, таких як Гонконг, більше хворих страждає жовчним панкреатитом, тоді як алкогольний панкреатит найпоширеніший у США.
Загалом гострий панкреатит вражає чоловіків частіше, ніж жінок. У чоловіків етіологія частіше пов’язана з алкоголем, тоді як у жінок із захворюваннями жовчовивідних шляхів. Ідіопатичний панкреатит не має чіткої схильності до будь-якої статі.
Етіологія
Тривале вживання алкоголю та захворювання жовчовивідних шляхів спричиняють більшість випадків гострого панкреатиту, але відомо багато інших причин. У 10% - 30% випадків причина невідома, хоча дослідження показують, що до 70% випадків ідіопатичного панкреатиту виникають вторинно до жовчного мікролітіазу.
Хвороби жовчних проток
Однією з найпоширеніших причин гострого панкреатиту в більшості розвинених країн (приблизно 40% випадків) є камені в жовчному міхурі, які переходять у жовчну протоку і тимчасово осідають у тварини Одді. Ризик жовчнокам’яної хвороби, що спричиняє панкреатит, обернено пропорційний його розміру.
Алкоголь
Вживання алкоголю є основною причиною гострого панкреатиту, що становить щонайменше 35% випадків. Найчастіше розвивається у пацієнтів - горезвісних алкоголіків протягом 5 - 15 років. Зазвичай алкоголіки госпіталізуються з гострим загостренням хронічного панкреатиту. Однак іноді панкреатит може також виникати у пацієнта з алкогольною залежністю у вихідні дні. У кількох випадках один основний надлишок алкоголю описаний як причина прискорення першого нападу. В даний час не існує загальновизнаного пояснення, чому деякі алкоголіки схильні до розвитку гострого панкреатиту, ніж інші, які споживають подібну кількість.
Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія
Панкреатит, що виникає після ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ERCP), є, мабуть, третім за поширеністю типом (що становить приблизно 4% випадків). Хоча ретроспективні звіти вказують, що ризик становить лише 1%, перспективні дослідження показали ризик щонайменше 5%.
Травма
Травма живота (приблизно 1,5%) спричиняє збільшення активності амілази та ліпази у 17% випадків та клінічного панкреатиту у 5% випадків. Травма підшлункової залози трапляється частіше при проникаючих травмах (ніж, заряд), ніж при тупих травмах живота (кермо, велосипед).
Препарати
Через невелику кількість пацієнтів, у яких розвинувся панкреатит, порівняно з відносно великою кількістю пацієнтів, які отримують потенційно токсичні препарати, панкреатит, викликаний наркотиками, є відносно рідкісним явищем, на яке припадає приблизно 2% випадків. Можливо, це пов’язано з невідомою схильністю.
Непоширені причини
Кожна з наступних причин становить менше 1% випадків панкреатиту. До них належать, наприклад, інфекції (вірусні, бактеріальні, паразити), генетичні (передчасна активація трипсиногену), гіперкальціємія, гіпертриацилгліцеролемія, судинні та аутоімунні причини.
Клінічна картина
Гострий панкреатит включає такі симптоми:
- болить живіт,
- нудота і блювота, іноді з анорексією,
- діарея.
У пацієнтів в анамнезі може бути будь-що з наступного:
- останні операції або інші інвазивні процедури,
- сімейна історія гіпертриацилгліцеролемії,
- попередні жовчні коліки та надмірне вживання алкоголю (основна причина гострого панкреатиту).
Залежно від тяжкості захворювання можуть повідомлятися такі фізичні дані:
лихоманка (76%) та тахікардія (65%), гіпотонія, болючість живота, напруга живота (68%) і розтягнення (65%), ослаблена або відсутня перистальтика, жовтяниця (28%), задишка (10%), тахіпное. У важких випадках це гемодинамічна нестабільність (10%) та гематемез або мелена (5%), блідість. Рідко м’язові судоми кінцівок виникають в результаті гіпокальціємії.
Фізичні дані, пов’язані з важким некротизуючим панкреатитом, включають:
- Знак Каллена (синюшне забарвлення навколо пуповини в результаті гемоперитонеуму),
- Ознака Сірого-Тернера (червонувато-коричневе забарвлення вздовж стегон в результаті заочеревинної гематоми),
- Еритематозні шкірні вузлики, як правило, не більше 1 см і, як правило, розташовані на шкірній поверхні розгиначів,
- поліартрит.
Діагностика
Діагноз гострого панкреатиту ставиться за наявності щонайменше двох із наступних трьох критеріїв:
- біль у животі є основним симптомом - характерно тупий, тупий і стійкий, зазвичай має раптовий початок і поступово посилюється, поки не досягається постійний біль, найчастіше він знаходиться у верхній частині живота і може іррадіювати прямо в спину,
- активність ліпази в сироватці крові або амілази, яка принаймні в 3 рази перевищує контрольне значення,
- характерна знахідка гострого панкреатиту за допомогою комп’ютерної або магнітно-резонансної томографії.
Як тільки поставлений робочий діагноз гострого панкреатиту, починають проводити лабораторні дослідження для підтвердження клінічного враження.
Амілаза та ліпаза
Підвищення активності амілази та ліпази в сироватці крові є типовою знахідкою для осіб з гострим панкреатитом, але це підвищення може вказувати лише на діагноз панкреатиту. У дослідницьких дослідженнях діяльність амілази або ліпази, яка принаймні в 3 рази перевищує еталонне значення, зазвичай вважається діагностикою гострого панкреатиту.
Визначення загальної активності амілази в сироватці крові є загальнодоступним тестом, але не є специфічним для панкреатиту. Переважним тестом має бути визначення ізоферменту амілази підшлункової залози (P-AMS), який є дещо більш специфічним для патології підшлункової залози. Підвищення може спостерігатися у пацієнтів з непрохідністю тонкої кишки, мезентеріальною ішемією, тубооваріальною хворобою, нирковою недостатністю, макроаміласемією, рідко при паротидиті. Період напіввиведення амілази в сироватці короткий, і підвищення, як правило, повертається до вихідного рівня протягом декількох днів.
Ліпаза має трохи довший період напіввиведення, і відхилення в її діяльності можуть підтримати діагностику, якщо між початком болю та часом звернення пацієнта до лікаря виникає затримка. Підвищена активність ліпази є більш специфічною для підшлункової залози, ніж підвищена активність амілази. У пацієнтів із хронічним панкреатитом (зазвичай спричиненим надмірним споживанням алкоголю) ліпаза може бути підвищена навіть за наявності нормальної активності амілази в сироватці крові.
Рівень активності амілази або ліпази в сироватці крові не вказує на те, чи є захворювання легким, середнім або важким, а їх періодичний контроль під час госпіталізації не дає уявлення про прогноз.
Ферменти, пов’язані з печінкою
Визначення лужної фосфатази, загального білірубіну, аспартатамінотрансферази (AST) та аланінамінотрансферази (ALT) проводиться для демонстрації жовчного панкреатиту. Значення АЛТ вище 150 Од/л вказує на жовчну причину панкреатиту та більш глибокий перебіг захворювання.
Сироваткові електроліти, сечовина в сироватці крові, креатинін, глюкоза, холестерин та триацилгліцерини
Визначення сироватки сечовини, креатиніну та електролітів - як правило, значне порушення електролітного балансу через перенесення рідини. Рівень глюкози в крові може бути підвищений через пошкодження В-клітин підшлункової залози. Потрібно визначати рівні кальцію, холестерину та триацилгліцерину, щоб дослідити етіологію панкреатиту (наприклад, гіперкальціємія або гіперліпідемія) або ускладнень панкреатиту (наприклад, гіпокальціємія в результаті ретроперитонеального омилення жиру). Однак слід зазначити, що базовий рівень триацилгліцерину в сироватці крові також може бути хибно знижений під час гострого панкреатиту.
Повний аналіз крові та гематокрит
Повний аналіз крові повинен виявити лейкоцитоз, що перевищує 12000/мкл. Гемоконцентрація при вступі (вихідний гематокрит більше 47%) була запропонована як чутливий показник більш важкого захворювання. Однак згодом це виявилося важливим лише як негативний провісник - тобто відсутність гемоконцентрації ефективно усуває серйозні захворювання.
С-реактивний білок
Значення С-реактивного білка (СРБ), отримане через 24-48 годин після появи симптомів, дає певні ознаки прогнозу. Показано, що більш високі рівні корелюють із тенденцією до недостатності органів. Значення СРБ вище 100 мг/л свідчать про тяжкий панкреатит, слід мати на увазі, що СРБ є реагентом гострої фази, який не є специфічним для панкреатиту.
Інші тести
Гази артеріальної крові в основному обстежуються у разі задишки пацієнта. Потрібно визначити, чи тахіпное викликане гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС) або подразненням діафрагми.
Рівні лактатдегідрогенази (ЛДГ), концентрації сечовини та бікарбонату в сироватці крові слід вимірювати при надходженні та навіть через 48 годин, щоб встановити критерій виживання Ренсона.
Рівні імуноглобулін G4 (IgG4) може бути досліджений у разі підозри на аутоімунний панкреатит, особливо при повторному гострому панкреатиті, що не пояснюється очевидною етіологією. Однак цей тест не є специфічним, оскільки рівень IgG4 може бути підвищений до 10% пацієнтів з гострим панкреатитом, які не мають аутоімунного панкреатиту.
Трипсин та його попередник трипсиноген-2 у сечі, а також в очеревинній рідині оцінювали як можливі маркери гострого панкреатиту, особливо при панкреатиті після ЕРХПГ, але вони не використовуються звичайно. Трипсиноген-активуючий пептид (TAP) утворюється при розщепленні трипсиногену з утворенням трипсину, його можна комерційно виміряти в сечі як допоміжний засіб при визначенні тяжкості панкреатиту.
В даний час не використовується клінічно моноцитарний хемотаксичний білок 1 (MCP-1) є першим виявленим білком, який відіграє роль виключно у прогнозуванні тяжкості захворювання.
Діагностичні методи візуалізації вони в більшості випадків непотрібні. Вони використовуються в основному у разі незрозумілого діагнозу, у разі важкого ступеня панкреатиту або з метою отримання конкретної інформації. Використовувані методи включають:
- Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки та живота: виявлення відхилень, пов’язаних з панкреатитом.
- УЗД черевної порожнини - найбільш корисне обстеження при визначенні етіології, яке проводиться з наступних причин:
- виключення обструкції жовчовивідних шляхів,
- діагностика судинних ускладнень, напр. тромбоз,
- виявлення некротичних ділянок, які видаються гіпоехогенними,
- оцінка клінічно подібних причин гострого живота.
- Ендоскопічна ультрасонографія (EUS) - в основному використовується для виявлення мікролітіазу та периампулярних уражень, які неможливо легко виявити іншими методами.
Диференціальна діагностика
Черевна порожнина: гостра мезентеріальна ішемія, холангіт, холецистит, жовчнокам'яна хвороба, хронічний панкреатит, рак товстої кишки/шлунка/підшлункової залози, гастроентерит, синдром подразненого кишечника, непрохідність товстої кишки, псевдокісти підшлункової залози, виразкова хвороба
Грудна клітка: гострий респіраторний дистрес-синдром, бактеріальна пневмонія, позалікарняна пневмонія, інфаркт міокарда
Гінекологічний діагноз: позаматкова вагітність, сальпінгіт
Системне захворювання: діабетичний кетоацидоз
Висновок
Гострий панкреатит часто викликається жовчнокам’яною хворобою або надмірним вживанням алкоголю. Здоровий спосіб життя може зменшити ризик розвитку цього діагнозу, що загрожує життю.