- реферат
- Передумови:
- мета:
- метод:
- результат:
- висновок:
- вступ
- методи
- Учасники дослідження
- вимірювання
- Збір даних HRC
- Розрахунок HRC
- Асиметрія зразка
- Зразок ентропії
- Прогностичні більш варіативні статистичні моделі
- Розрахунок cHRC
- Характеристика пацієнта
- Результати розвитку
- Аналіз даних
- результат
- обговорення
- Конфлікт інтересів
реферат
Передумови:
Сепсис у немовлят із дуже низькою масою тіла (НДНЩ) пов'язаний з підвищеним ризиком несприятливих наслідків розвитку. Ми виявили аномальні характеристики серцевого ритму (HRC), які передбачають майбутній сепсис, і розробили загальний показник аномального HRC немовляти під час госпіталізації новонароджених, який називається сукупним балом HRC (cHRC).
У цьому дослідженні ми перевірили гіпотезу, згідно з якою підвищення рівня КЛР пов’язане з підвищеним ризиком несприятливих результатів нейродевальвації у дітей з ШЛЛ.
метод:
Були зібрані дані про 65 немовлят з ЛШМ, у яких ЧМК спостерігали під час відділення інтенсивної терапії новонароджених та обстежували у віці від 12 до 18 місяців. Використовуючи шкалу розвитку немовлят Бейлі-II, ми виявили затримку ранньої когнітивної функції (тобто індекс розумового розвитку 1 і збільшили частоту ДЦП та затримку розвитку порівняно з новонародженими. 2, 3 Недавні дослідження показують, що сепсис та запальні реакції (SIRS) пов'язані з підвищеним ризиком порушень розвитку у недоношених дітей 4, 5, 6
Ми повідомляли, що певні характеристики частоти серцевих скорочень (HRC), а саме перехідне уповільнення, зменшення мінливості та недостатнє прискорення, можуть бути використані для виявлення немовлят, які мають підвищений ризик розвитку сепсису або системної запальної реакції. 7, 8, 9 Узагальнення аномального HRC у дитини під час госпіталізації новонароджених, яке називається сукупним індексом HRC (cHRC), передбачає смертність. 10 У цьому дослідженні ми проаналізували зв'язок між КПР під час госпіталізації новонароджених та результатами нейродеволюції у віці від 12 до 18 місяців. Нашою метою було визначити, чи підвищений рівень cHRC пов'язаний з несприятливим результатом нейродеволюції у виправленому віці від 12 до 18 місяців.
методи
Це дослідження було схвалено Інституційною комісією з огляду медичних наук Університету Вейк-Форест.
Учасники дослідження
Критеріями включення в це дослідження були такі: (1) вага тіла при народженні m; 0 інакше. Ризики HRC лівий (R1) і правий (R2) такі:
a
Параметрами, які нас цікавлять, є R1, який відноситься до числа та діапазону прискорень HR, R2, який аналогічно повідомляє про уповільнення, та відношення R2/R1, яке ми назвали асиметрією зразка. 11
Зразок ентропії
Ентропію зразка (SampEn) розраховували з m = 3, r = 0,2, як описано 12, використовуючи відфільтровані, нормалізовані дані. У цьому контексті зменшена ентропія зразка виникає, коли є зменшена мінливість та перехідні уповільнення. 13
Прогностичні більш варіативні статистичні моделі
Вони мають форму виразів регресії у вигляді:
де: де HRC m - HRC, що представляє інтерес.
Розрахунок cHRC
Перебування дитини в лікарні було розділене на 6 годин. Для кожної 6-годинної епохи дитині призначався демографічний індекс, розрахований на основі моделі логістичної регресії, що містить змінні гестаційного віку, ваги при народженні та вікових днів. 7 немовлят також отримували значення індексу HRC для кожної 6-годинної епохи, розраховане на основі іншої моделі логістичної регресії з використанням HRC як вхідних змінних. Отриманою змінною, використовуваною в обох цих моделях логістичної регресії, була ймовірність сепсису або SIRS протягом наступних 24 годин життя дитини. Отже, демографічний індекс - це ймовірність того, що сепсис або системна запальна реакція виникнуть протягом наступних 24 годин, як передбачають лише демографічні змінні, а індекс HRC - це ймовірність того, що сепсис або SIRS виникнуть протягом наступних 24 годин, як передбачається у КПЧ. CHRC обчислюється шляхом віднімання демографічного індексу від індексу HRC для кожної епохи, а потім підрахунку всіх епох проживання дитини. 10
Отже, КПЧ дає загальну картину того, чи поводилась дитина клінічно краще чи гірше, ніж очікувалось у середньої дитини, виходячи виключно із знань про вагу народження та термін вагітності. Якби дитина пройшла доброякісний перебіг у лікарні та була кращою, ніж очікувалось, то більшість значень індексу HRC були б низькими, а cHRC - меншими за нуль. Якби дитина поводилась погано, з численними епізодами сепсису або SIRS, то більшість значень HRC були б високими, а cHRC була б більшою за нуль. Якби дитина мала типовий курс лікування в лікарні, КПЧ була б майже нульовою.
Характеристика пацієнта
Дані про вагу при народженні, термін вагітності, стать, расу, хронічні захворювання легенів та аномалії УЗД черепа були отримані з електронної бази даних, що ведеться в нашій клініці спостереження. Дані були отримані з медичних записів координатором дослідження, який не знав гіпотези дослідження або балу оцінки CHRC для немовлят. Сепсис визначали як позитивний посів крові, який лікували антибіотиками принаймні протягом 7 днів. Малим для гестаційного віку визначали масу тіла при народженні менше 10-го процентиля для гестаційного віку, на основі даних, повідомлених Олександром та співавт. Хронічна хвороба легенів визначалася як потреба в додатковому кисні на 36 тижні після менструації. 15 Основні аномалії УЗД черепа були визначені як одне з наступного: (1) перивентрикулярна еходентія, розташована іпсилатерально до передбачуваного внутрішньошлуночкового крововиливу (тобто аномальна еходенсивність у шлуночку); (2) постгеморагічна гідроцефалія, що вимагає нейрохірургічного втручання; (3) легке або важке збільшення шлуночка під час «пізнього» УЗД (проводиться після першого місяця життя); або (4) перивентрикулярна ехолюценція. 16
Результати розвитку
Подальші дані були отримані у віці 12 (n = 58) або 18 (n = 7) місяців у клініці розвитку університету Вейк-Форест. Дітей класифікували як пацієнтів із ХП або не застосовували стандартизованого неврологічного обстеження, проведеного лікарями, які були знайомі з історією хворого пацієнта, але не знали про бал cHRC. Друга редакція шкали розвитку дитини Байлі (BSID-II) 17 проводилась дитячими психологами, які не знали історії хвороби дитини. Після завершення тесту психологи дізналися про термін вагітності дитини при народженні, щоб отримати оцінку BSID-II з урахуванням гестаційного віку.
ХП визначали як непрогресуючий розлад центральної нервової системи, що характеризується порушенням м’язового тонусу принаймні однієї кінцівки та ненормальним контролем рухів та постави, що призводить до порушення рухової функції. 18 Затримка раннього когнітивного розвитку визначалася як індекс розумового розвитку BSID-II (MDI) - 19 - (3) Логістичні моделі використовувались для оцінки коефіцієнтів ймовірності для асоціації cHRC, які були введені як безперервна змінна, і дихотомічних кінцевих точок . Ми використовували тест суми Вілкоксона для безперервних змінних та χ 2 або точний тест Фішера для категоріальних змінних для порівняння груп дітей із кожним цікавим результатом та без нього.
Багатовимірний аналіз проводили за допомогою логістичної регресії. До моделі логістичної регресії були включені лише змінні зі значенням P 0,1; дані не надані).
Стіл в натуральну величину
У таблиці 2 узагальнено взаємозв'язок між характеристиками немовлят та цікавими результатами розвитку. На рівні значущості 0, 1, cHRC та велика аномалія УЗД черепа були пов’язані з кожним з результатів розвитку, який ми вивчали. Гестаційний вік асоціювався з підвищеним ризиком розвитку ХП, MDI 9
HRC, що визначають cHRC, були пов'язані з наближенням новонародженого сепсису, подією, яка може ініціювати системну запальну реакцію (SIRS), включаючи підвищений рівень цитокінів у крові. 20 Зростаюча кількість доказів свідчить про зв'язок між запаленням плода та новонародженого, підвищеним рівнем запальних цитокінів у крові та наступними порушеннями розвитку нейронів. 4, 5, 6, 21 Незважаючи на те, що наші результати показують зв'язок між cHRC та результатом нейродевелопета, наші висновки узгоджуються з Vohr et al., 22 тим, що ми не виявили зв'язку між підтвердженим культурою сепсисом та несприятливим нейрональним результатом. Таким чином, підвищений рівень cHRC може свідчити не лише про перевірений культурою сепсис, а й про інших ініціаторах запалення, таких як негативний посів SIRS та некротизуючий ентероколіт.
Пошкодження білої речовини, як свідчить стійке збільшення серця або мозкова ехолюценція на УЗД черепа, 23 є, мабуть, найсильнішим єдиним предиктором CP 24, 25 та уповільненою ранньою когнітивною функцією 22, 26 у дітей з ГРН. Експерименти на тваринних моделях 4, 27 та спостережні дослідження на людях 28 дозволяють припустити, що ініціатори запалення плода та новонароджених пов’язані з пошкодженням білої речовини новонароджених. У амніотичній рідині немовлят, у яких розвинулось перивентрикулярне ураження білої речовини, виявлено підвищений рівень запальних цитокінів. Індекс HRC зростає із сепсисом, 9, 30, 31, коли можна очікувати підвищення рівня запальних цитокінів у крові. Таким чином, підвищений бал cHRC може повідомляти про вплив однієї з передбачуваних причин пошкодження мозку у недоношених дітей.
Незважаючи на корисність для виявлення пошкодження мозку, білу речовину, видиму на УЗД черепа, називали «вершиною айсберга» 32, оскільки ультразвук не виявив пошкодження білої речовини у значної частини уражених дітей. 33, 34 Це може пояснити, чому майже 25% немовлят з надзвичайно низькою вагою при порушенні розвитку мають нормальне УЗД черепа. 35 Це дослідження показує, що на додаток до свого потенціалу як засобу попередньої ідентифікації майбутнього сепсису, 7, 9, 31, моніторинг HRC може надавати прогностичну інформацію, яка дещо доповнює інформацію, надану за допомогою УЗД черепа. 36, 37 Трохи подібні підходи використовували Маттіа та ДеРеньє, 38 які виявили, що підсумовуючи показник тяжкості гострої фізіології новонароджених прогнозували нижчі показники МДІ та ПДІ у віці від 2 до 3 років, та Бройтман та ін. багатовимірний індекс, отриманий з клінічних даних, був кращим предиктором порушення розвитку, ніж УЗД черепа. 39
Асоціація cHRC із уповільненим психомоторним розвитком була слабшою, ніж асоціація між cHRC та іншими вивченими нами неврологічними явищами. Можливо, що надійність наших оцінок психомоторного розвитку у віці від 12 до 18 місяців була нижчою, ніж надійність наших оцінок раннього когнітивного розвитку (з MDI). Друга можливість полягає в тому, що профіль факторів ризику відрізняється для MDI 22, 40
Зокрема, HRC, які ми вивчали тут, ще не проаналізовані щодо нейродевелопетичних результатів. Однак інші вивчали дозрівання варіабельності серцевого ритму, одну із змінних, що впливає на КПР. У недоношених немовлят більша варіабельність частоти серцевих скорочень через 40 тижнів після менструації була вищою за Бейлі МДІ, 41 рік, а дозрівання варіабельності серцевого ритму між 33 і 35 тижнями після менструального віку корелювало з кращою поведінковою регуляцією в 3 роки 42 і більше. вік від 6 до 9 років. 43
Незважаючи на ці обмеження, результати нашого дослідження свідчать про необхідність більш детального аналізу взаємозв'язку оцінки cHRC у новонароджених із результатами нейророзвитку. Якщо асоціація великих і середніх тварин буде підтверджена в більш масштабних дослідженнях, буде потрібно більше досліджень попередників cHRC. Існує також необхідність вивчити взаємозв'язок між варіабельністю HR та відомими попередниками до поганих довгострокових результатів, таких як некротизуючий ентероколіт 47 та хронічне захворювання легенів. Дослідження можливих механізмів, що пов'язують HRC та результати розвитку, повинно включати оцінку запальних цитокінів та інших біомаркерів запалення. 49
Дані, з яких отримано cHRC, можна отримати неінвазивно, використовуючи комерційно доступний пристрій, але для автоматизації обчислення cHRC було б необхідно змінити програмне забезпечення програмування на цьому пристрої. В даний час вивчається клінічна корисність безперервного моніторингу HRC (Ідентифікатор ClinicalTrials.gov: NCT00307333). В даний час ми можемо лише припускати, що стосується клінічної вигоди cHRC. КПЛ може додати до прогнозної інформації, опосередкованої результатами УЗД черепа 24, 37 та клінічними даними. 39 Покращений прогноз неврологічних порушень може дозволити клініцистам орієнтуватися на дітей із високим ризиком для початку раннього втручання та покращення результатів. 50
Конфлікт інтересів
Науково-дослідна корпорація медичного прогнозування в Шарлотсвіллі, штат Вірджинія, має ліцензію на продаж технологій, пов’язаних з моніторингом НРС у новонароджених, і забезпечила часткове фінансування цього дослідження та допомогла у зборі даних. Вони не зіграли жодної ролі в розробці дослідження, аналізі та інтерпретації даних, написанні звіту чи прийнятті рішення про подання внеску для публікації. Доктори Мурман і Лейк мають право власності на цю компанію.