Целіакія є основною причиною порушення всмоктування в дитячому віці. Характеризується загальною і постійною непереносимістю глютену, що містить білкову фракцію пшениці та інших круп. Патогенез захворювання є багатофакторним і має різноманітну клінічну картину, в якій переважають симптоми мальабсорбції та гіпотрофії. Безглютенова дієта є найважливішою частиною терапії, на додаток до усунення харчових дефіцитів. Здійснено огляд дієтичного харчування та продовольчої освіти пацієнта та його сімей, з акцентом на продукти, які можуть містити глютен у масках.

харчове

Ключові слова: целіакія, дієтотерапія, харчова освіта.

Целіакія відома лікарям з давніх часів, і це цілком зрозуміло, оскільки це так, адже пшениця - одна з найдавніших страв, яку людина використовує для існування. У 19 столітті доктор Самуель Гі надав чудовий клінічний опис та рекомендував дієтичне лікування діареї, яку він назвав целіакією. Визначення причини та дієтична терапія відбулися лише під час досліджень доктора W. R Dickes, голландського педіатра, який під час Другої світової війни вилучив хліб з раціону групи пацієнтів із цією хворобою. Симптоми покращились, і після повторного введення знову спостерігались ускладнення захворювання.

Найбільший прогрес у розумінні хвороби відбувся завдяки розробці інструментів для біопсії кишечника Шинером, Кросбі та Куглером, які підтвердили спостереження Поллі щодо згладжування слизової оболонки кишечника у зразках, отриманих хірургічним шляхом.

Це захворювання характеризується загальною і постійною непереносимістю білка, що міститься в глютені, білкової фракції пшениці, ячменю, вівса та жита, що безпосередньо впливає на тонкий кишечник. Клінічні прояви та зміни цього органу покращуються після виключення крупи з раціону. 1

Початок захворювання зазвичай становить від 6 місяців до 2 років після введення цих злаків у раціон. Патогенез целіакії є багатофакторним. Хвороба є причиною хронічної діареї, гіпотрофії, порушення всмоктування, болів у животі, втрати ваги та порушень росту. Є дослідження, які показують недостатню реакцію на гормон росту.

Безглютенова дієта є найважливішою складовою терапії пацієнта, крім того, що стосується дефіциту поживних речовин. Його виконання - на все життя.

Психологічна допомога та освіта пацієнта та сім’ї є життєво важливими. Вони не повинні мати обмежень у своєму повсякденному житті, вони повинні брати участь у шкільних, спортивних та культурних заходах, що відповідають їх віку. Ми повинні навчити його жити зі своєю хворобою, тому харчові звички, які він виробляє, мають велике значення. Необхідно забезпечити продовольчу освіту як для нього, так і для його родичів. 1-4


ПАТОГЕНІЯ

Відомо, що три компоненти взаємодіють у патогенезі:

  1. Токсичність певних круп.
  2. Генетична схильність.
  3. Фактори навколишнього середовища.

Порушення з’являється лише після тривалого впливу білка клейковини, який міститься в пшениці, житі, вівсі та ячмені. Припускають, що існує генетична схильність з таких причин:

а) До 2% -5% родичів першого ступеня страждають на симптоматичну глютеночутливу ентеропатію;
б) До 10% родичів першого ступеня мають безсимптомні ураження слизової тонкої кишки, сумісні з цим розладом;
в) Ця хвороба асоціюється з певними антигенами лейкоцитів людини (HLA), такими як B8, DR7, DR3 та DQW2.

Фактори навколишнього середовища, ймовірно, впливатимуть на вираження цієї генетичної схильності:

а) Індекс невідповідності 30% був описаний у однояйцевих близнюків,
b) 70% розбіжностей спостерігається між братами та сестрами з однаковим HLA.
в) Вік початку різниться між братами та сестрами.
г) Симптоми можуть бути спровоковані шлунково-кишковим втручанням, вагітністю, вживанням антибіотиків або супутніми діарейними захворюваннями

Імунна реакція на глютен викликає атрофію ворсинок, гіперплазію крипт та пошкодження поверхні епітелію тонкої кишки. Ураження найбільше в проксимальній частині тонкої кишки і поширюється на різну відстань дистально. Це останнє спостереження, безсумнівно, пояснює, чому ступінь симптомів та ознак мальабсорбції різниться у людей з глютеночутливою ентеропатією. Зменшення площі тонкої кишки та відносне збільшення незрілих епітеліальних клітин визначають зменшення всмоктувальної та травної здатності. Секреція підшлункової залози знижується через зниження рівня холецистокініну та секретину в сироватці крові. 1-3,5-7


КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ

Спосіб прояву цього захворювання мінливий, хоча в більшості випадків він починається з діареї. В інших блювота - єдиний прояв. Анорексія є поширеною і може бути основною причиною втрати ваги або відсутності збільшення ваги.

Немовлята з чутливою до глютену ентеропатією часто м’які, дратівливі, нещасні та важкі для втіхи.

Можуть з’являтися періодичні болі в животі, пов’язані з метеоризмом і здуттям живота. Загалом описаний об’ємний стілець, але іноді спостерігаються запори. Анемія викликана порушенням всмоктування заліза, фолієвої кислоти та вітаміну В12.

Третина дітей з нещодавно діагностованою целіакією страждає на недостатність підшлункової залози, яка зазвичай відступає в перші місяці лікування.

Це може бути пов’язано із цукровим діабетом, хронічним ревматоїдним артритом або синдромом Дауна. 1,2,4,6,8,9


ДІАГНОСТИКА

Антитіла IgG-антигліадин та IgA-антигліадин присутні у нелікованій целіакії, але не мають достатньої діагностичної чутливості та специфічності. Ендомізіальні антитіла IgA мають чутливість і специфічність 100%.

Однак діагноз грунтується на гістологічних висновках біопсії тонкої кишки - тесту, який слід проводити, якщо є обґрунтована підозра на глютеночутливу ентеропатію або якщо спостерігаються сироваткові ендосомні антитіла.

Найсуворіший діагностичний підхід полягає в тому, щоб показати, що результати біопсії нормалізуються через 1 - 2 роки після початку безглютенової дієти, повторного введення безглютенової дієти та повторної біопсії. В даний час цей підхід вдосконалюється, оскільки можна продемонструвати конверсію антитіл, поки пацієнт перебуває на безглютеновій дієті, вимагаючи лише першої біопсії тонкої кишки. 1-3,5,10-12

Біопсія тонкої кишки виявляє дифузне пошкодження слизової у верхній течії тонкої кишки, що характеризує целіакію. Під світловим мікроскопом спостерігаються короткі, сплощені ворсинки, глибокі крипти та неправильно вакуолізований поверхневий епітелій з лімфоцитами в шарі епітелію. Ці відхилення можна спостерігати і в інших станах, але навряд чи їх можна помилково прийняти за целіакію. 1.2


ПРОГНОЗ

Клінічна реакція дитини на целіакію на безглютенову дієту радує. Зміни відбуваються через тиждень після початку лікування.

Поліпшення настрою та апетиту супроводжується зменшенням діареї. Пацієнти похилого віку та дуже хворі потребують більше часу, щоб реагувати, але як тільки досягнута ремісія, до дітей з целіакією слід ставитись як до здорових. Підлітки часто відмовляються від дієти. На жаль, у цьому віці розлад зазвичай не має симптомів, і деякі підлітки вважають, що вони повністю вилікувані. Однак пошкодження слизової зберігається. Деякі пацієнти мають слабкі прояви затримки росту або статевого дозрівання, коли їдять глютенову дієту. 1,2,4,7,13


УПРАВЛІННЯ ДІЄТАМИ

Безглютенова дієта життєво необхідна і є найважливішою частиною терапії хворих на целіакію. Їх повинна оцінювати мультидисциплінарна група, до складу якої входять педіатр, гастроентеролог, лікар первинної ланки, психолог, дієтолог та дієтолог.

У перші дні лікування вся родина повинна їсти безглютенову їжу, оскільки, з одного боку, не готується два різні страви, а з іншого боку, дитина почуватиметься відмінно від інших членів сім'ї.

Компроміс всмоктування, разом із клінічною непереносимістю дисахаридів та інших поживних речовин, обумовлює вибір адекватної дієти. Проведені дослідження показують, що дієта повинна бути складена в 3 етапи:

  1. Перший без глютену, лактози, сахарози та клітковини;
  2. Другий безглютеновий і з низьким вмістом лактози, сахарози та клітковини;
  3. Третій глютен.

Ця дієта робить можливим зменшення шлунково-кишкових симптомів та втрату макро- та мікроелементів, що полегшує клінічне відновлення та цілісність слизової. Ми вважаємо цю дієту дуже важливою, оскільки основною метою є усунення глютену, але якщо ми не будемо лікувати всі дефіцити вітамінів, мінералів, асоційовані інфекції, які є частиною симптоматичної картини захворювання, ми б не досягли повного одужання від хвороби.

Слід підкреслити частоту годування у цих пацієнтів через зменшення загальної площі поверхні епітелію слизової оболонки кишечника, де розташовані ентероцитарні клітинні елементи, які відповідають за поверхневе перетравлення вуглеводів та білків. дієта та засвоєння різних поживних речовин.

Прийом слід розподілити на невеликі порції, кілька разів на день, щоб уникнути створення надлишків субстратів, які при трансформації кишковою бактеріальною мікрофлорою спричиняють появу діареї або інших розладів, здатних додатково погіршити харчовий статус пацієнта або декомпенсувати його поживно.

Суворий контроль дієти у цих пацієнтів, як правило, ускладнюється, враховуючи широке використання злаків з глютеном у промислово оброблених харчових продуктах, саме тому дієтичні поради мають велике значення, і пацієнти отримують попередження про приховану присутність глютену в продуктах та ліках. Пацієнти та їхні сім'ї повинні стати власними дієтологами. Вираз "без глютену" повинен міститися на всіх продуктах, що вживаються в їжу. 1,2,11,12,14-19

Пропозиції уникати споживання продуктів, що містять глютен, в масці:

  • Солодове молоко або будь-який солодовий продукт.
  • Соуси невідомого виробництва, включаючи помідор та кетчуп, які можуть бути загущені пшеничним борошном.
  • Хот-доги, включаючи мортадели, хамонади, спам, м'ясо пресоване, ковбаси, "рибні медальйони" та будь-які види ковбас або препаратів в розбитому або панірованому вигляді.
  • Арахісові, кунжутні, кокосові нугати, серед інших, невідомого виробництва.
  • Шоколадний порошок будь-якого виду, без специфічності його інгредієнтів.
  • Замінники кави, невідомого походження.
  • Пиво та солод

b) Повністю видалити:

  • Хліб, печиво, солодощі із пшеничного борошна, макарони (спагетті, макарони, лікті, локшина), піца, лазанья, каннеллоні, китайські метелики, арепи та будь-який інший італійський кондитерський продукт, що містить пшеничне борошно.
  • Супи з локшиною, «letricas», маленькі зірочки, щоб згадати кілька.
  • Крокети, виготовлені з пшеничного борошна або будь-якого іншого препарату, панірованого з бісквітним порошком або хлібом.
  • Овес, житній хліб та дитячі каші, окремі або в поєднанні, що містять пшеничне, ячне або житнє борошно.

в) Їжа, яку можна споживати вільно:

  • Крупи: кукурудза та рис.
  • Віанди: картопля, таро, солодкий картопля, ямс, юка, тополя, банан у всіх його різновидах.
  • Бобові та олійні: боби всіх видів, включаючи сою, горох, сочевицю та нут, арахіс, кунжутний кокос, мигдаль, волоські горіхи, фундук.
  • Фрукти та овочі: всі дозволені в натуральному вигляді або перероблені у вигляді цукерок.
  • Яйця будь-якої форми.
  • М'ясо та субпродукти. З консервованих неконсервованих видів м’яса дозволяється вживання шинки з ніг, плеченої шинки та копченої корейки.
  • Молочні продукти: дозволяються всі види молока, йогурт та сир.
  • Настої: не змішана смажена кава.
  • Напої: безалкогольні напої, газовані чи ні, соки, нектари, ферментовані напої типу чича, домашнє морозиво та шоколад із чистого какао.
  • Солодощі: цукор окремо або в будь-якому приготуванні, домашні солодощі, такі як варення, фрукти в сиропі, молочний флан, яйця.
  • Жири: всі.
  • Згущувачі: кукурудзяний крохмаль, солодкий картопляний крохмаль, саго, борошно маніоки та кукурудзяне борошно.

Повне виключення клейковини з целіакії відбувається з самого раннього віку в житті дитини, коли супи, солодощі та інші препарати з пшеничним борошном набувають великого значення, особливо хліб, який часто вживають щодня за сніданком. Це створює труднощі, особливо у шкільному віці та підлітковому віці, тому ми вважаємо за доцільне запропонувати альтернативи, які допомагають відповідальним за годування дитини зробити її більш різноманітною та поживною.

БІБЛІОГРАФІЧНА ЛІТЕРАТУРА

1. Коннон Дж. Doença Celiaca. Договір про сучасне харчування в галузі охорони здоров’я та Doença 1-я редакція Brasileira; 2003. pp. 1243-48.

2. Ульшен М. Глютеночутлива ентеропатія. У: Behrman RE., Kliegman RM., Harbin AM., Nelson WE. Договір про педіатрію. 17 ред. Том II. Лондон: WB Saunders Co.; 2004. С. 1165-1167

3. Нельсон JR, Moxness KE, Джонсон MD, Gastrecu CF. Чутливість до глютену целіакії. В: Дієта та харчування: Керівництво клініки Майо. 8 вид. Мадрид; 2000. pp. 242-47.

4. Томас Т. Допомога хворим на целіакію адаптуватися до безглютенової дієти. Медсестра громади. 2000 липня; 6 (6): 19-22.

5. Schuppan D, Dennis MD, Kelly CP. Целіакія: епідеміологія, патогенез, діагностика та управління харчуванням. Nutr Clin Care. 2005 квітень-червень; 8 (2): 54-69.

6. Grzybowska-Chlebowczyk U, Wos H, Wiecek S, Kajor M, Szymanska M, Staszewska-Kwak A, et al. Клінічна картина целіакії у дітей. Пол Меркуріуш Лек. 2005 січня; 18 (103): 49-53.

7. Benahmed M, Mention JJ, Matysiak-Budnik T, Cerf-Bensussan N. Целіакія: майбутнє без дієти без глютену ? Гастроентерологія. 2003 жовтень; 125 (4): 1264-7.

8. Bardella MT, Fredella C, Saladino V, Trovato C, Cesana BM, Quatrini M, et al. Непереносимість глютену: гендерні та вікові відмінності симптомів. Scand J Gastroenterol. 2005 січня; 40 (1): 15-9.

9. Murray JA, Watson T, Clearman B, Mitros F. Вплив безглютенової дієти на шлунково-кишкові симптоми при целіакії. Am J Clin Nutr. Квітень 2004 р .; 79 (4): 669-73.

10. Quisel A, Gill JM, Westerberg D. Керівництво з діагностики целіакії. Del Med J. 2002 травня; 74 (5): 229-41.

11. Westerbeek E, Mouat S, Wesley A, Chin S. Целіакія, діагностована у дитячій лікарні Starship: 1999-2002. N Z Med J. 2005 12 серпня; 118 (1220): U1613.

12. Чанд Н, Міхас А.А. Целіакія: сучасні поняття в діагностиці та лікуванні. J Clin Gastroenterol. 2006 січня; 40 (1): 3-14.

13. Treem WR. Поняття, що виникають при целіакії. Curr Opin Pediatr. 2004 жовтень; 16 (5): 552-9.

14. Кастін Д.А., Бухман А.Л. Гіпотрофія та шлунково-кишкові захворювання. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2002 листопад; 5 (6): 699-706.

15. Fric P. Celiac sprue (огляд) Внітр Лек. 2003 червня; 49 (6): 465-73.

16. Ле Барс М.А., Рінгвіде C. Непереносимість глютену. Целіакія. Soins Pediatr Pueric. 2000 листопад-грудень; (197): 45-6.

17. Гельмс С. Целіакія та хвороби, пов'язані з глютеном. Altern Med Rev. 2005 вересень; 10 (3): 172-92.

18. Гернелл О, Іварссон А, Перссон Л.А. Целіакія: вплив раннього годування на частоту захворювання. Early Hum Dev.2001 листопада; 65 Додаток: S153-60.

19. Патварі А.К., Ананд В.К., Капур Г., Нараян С.Клінічний та харчовий профіль дітей із целіакією. Індійський педіатр. Квітень 2003 р .; 40 (4): 337-42.

20. Зелений PH, Jabri B. Целіакія. Annu Rev Med. 2006, 18 лютого; 57: 207-221.

Отримано: 15 березня 2006 р. Затверджено: 23 квітня 2006 р.
Дра. Даріс І. Гонсалес Ернандес. Infanta # 1158, Гаванський центр. Місто Гавана.
Електронна адреса: [email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons