Helicobacter pylori як причина диспепсії, гастриту, карциноми та лімфоми шлунка Jarolím Šutka Gastroentero-Hepatologické centrum THALION Братислава
Helicobacter pylori - 1982: Warren & Marshall G - спіральна бактерія з 4-6 джгутиками - HP-асоціація з хронічним гастритом, пептичними виразками, аденокарциномою та лімфомою шлунка - понад 1 мільярд людей у всьому світі інфіковані H. pylori, але лише незначна частина страждає на НР-асоційовані захворювання -? чому у безсимптомно інфікованих осіб розвивається асоційоване з HP захворювання?
Helicobacter pylori - співіснування з людьми протягом мільйонів років - найпоширеніша інфекція у людей взагалі, етнічний тропізм - здатність виживати в вбивчому середовищі з ph - здатність викликати хронічне запалення - до 70-80% інфікованих без труднощів - спонтанне елімінація рідкісна
Поширеність інфекції H. pylori% інфікованих осіб 100 80 60 40 20 0 носії, інфіковані до 1945 року швидким зараженням в дитинстві країни, що розвиваються, західні країни 0 10 20 30 40 50 60 70 80 вікова категорія - поширеність між країнами, що розвиваються, та країнами Заходу значно відрізняється - у країнах, що розвиваються, відбувається швидке зараження в ранньому дитинстві - у західних країнах у старших вікових групах вплив довоєнних і військових умов зберігається Маршалл 1994
Helicobacter pylori - висока зараженість населення HP-інфекцією - 30-40% диспепсія - 10-15% виразка -? рак шлунка
H.pylori та імунітет HP аутоімунітет гостре запалення хронічне запалення карцинома MALT -oma виразкові ураження хронічний гастрит атрофія
H.pylori та імунітет
H.pylori гастрит локалізація шлункова продукція дванадцятипала кишка ризик пептичний гастрит кислота патологія патологія виразка антральний гастрит хронічне запалення поліморфна активність посилена метаплазія шлунка активне хронічне запалення виразка дванадцятипалої кишки пангастрит хронічне запалення поліморфна активність атрофія знижена метафора кишечник нормальний v
H. pylori причина більшості пептичних виразок виразка дванадцятипалої кишки виразка шлунка 5% 1% 2% 25% 92% 70% H. pylori НПЗЗ Золлінгер Еллісон Інше 3% 2% Маршалл 1994
Етіопатогенетичний каскад при аденокарциномі шлунка Фізіологічний стан HP NaCl Поверхневий гастрит Атрофічний гастрит NaCl N-нітрозогенні канцерогени Запальні клітинні продукти (NO, OH., O2.) Більш високий рН бактеріального росту + нітрати Метаплазія вітамін С Дисплазія NO мутагени Карцинома
Віковий зв’язок аквакуації та передраку H. pylori Дисплазія Кишкова метаплазія Високий ризик Ca (кишковий тип) Фізіологічний стан Дитинство Атрофічний гастрит Гастрит без атрофії Придбання H.pylori Низький ризик Ca (дифузний тип) Ризик практично нульовий Старший вік
Варіанти діагностики H.pylori - інвазивно необхідне відбір зразків слизової оболонки під час ендоскопічної гістології та мікроскопії досвід та якість патолога RUT швидка діагностика під час ендоскопічного обстеження культура погане збереження, практична недоступність - неінвазивна серологічна проба з титром антитіл до дихання (UBT) проста, необтяжлива, фекальна імунохроматографія (HpSA) фекальних моноклональних антитіл
Серологія H. pylori - серологія IgG - специфічність 90%, низька чутливість - інформація лише про контакт з HP - непридатна для виявлення поточної інфекції HP або для моніторингу після позиції лікування ерадикації. результат не означає наявність інфекції HP - титр антитіл може залишатися збільшеним протягом тривалого часу після ерадикації - кількість хибнопозитивних результатів збільшується з віком - у дітей лише тому, що інформація про контакт з HP не застосовується іншого - чутливість %, специфічність 78%, позитивна. прогнозована цінність лише 31% - не відображає поточну інфекцію, а також стан після ерадикації - серологія IgA непотрібна і марна інформація на практиці - не відображає статус гострої інфекції
Клінічна картина інфекції H. pylori - поліморфізм труднощів від невизначеної диспепсії через спорадичні та постійні болі до розладів харчування - гіперацидність печії, печіння шлунка - нудота до блювоти - порушення евакуації шлунка антрододенальна дискінезія (зберігається протягом 3-6 місяців після успішної ерадикації) - пролиття кишкового вмісту до діареї, посилений гастроколічний рефлекс - періодичний біль (гастрит), постійний (виразка натще, постпрандіальне) - відмова від процвітання, втрата ваги - припинення прийому їжі (наслідок ускладнень)
Стандартні процедури лікування H. pylori - мета полягає у зменшенні рецидивів виразок та їх ускладнень, а також потенційних можливостей для раку шлунка - також родичів першого ступеня з виразкою шлунка, MALT -омою та після операції на шлунку для канцерогену ВООЗ класу 1 Експертні вказівки Міністерства охорони здоров'я щодо стандартизації діагностики інфекції H. pylori та стандартизації методів лікування, диспансерів та профілактичних оглядів хворих на інфекцію H. pylori (09988-2008-OZS) - затверджено у 2008 році Робочою групою SGS для HP на основі рекомендацій Європейської комісії 2000 та 2005 років (Маастрихтський консенсус)
Показання до лікування H. pylori - 1-е лікування, необхідне кожному пацієнту - дванадцятипала кишка і виразка шлунка - викорінення на всіх стадіях (активне, неактивне, ускладнення +/-, умови після операції при виразці) - рак шлунка - завжди викорінювати, навіть умови після резекції, якщо є позитивність у біопсії з пряжки, тестуйте та лікуйте кровних родичів 1-го покоління - MALT-om - ерадикація є препаратом вибору, також стани після резекції та хіміотерапії, тестуйте та лікуйте кровних родичів 1-го покоління
Показання до лікування H. pylori - перше лікування, необхідне для кожного пацієнта - атрофічний гастрит з важкими гістологічними відхиленнями - зворотний розвиток кишкової метаплазії та дисплазії - мікроцитарна сидеропенічна анемія неясної етіології - розл. заперечувати. результати та виснаження дг. варіанти - ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (AITP) - 50% повна або часткова ремісія після успішної ерадикації - перед тривалим лікуванням НПЗЗ та анопірином - зниження ризику виразки шлунка та дванадцятипалої кишки - бажання пацієнта - можлива користь від ерадикації 10% у функціональному диспепсія
Показання до лікування H. pylori - 2-е лікування, рекомендоване для пацієнта індивідуально - хвороба стравоходу - перед тривалим лікуванням ІПП - функціональна диспепсія - лише з урахуванням побажань пацієнта - цироз печінки - лише після індивідуальної оцінки пацієнта - 3-е лікування не рекомендується - цукровий діабет не вказаний - шкірні захворювання розацеа, кропив'янка, лише алопеція емпірія, не EBM - інші позакишкові захворювання не вказані
Стандартні процедури лікування H. pylori - І лінія 7 днів - OME 2x20mg або LAN 2x30mg + CLA 2x500mg + AMO 2x1000mg p.o. - OME 2x20mg або LAN 2x30mg + METRO 3x500mg + AMO 2x1000mg p.o. - OME 2x20mg або LAN 2x30mg + METRO 3x500mg + CLA 2x500mg відповідно. AZITRO 1x500mg (3 дні) п.о - II. лінія 7-10 днів - OME 2x20mg або LAN 2x30mg + METRO 3x500mg + DOXY 1x100mg + саліцилат вісмуту 4x120mg p.o. - III. лінія послідовного лікування 10-14 днів - OME 2х20 мг або LAN 2х30 мг + саліцилат вісмуту 4х120 мг перорально - + 1.-5. день AMO 2x1000mg + AZITRO 1x500mg p.o. - + 6.-10. день DOXY 2x100mg + МЕТРО 3x500mg p.o.
Висновки - висока поширеність інфекції HP серед населення - досить широкі можливості діагностики HP - кілька варіантів лікування інфекції HP - наявність профілактичної програми для виявлення інфекції HP у популяції - зменшення ризику раку шлунка шляхом викорінення - потрібно раціоналізувати та усунути міфи про зараження HP
Профілактична програма для пошуку інфекції H. pylori у віці 19-20 років у Словацькій Республіці Jarolím Šutka Gastroentero-Hepatologické centrum THALION Братислава
Профілактичне обстеження інфекції HP - проводиться за допомогою дихального тесту і покривається державним медичним страхуванням - профілактичний огляд страхувальника 1 раз на все життя від 19 до 20 років з лікарем у галузі гастроентерології, дитячої гастроентерології та загальної медицини 2 пункт . (1) лист м) Закону № 577/2004 зб. про обсяг медичної допомоги, що відшкодовується на основі державного медичного страхування, та про відшкодування витрат на послуги, пов'язані з наданням медичної допомоги, із змінами та доповненнями
Здійснення профілактичного огляду - видача рецепта пацієнту для діагностики без доплати (dg. Z00 з іншого боку Rp. Позначити як профілактичний огляд) - проведення тесту згідно з інструкціями для оцінювання результатів 738a з dg. Z00 - відправлення поштою на робоче місце, що проводить аналіз тесту - можливість направити пацієнта безпосередньо на робоче місце, яке проводить аналіз, де також буде здійснено фактичне виконання тесту
13 Тест на дихання на C-сечовину - лікарський тест для неінвазивної прямої діагностики хелікобактер пілорі - 1997, затверджений Європейською Комісією та включений до реєстру лікарських засобів ЄС - проста і нескладна концепція дозволяє використовувати в амбулаторній практиці
Переваги тесту - міжнародно затверджений та прийнятий - простий у використанні - неінвазивний - відсутність побічних ефектів - чутливість: 96-98% - специфічність: 98,5%
Принцип тесту Якщо хелікобактер пілорі присутній у шлунку, 13-мічена сечовина гідролізується до аміаку та 13-С-діоксиду вуглецю, кількість яких визначається у видихуваному повітрі. H 2 N HP уреаза 13 C = O 13 CO 2 + 2 NH 3 H 2 N + H 2 O
Тестовий матеріал централізовано: - аналізатор - амбулаторний мас-спектрометр: - діагностичний набір з пробірками та 75 мг 13-міченої кристалічної сечовини - 1 склянка - приблизно 2 дл апельсинового соку - інструкції для пацієнта
Підготовка до обстеження - не вимагає спеціальної підготовки - бажано вранці і особливо на голодний шлунок - не раніше 4-5 тижнів після закінчення лікування ерадикації або хв. Через 4 тижні після припинення прийому інших антибіотиків - не раніше 3-4 тижнів після припинення антисекреторного лікування - можливість повторити тест найраніше за 24 години
Протипоказання - абсолютні: відсутні - відносно: доведено іншу шлункову інфекцію атрофічний гастрит - можливе застосування під час вагітності та годування груддю - може обстежуватися маленькими дітьми з 3 років - не впливає на увагу під час керування автомобілем - передозування неможливе - без взаємодій та несумісності
Збір зразків - обстежуваний вдихає крізь соломку в перший набір з 2 пробірок з білою гумовою пробкою - обстежуваний розчиняє кристалічну сечовину у воді у закритому пластиковому контейнері - обстежуваний п'є 2 дл 100% апельсинового соку, а потім випиває розчинену сечовину - протягом наступних 30 хвилин і нічого не досліджує через 30 хвилин, обстежуваний забирає 2-й термінал шляхом вдихання через укладену соломку у другий комплект з 2 пробірок із синьою гумовою пробкою - обстежуваний надішле зразки на аналіз
Аналізатор в центрі THALION
Оцінка DOB Δ = DOB [Delta Over Baselines] Δ> 4,0 HP позитивна інфекція HP присутня HP інфекція, можливо, присутня Δ HP +/- HP інфекція відсутня Δ