КЛІНІЧНІ СПРАВИ

Ідіопатичне відкладення легкого ланцюга захворювання нирок. Клінічний випадок

Залучення нирок при ідіопатичній хворобі легких ланцюгів. Звіт про одну справу

Ернан Тримарчі 1, Фернандо Ломбі 1, Маріано Форрестер 1, Ванеса Померанц 1, Оскар Рабінович 3, Герман Р. Стеммелін 3, Пабло А. Руїс 2, Алехандро Іотті 4, Пабло Янг ​​2

1 Нефрологічні служби,
2 Медична клініка,
3 Гематологія і
4 Патологічна анатомія, Британська лікарня Буенос-Айреса, Аргентина.

Ключові слова: Імуноглобулін Легкі ланцюги; Протеїнурія; Плазмаферез; Нирковий діаліз.

Хвороба легких ланцюгів (ECL) - це системне захворювання, яке характеризується відкладенням легких ланцюгів моноклональних імуноглобулінів у різних органах, що продукуються аномальним клоном В-клітин. Антонович описав моноклональні легкі ланцюги в 1973 р., А захворювання ланцюговим відкладенням світла було підтверджено Randall et в 1976 р. 1. Зазвичай він виявляється під час дискразії плазмоклітин, при інших лімфопроліферативних розладах, однак, він може виникати за відсутності будь-якого гематологічного розладу, що називається ідіопатичним 1. ЕКЛ виявляється у 5% хворих на мієлому. У серії із 7 241 біоптату нирок було виявлено 12 випадків легких ланцюгів, що становить 0,33% за період 18 років 2. Віковий діапазон - від 26 до 94 років, в середньому 57 років і переважно чоловіки 1,2. Ми представляємо випадок, який надійшов до Британської лікарні з ECL, та огляд літератури для того, щоб просвітити лікарів-інтерністів щодо цієї низькочастотної патології.

Клінічний випадок

Пацієнт чоловічої статі, 51 рік, госпіталізований через хронічну анасарку. Фізичний огляд не показав інших відповідних знахідок, таких як лімфаденопатія або органомегалія. Вага тіла: 90 кг, артеріальний тиск 110/70 мм рт.ст., діурез, що зберігається. Лабораторія: гематокрит 36%, лейкоцити 6500 мм 3, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) 120 мм за 1 год (нормальна фігура 1), з негативним червоним плямою Конго, морфологія світлової мікроскопії нагадує гломерулосклероз Кіммельстіеля Вільсона при цукровому діабеті. Імунофлуоресценція була позитивною для ланцюгів каппа (рис. 2), а електронна мікроскопія підтвердила існування відкладень легких ланцюгів, при цьому жодні елементи не вказували на амілоїд, кріоглобулін, тактидні та інші фібрили, також пов’язані з клональними розладами лімфоцитів-плазмацитів. (Рис. 3). Біопсія кісткового мозку: мієлоїдна гіперплазія.

Пацієнт еволюціонував із збільшенням рівня креатиніну до 2,2 мг/дл, починаючи лікування 0,5 мг/кг мепреднізону та плазмаферезу. Після десяти послідовних сеансів і з заміною альбуміну альбумінемія зросла до 3,1 г/дл, креатинін зменшився до 1,5 мг/дл, а моноклональний компонент сечової каппи практично зник, але альбумінурія зросла до 80 г/добу, можливо, через заміщення альбуміну, хоча причина цього збільшення була не зовсім зрозумілою. Він розпочав лікування щомісячними імпульсами циклофосфаміду 1 г/в/в з проекцією на шість аплікацій. У пацієнта був ІМС (оцінка недоїдання та запалення) з 26 (діапазон від 0 до 30), що передбачає сильне недоїдання, додане до підвищення маркерів запалення, з раніше згаданою ШОЕ та С-реактивним білком (СРБ) 3,7 мг/ді (норма

хвороба

Рисунок 1. Вузловий гломерулосклероз. Оптична мікроскопія, PAS 400X.

Рисунок 2. Інтенсивно позитивна імунофлюоресценція для ланцюгів каппа іп’яни в клубочках,
400X судинні базальні мембрани та трубочки.

Малюнок 3. Точкове щільне осадження електронів уздовж трубчастої базальної мембрани. 36000X.

Хвороба легких ланцюгів характеризується як системне захворювання з відкладенням легких ланцюгів моноклональних імуноглобулінів у різних органах, продукованих аномальним клоном В-клітин 1. Часто задіяними органами є серце (рестриктивна кардіоміопатія, інфаркт міокарда), печінка (холестатична жовтяниця, печінкова недостатність), мозок (інсульт та/або церебральний крововилив), периферична нервова система (периферична нейропатія та мультиплекс мононевриту), легені, нирки та м'язи серед інші 2.3. Цю зміну можна виявити під час дискразії плазмоклітин (множинна мієлома), у 50% пацієнтів, при лімфопроліферативних розладах або, як повідомляється у нашого пацієнта, за відсутності будь-якого гематологічного розладу, що називається ідіопатичним, серед інших зображень (Таблиця 1).

У цьому випадку моноклональний парапротеїн був знайдений лише в сечі. Це узгоджується із спостереженнями, що спорідненість до тканин легких ланцюгів є більш важливим, ніж рівень їх циркуляції, при визначенні їх відкладення та рівня пошкодження 3,4. З іншого боку, під час важкої гіпоальбумінемії, метод електрофорезу може призвести до заплутаних результатів, на думку деяких авторів, при ідентифікації невеликої кількості легких ланцюгів 15. У ретроспективному дослідженні 63 пацієнтів із хворобою легких ланцюгів моноклональні білки можна було ідентифікувати шляхом імунофіксації у сироватці крові у 76% випадків захворювання та у сечі у 90%, у 6% не вдалося виявити відсутність парапротеїну і 32% були класифіковані як ідіопатичні.

Нирка бере участь у 96% випадків легких ланцюгів; Ниркова недостатність є нормою при предлежанні і при протеїнурії більше 3,5 г/день у більш ніж 50% пацієнтів 3,6. Три основні сутності, що виникають в результаті відкладення легкого ланцюга: Бенс-Джонсова білкова нефропатія (зазвичай асоційована з множинною мієломою), хвороба відкладення легкої ланцюга (ідіопатична) та амілоїдоз AL .

Оскільки легкі ланцюги зазвичай фільтруються клубочками, реабсорбуються ендоцитозом в проксимальних канальцях і деградують в канальцевих клітинах, нирка, як правило, бере участь у цій патології. Клубочки не лише мають видатні міжкапілярні вузлики та вогнищевий склероз, зумовлений мезангіальним ураженням, але також базальні мембрани, канальці, інтерстицій та артерії сильно спотворені та модифіковані внаслідок аномального відкладення легких ланцюгів. У свою чергу, ця втрата білків в інтерстиції призводить до фіброзу та канальцевої атрофії з подальшим поступовим і прогресивним зниженням функції нирок. За допомогою світлової мікроскопії можна спостерігати вузликові ураження, характер мембранопроліферативного гломерулонефриту I типу, гломерулонефрит з півмісяцями та навіть нормальні клубочки (табл. 2). Імунофлюоресценція є обов’язковою, оскільки діагноз ґрунтується на документації єдиного легкого ланцюга у зразку біопсії 3,7,8. Вузловий міжкапілярний склероз також може спостерігатися при діабетичній нефропатії, амілоїдозі та кріоглобулінемії.

Таблиця 1. Класифікація захворювань, пов’язаних з відкладенням легких ланцюгів

Вузлики складаються з колагену IV типу, ламініну, фібронектину та тенасцину 911. Останній є компонентом нормальної мезангії, яка має тенденцію накопичуватися в центрі мезангіальних вузликів, стимульованих перетворюючийфактор зростання fi (TGF-fi) 12. Інкубація мезангіальних клітин з легкими ланцюгами викликає активацію похідний тромбоцитами фактор росту (PDGF) та його рецептора, вироблення хемотаксичного білка-1 (MCP-1) моноцитів та експресія Ki-67, маркера проліферації. Отриманий фенотип подібний до міофібробластичного фенотипу, що свідчить про те, що вплив мезангії на легкі ланцюги збільшує продукцію TGF-fi, що, в свою чергу, інгібує проліферацію мезангіальної клітини та сприяє збільшенню та накопиченню білків матриця 13,14 .

У цьому випадку патофізіологічний механізм, відповідальний за набряк, пов’язаний із важкою протеїнурією, що збільшило підозру щодо її походження в клубочках. Згодом це було підтверджено виконанням електрофоретичної уро-протеїнограми з позитивним результатом для альбумінів та поліклональних легких ланцюгів. За допомогою методики імунофіксації легкі ланцюги характеризувались як каппа (Kp), хоча без ознак моноклонального компонента плазми. Біопсія нирки підтвердила діагноз вузликової гломерулопатії, вторинної щодо хвороби легкого ланцюга каппа.

Таблиця 2. Клубочкові гістологічні зміни, пов'язані з відкладенням легких ланцюгів

Плазмаферез як ізольована стратегія може не допомогти в лікуванні хвороби відкладень легких ланцюгів. Вільні легкі ланцюги - це молекули 25–50 кДа, однаково розподілені у внутрішньосудинному та позасудинному відділах 17. Лише 20% легких ланцюгів доступні для утилізації. Тому хіміотерапія є необхідним допоміжним засобом. Як нещодавно запропонували Кларк та Гарг, плазмоферез слід розглядати у цій популяції, поки не з’явиться більше клінічних доказів 18 .

У нашого пацієнта плазмаферез із заміною альбуміну був корисним для елімінації парапротеїнів та поліпшення альбумінемії.

Було відзначено покращення ниркової гемодинаміки та діурезу, проте протеїнурія досягла винятково високих рівнів (80 г/добу), що могло сприяти розвитку МІКС та прогресуючому погіршенню функції нирок. Ми вважаємо, що плазмаферез міг зменшити відкладення легких ланцюгів у клубочку, якби його розпочали на початку 19. Щоденний гемодіаліз (за допомогою високошвидкісних фільтрів "відрізати, Наприклад, Gambro HCO-1100 (для вилучення легких ланцюгів) з ультрафільтрацією був призначений для кількох цілей, незважаючи на нормальний рівень і кліренс креатиніну: поступово досягаючи сухої ваги, зменшуючи захворюваність та покращуючи харчовий статус 20. Це також підкреслює той факт, що за певних обставин креатинін у сироватці крові не є надійним маркером функції нирок і що гемодіаліз з ультрафільтрацією може бути корисним для поліпшення гіпотрофії та м’язової маси, вторинної для МІКС, навіть при нормальному кліренсі креатиніну 20. Неможливо було б обробляти пацієнта об’ємно, без гемодіалізу, незважаючи на те, що він міг прискорити погіршення функції нирок.

Імунофлюоресценція є ключовим фактором діагностики. Виявлення легких ланцюгів у плазмі та/або сечі є специфічним методом встановлення діагнозу, хоча із змінною чутливістю. Майже у всіх пацієнтів прогресує термінальна стадія хвороби нирок, і рецидив захворювання дуже поширений після трансплантації нирки 8. Прогноз для пацієнтів з таким діагнозом часто грізний. Виживання залежить від відкладення легких ланцюгів, особливо в серці, становить 90% через 1 рік, 70% через 5 років, середнє значення становить 46 місяців і лише 31% через 8 років після діагностики 3,6. Ниркова виживаність становить 67% через 1 рік та 37% через 5 років 21. Здається, хвороба нирок легкої ланцюга Каппа має кращий прогноз виживання, ніж лямбда 5. Аутотрансплантація стовбурових клітин може бути вагомим терапевтичним варіантом, оскільки вона викликає гематологічну ремісію у значної частини вибраних пацієнтів. Трансплантація нирки не повинна призначатися, якщо не настає повна гематологічна ремісія 8 .

Відповідно до висловленого в цій роботі, ЕКЛ слід враховувати лікарям-інтерністам в рамках диференціальної діагностики у дорослого пацієнта з протеїнурією незрозумілої причини.

Список літератури

1. Рендалл Р.Є., Вільямсон WC молодший, Маллінакс Ф, Тунг Мій, Стіл Віждж. Прояви системного осадження легких ланцюгів. Am J Med 1976; 60: 293-9. [Посилання]

2. Lin J, Markowitz GS, Valeri AM, Kambham N, Sherman WH, Appel GB. Ниркова моноклональна хвороба відкладення імуноглобуліну: спектр захворювання. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 1482-92. [Посилання]

3. Pozzi C, DAmico M, Fogazzi GB, Curioni S, Ferrario F, Pasquali S. Хвороба відкладень легких ланцюгів із ураженням нирок: клінічні характеристики та прогностичні фактори. Am J Kidney Dis 2003; 42: 1154-63. [Посилання]

4. Хіменес-Зепеда В.Х. Хвороба відкладень легких ланцюгів: нові біологічні уявлення та досягнення в галузі лікування. Int J Lab Hematol 2012; 34: 347-55. [Посилання]

5. Шустік С, Бергасель Д.Є., Прузанський В.Каппа та лямбда-хвороба легких ланцюгів: показники виживання та клінічні прояви. Кров 1976; 48: 41-51. [Посилання]

6. Наср Ш.Х., Валері А.М., Корнелл Л.Д., Фідлер М.Є., Сетхі С, Д.Агаті В.Д. Ниркова моноклональна хвороба відкладення імуноглобуліну: повідомлення про 64 пацієнтів з одного закладу. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: 231-9. [Посилання]

7. Коен А.Х. Нирка при дизеразіях плазмоклітин: Бенс-Джонс викликає нефропатію та хворобу відкладення легкого ланцюга. Am J Kidney Dis 1998; 32: 529-32. [Посилання]

8. Salant DJ, Sanchorawala V, DAgati VD. Випадок нетипового захворювання відкладення легкого ланцюга - діагностика та лікування. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2: 858-67. [Посилання]

9. Khamlichi AA, Aucouturier P, Preud'homme JL, Cogné M. Будова аномальних важких ланцюгів при хворобі відкладення важких ланцюгів людини. Eur J Biochem 1995; 229: 54-60. [Посилання]

10. Bruneval P, Foidart JM, Nochy D, Camilleri JP, Bariety J. Білки гломерулярного матриксу при вузликовому гломеру-лосклерозі у поєднанні з хворобою відкладення легких ланцюгів та цукровим діабетом. Hum Pathol 1985; 16: 477-84. [Посилання]

11. Труонг Л.Д., Піндур Дж., Барріос Р., Д.гагаті В., Лечаго Дж., Сукі В.Н. Тенасцин є важливим компонентом клубочкового позаклітинного матриксу в нормальних та патологічних станах. Kidney Int 1994; 45: 201-10. [Посилання]

12. Ronco P, Plaisier E, Mougenot B, Aucouturier R. Хвороба відкладення легких (важких) ланцюгів імуноглобулінів: від молекулярної медицини до терапії, що керується патофізіологією, Clin I. Am Soc Nephrol 2006; 1: 1342-50. [Посилання]

13. Чжу Л, Геррера Г.А., Мерфі-Улліх Джеє, Хуанг З.К., Сандерс П.В. Патогенез гломерулосклерозу при хворобі відкладення легких ланцюгів: роль трансформації фактора росту бета. Am J Pathol 1995; 147: 375-85. [Посилання]

14. Рассел WJ, Cardelli J, Harris E, Baier RJ, Herrera GA. Моноклональні взаємодії легких ланцюгів мезангіальних клітин: ранні сигнальні події та подальші патологічні ефекти. Lab invest 2001; 81: 689-703. [Посилання]

15. Ройєр Б, Арнульф Б, Мартінес Ф, Рой Л, Флагель Б, Етьєн І. Високі дози хіміотерапії при хворобах відкладень легких ланцюгів або легких та важких ланцюгів. Kidney Int 2004; 65: 642-8. [Посилання]

16. Firkin F, Hill PA, Dwyer K, Gock H. Зміна діаліззалежної ниркової недостатності при хворобі відкладення легкого ланцюга шляхом аутологічної трансплантації стовбурових клітин периферичної крові. Am J Kidney Dis 2004; 44: 551-5. [Посилання]

17. Cserti C, Haspel R, Stowell C, Dzik W. Вивільнення легкого ланцюга шляхом плазмаферезу при асоційованій з мієломою нирковій недостатності. Переливання 2007; 47: 511-4. [Посилання]

18. Кларк В.Ф., Гарг Екс. Обмін плазми на мієломну нирку: гіпс (-і) далеко? Kidney Int 2008; 73: 1211-3. [Посилання]

19. Мак-Леод до н.е., п’ятниця, Алабама, Сассетті, Р.Дж. Безсироватковий аналіз легкого ланцюга методом схрещеного імуноелектрофорезу: кореляція з плазмаферезом при нефропатії захворювання легких ланцюгів. Am J Hematol 1983; 15: 75-88. [Посилання]

20. Young P, Lombi F, Finn BC, Forrester M, Campolo-Girard V, Pomeranz V. "Складний синдром гіпотрофії та запалення" при хронічному гемодіалізі. Медицина B.Aires 2011; 71: 66-72. [Посилання]

21. Хайльман Р.Л., Велоса Дж. А., Холлі К.Є., Оффорд К.П., Кайл Р.А. Тривале спостереження та відповідь на хіміотерапію у пацієнтів із хворобою відкладення легких ланцюгів. Am J Kidney Dis 1992; 20: 34-41. [Посилання]

Отримано 30 жовтня 2011 року, прийнято 8 жовтня 2012 року.

Листування: доктор Пабло Янг, Британська лікарня. Пердріель 74 (1280) Буенос-Айрес, Аргентина. Тел: 5411 43096400. Факс: 5411 43043393. Електронна пошта: pabloyoung2003 @ yahoo.com.ar

Конфлікт інтересів:

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Бернарда Морін 488, Провіденсія,
Графа 168, пошта 55
Сантьяго, Чилі

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]