Ненсі Гінарт Заяс (1) та Хорхе Л. Лопес Лейва (2)
Температура тіла
У людини в нормальних умовах температура тіла практично постійна незалежно від температурних змін навколишнього середовища.
Той факт, що температура тіла демонструє незначні коливання у людини, обумовлений тим, що він має регуляторні механізми, що дозволяють йому цю теплову незалежність. В основному ці механізми згруповані в 3: виробництво тепла, втрати тепла та регулювання температури.
Виробництво тепла
В основному виробництво тепла пов’язане з клітинним метаболізмом, який генерує 1600 калорій, завдяки ферментативній дії та стимуляції гормонів щитовидної залози. Основні джерела знаходяться в травній системі, печінці та м’язах. Отримавши тепло, тепло розподіляється по всьому тілу через кровообіг.
Втрата тепла
Втрата тепла від тіла відбувається головним чином на поверхні тіла, оскільки втратами внаслідок нагрівання поживних речовин та дихання, які є мінімальними, можна нехтувати.
Кількість втраченого тепла пов’язана зі змінами васкуляризації поверхні тіла, викликаючи периферичну вазодилатацію при підвищенні температури тіла, полегшуючи тим самим втрати шляхом перетворення та випаровування. Випаровування пов’язане з атмосферною вологістю, яка зменшується при її збільшенні.
Механізми управління
Контроль температури тіла підпорядковується інтегрованому механізму, яким керують спеціалізовані центри, розташовані в передньому гіпоталамусі. Ці центри реагують на фізичні та хімічні подразники та індукують збільшення виробництва або втрати тепла за допомогою механізму негативного зворотного зв'язку, що включає рецептори, що фіксують коливання температури, нейрогенний ефекторний механізм, який діє на кровообіг, потовиділення та метаболізм, а також центральні структури, що інтегрують аферентний та еферентні механізми, які діють як термостати.
Термостат гіпоталамуса встановлюється на температуру 37 ± 0,2 o C і змінює свою нейрональну активність, коли отримує різні подразники, які можуть надходити зі шкіри. Ендокринна система активно втручається в системи регулювання температури тіла, оскільки термічні зміни, що відбуваються у жінок під час овуляторного циклу, демонструють.
Температура тіла
Незважаючи на те, що температура тіла представляє окремі варіації та зміни щодо різних фізіологічних ситуацій, можна вважати, що в спокої нормальна температура становить до 37 o C в пахві, 37,2 o C в роті і до 37,7 o С в прямій кишці.
Визначаючи температуру тіла, слід переконатися, що термометр знаходиться в хорошому стані, що він правильно розміщений, а також ситуацій, які можуть спричинити температурні коливання, таких як пітливість та шкіка, що спричиняють периферичне звуження судин у пахвових каналах, взяття холодні напої, що знижують температуру в роті і нюхальний та нюхальний, які підвищують її.
Нормальна температура піддається циркадному біологічному ритму, який досягає свого максимального значення, до 37,2 o C між 18:00 і 20:00, а потім знижується, поки не досягне мінімального значення між 14:00 і 16:00: 00 годин.
Підвищення температури відбувається під час прийому великої їжі та після фізичних вправ. Він також коливається від 0,3 до 0,4 o C у жінок від овуляції до менструації. Тривога і вагітність на ранніх термінах можуть спричинити незначне підвищення температури.
Можливі механізми підвищення температури тіла
- Через збільшення рівня, до якого регулюється термостат гіпоталамусу, в цьому випадку ми говоримо про лихоманку.
- Через збільшення виробництва або зменшення тепловтрат, коли гіпоталамусовий центр не в змозі контролювати підвищення температури, в цьому випадку ми говоримо про гіпертермію. Існує 3 різних патофізіологічних типи гіпертермії: внаслідок зміни центральної нервової системи, внаслідок збільшення теплопродукції та зменшення тепловтрат.
Лихоманка
Різні подразники викликають лихоманку, і вони можуть мати різне походження, отже, вони можуть викликатися бактеріями та їх ендотоксинами, вірусами, дріжджами, імунними та гормональними реакціями тощо. Всі ці тригери складають так звані екзогенні пірогени і, як вважають, діють через ендогенний піроген. Цей ендогенний піроген ідентичний інтерлейкіну 1 (IL-1). Він має молекулярну масу 15000 і виділяється у фагоцитарній мононуклеарній системі, де синтезується після стимуляції екзогенного пірогену, який вивільняє репресований ген, що міститься в клітині (рисунок).
МАЛЮНОК. Механізм утворення лихоманки.
ІЛ діє шляхом індукції синтезу простагландинів Е (PgE) з арахідонової кислоти з клітинних мембран. Ці простагландини, особливо PgE1, здається, діють, індукуючи синтез цАМФ.
Коли IL-1 контактує з нейронами в преоптичній ділянці гіпоталамуса, він діє на термостат, підвищуючи його рівень.
У цей момент спрацьовує механізм управління, збільшуючи вироблення м’язового тепла через тремтіння та зменшуючи теплові втрати внаслідок шкірного звуження судин. Температура зростає до тих пір, поки циркулююча кров не досягне нового рівня, який потім підтримується балансом між виробництвом та втратами на рівні, що перевищує вихідний.
Види лихоманки
В даний час різні типи гарячок, засновані на морфології кривої гарячки, втратили свою актуальність і практично не мають діагностичної користі, за винятком рецидивуючої лихоманки при плазмодієвих інфекціях та циклічної нейтропенії.
Класично розглядаються 4 типи: переривчасті, періодичні, стійкі та періодичні.
Клінічні прояви лихоманки
Клінічні прояви лихоманки дуже мінливі. Є пацієнти з високою чутливістю, які мають клінічні прояви до невеликих температурних підвищень, та інші, які ледве сприймають температури до 39 o C. Причина лихоманки важлива, отже, гарячка інфекційного походження зазвичай має симптоми, тоді як паранеопластична іноді він дуже добре переноситься і навряд чи викликає симптоми.
Під час лихоманки базальний обмін зростає на 12% за кожен градус Цельсія температури. Це призводить до того, що запаси вуглеводів швидко споживаються, і оскільки ці пацієнти зловживають жирами як джерелами енергії, м’язові амінокислоти мобілізуються через індукований PgE протеоліз.
В результаті посиленого метаболізму виникає тахіпное та тахікардія для задоволення підвищеної периферійної потреби в кисні та поживних речовинах. Частота серцевих скорочень зазвичай збільшується на 15 ударів в хвилину для кожного градусного підвищення температури за Цельсієм, за винятком тих випадків, коли спостерігається дисоціація пульсової температури, що може бути пов'язано з посиленою тахікардією, що змушує думати про міокардит або картина Шока або нижчий за очікуваний приріст пульсу, який спостерігається при черевному тифі, бруцельозі, лептоспірозі та хворобі легіонерів; відносна або абсолютна брадикардія також може спостерігатися при гарячкових процесах, пов’язаних з внутрішньочерепною гіпертензією.
Простагландини своєю дією на м’язи та стимулюванням, яке вони індукують у периферичних рецепторах болю, виробляють міалгії та артралгії.
Інші симптоми включають головний біль, гіперемію обличчя, відчуття жару від розширення судин, пітливість, сонливість та загальне нездужання.
Є й інші супутні прояви, такі як озноб і тремор, які зазвичай спостерігаються при гнійних інфекціях з бактеріємією.
Делірій спостерігається у значних температурних підвищеннях і дуже часто зустрічається у старечих хворих, хворих із порушеннями мозкового кровообігу та у алкоголіків.
Судоми виникають переважно у дітей до 7 або 8 років, і майже завжди вибирається сімейна історія епілепсії.
Щодо ступеня температурного підняття, лихоманка, як правило, не становить значного ризику, коли вона підвищується між 3 і 3,5 o C. Вище 41 o C може спричинити судоми у дітей, а коли вона перевищує 42 o C, може спричинити судоми незворотні пошкодження головного мозку внаслідок денатурації білка, викликаючи ферментативні зміни. Вважається, що температури вище 45 o C несумісні з життям.
Втрата води та електролітів в результаті потовиділення, якщо воно рясне, може спричинити гідроіонний дисбаланс. Порушення обміну речовин можуть бути особливо шкідливими для пацієнтів літнього віку та хворих на цироз печінки або цукровий діабет, оскільки вони можуть спричинити приховане серцеве або коронарне порушення, печінкову або діабетичну декомпенсацію через посилений катаболізм та його вплив на серце та системний кровообіг.
Клінічне значення лихоманки
Температура має велике клінічне значення, її визначення є фізіологічним показником стану здоров’я чи захворювання, легким для отримання, дуже надійним та допоміжним засобом, що має велике значення для розрізнення стану здоров’я та захворювання та органічного та функціонального процесу; Це служить для оцінки тяжкості захворювання та допомагає нам контролювати оцінку процесу та терапевтичну ефективність.
Чи слід лікувати гарячку?
Лікувати гарячку не слід систематично або регулярно. Від широко розповсюдженої звички серед населення та навіть у багатьох лікарів вводити жарознижуючі засоби відразу після виявлення гарячкового синдрому слід відмовитися. Здебільшого лихоманка не представляє ризику для пацієнта і не викликає значних симптомів.
Слід пам'ятати, що ендогенний піроген посилює специфічну реакцію на інфекцію шляхом активації Т і В лімфоцитів та неспецифічну відповідь за рахунок збільшення медулярного вивільнення гранулоцитів та його хемотаксичної дії на нейтрофіли та макрофаги. Крім того, активуючи IL-1, фібробласти збільшують синтез колагену і, отже, сприяють відновленню та локалізації механізмів деяких інфекційних та запальних процесів.
Безрозбірне введення антипіретиків може перешкоджати цим діям або захисним механізмам лихоманки, інгібуючи циклооксигеназу.
Хоча це емпірично, лихоманка може перешкоджати зростанню деяких мікроорганізмів, які мають оптимальну температуру зростання нижче 37 o C, таких як риновіруси та деякі мікобактерії.
Лихоманку потрібно лікувати на основі суворих показань, які, по суті, є:
- Сонячний удар.
- Злоякісна гіпертермія.
- Історія судом.
- Гострі мозкові процеси.
- Коли спостерігається гарячковий марення.
- Коли супроводжується вираженою гіпотонією або шоком .
- Коли це вражає пацієнтів із серцевою або дихальною недостатністю.
- Дуже висока температура у маленьких дітей та людей похилого віку.
- Коли температура перевищує 40 o C.
- Під час вагітності.
- Коли є психічні розлади.
- При ураженні дітей із фебрильними нападами в анамнезі.
Лікування лихоманки
Лікування лихоманки має 2 аспекти, застосування загальних заходів та медикаментозну терапію (додаток).
Загальні заходи
Слід подбати про те, щоб пацієнт знаходився в комфортному приміщенні кімнатної температури. Потрібно забезпечити його рідинами в достатній кількості, щоб запобігти гідроіонному дисбалансу і, таким чином, сприяти втратам тепла внаслідок випаровування.
Корисно застосовувати холодні компреси або холодні сольові розчини з губками, які настільки ж корисні, як і спиртові ванни, з перевагою перед цими, щоб уникнути запаху.
Коли температура перевищує 42 o C, ванну слід негайно проводити з крижаною водою або охолодженою ковдрою.
Якщо гіпертермія вражає пацієнтів із шкірною вазоконстрикцією, як це відбувається при тепловому ударі або післяопераційній гіпертермії, на додаток до охолодження шкіри слід застосовувати масаж шкіри, щоб збільшити приплив крові до шкіри.
Необхідно взяти до уваги, що ці заходи є суто паліативними, адже коли ці маневри припиняться, температура знову підніметься, тому вона повинна супроводжуватися іншими заходами, що знижують рівень вище норми.
Медикаментозне лікування
Глибоко вкорінена звичка деяких лікарів та багатьох людей, які займаються самолікуванням, призначати антибіотики на початку будь-якого гарячкового процесу та застосовувати їх лише пацієнтам із високим ризиком, таким як імунодепресанти, пацієнтам з лімфомами або злоякісними гемопатіями, в пневмонії з важким загальним та газометричним станом, і завжди після взяття проби для посівів. Щодо жарознижуючих, перед їх введенням слід врахувати, що вони можуть викликати рясне потовиділення, а іноді і гіпотонію та напади тремтіння.
Ці негативні наслідки можна полегшити регулярним введенням кожні 4 години, а не коли температура досягає певних рівнів.
Найбільш використовуваними є похідні саліцилової кислоти (ацетилсаліцилова кислота та саліцилат лізину) у дозах від 0,3 до 0,5 г кожні 4 години та похідні параамінофенолу, фенацетину та особливо його метаболіту, ацетамінофен (парацетамол) у дозах 0,5 g кожні 4-6 годин; обидва є хорошими жарознижуючими засобами, оскільки вони впливають на дію IL-1 на PgE, вони також мають знеболювальну дію і не мають негативного впливу на травну систему та коагуляцію. Його недоліками є дія на печінку. У випадку ацетилсаліцилової кислоти є додатковий недолік її взаємозв'язку із синдромом Рейє у дітей, хворих на грип або вітрянку. Інші жарознижуючі препарати слід обмежувати лише дуже конкретними випадками через їх несприятливий вплив.
Стероїди також є жарознижуючими, але вони не використовуються як такі через побічні ефекти та тому, що можуть спричинити різке зниження температури та/або артеріального тиску.
Слід зазначити, що для того, щоб озноб і тремор зникли, солі кальцію можна вводити внутрішньовенно, морфін сульфат також можна застосовувати у дозах від 10 до 15 мг підшкірно та хлорпромазин парентерально.
ДОДАТОК. Лікування лихоманки
- Комфортна кімнатна температура.
- Забезпечити рідини та гідроіонний контроль.
- Охолодження шкіри.
- AAS 0,3-0,5 г кожні 4 години.
- Саліцилат лізину 0,3-0,5 г кожні 4 години.
- Парацетамолу 0,5 г кожні 4-6 годин.
Заходи щодо уникнення негативних наслідків
- Регулярно вводити жарознижуючі засоби кожні 4 години.
- Якщо є стійкий озноб і тремор, застосовуйте солі кальцію внутрішньовенно; морфіну сульфату від 10 до 15 мг підшкірно та парентерально хлорпромазину.
Бібліографічні посилання
- Аткінс Е. Лихоманка: Нові перспективи старого явища. N Engl J Med 1983; 308: 958-9.
- Бородатий FJ. Фебрильний синдром. ДЖАМА 1983; 555: 31-8.
- Барбадо FJ, Васкес СІ, Гомес Х. Лихоманка невідомого походження. Аналіз 100 випадків. Med Clin 1981; 76: 8-13.
- Вальдівієсо Л. Пневмонія. Ann Med Int 1986; (Додаток 1).
- Нью-Йорк: Hill Book, 1987: 43-9.
- Ліки. 4 вид. Мадрид: IDEPSA, 1985; том 31.
- Посібник з діагностичної та медичної терапії. Abelló. Мадрид, 1985; 249-59.
- Фаррат МИ. Інфекції сечовивідних шляхів. Clin Med Norteam 1983; 1: 187-200.
- Фернандес Гілсанц К. Лихоманка. Мадрид: IDEP SA, 1989: 5-20.
- Діва Г. Лихоманка невідомого походження. ДЖАМА. 1981; 463: 41-75.
Отримано: 16 квітня 1996 р. Затверджено: 24 липня 1996 р.
Дра Ненсі Гінарт Заяс. Навчальна поліклініка "Доктор Дієго Тамайо". Zulueta No 621, кут Аподаки, Стара Гавана, місто Гавана, Куба.
(1) Фахівець з внутрішньої медицини першого ступеня. Головний викладач кафедри комплексної загальної медицини факультету "Генерал Каліксто Гарсія", місто Гавана.
(2) Мешканець 3-го. року з комплексної загальної медицини. Поліклініка "Доктор Дієго Тамайо", факультет "Генерал Каліксто Гарсія", місто Гавана.
Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons