Не добре бути дослідником нарцисичного розладу особистості в наші дні. Уявіть себе на місці такого вченого: роками чи навіть десятиліттями він досліджує цей невловимий розлад, щодня бореться з конференціями, які мають підвищену чутливість до характеру розладу особистості і, як правило, не усвідомлюють хвороби. то одного разу він дізнається, що його область досліджень просто припиняється.
Такі особисті трагедії можуть супроводжуватися новим, п'ятим виданням Діагностично-статистичного посібника з психічних розладів (ДСМ), який призначений для усунення нарцисичного розладу особистості, а також нових захворювань.
Перший проект DSM-5 був опублікований більше року тому Американською психіатричною асоціацією (APA) і з тих пір не був предметом суперечок, а проект ще раз висвітлив слабкі місця поточної класифікації психічних розладів .
Три літери
Психіатрія - відносно нова дисципліна, про що свідчить той факт, що в першій половині 20 століття не було класифікації психічних розладів. Це спричинило багато проблем, оскільки дисципліна розвивалася по-різному в різних регіонах. Проводити професійні конференції таким чином було важко, і часто траплялося так, що пацієнти лікарями класифікували як хворих, хоча він би вважав себе здоровим у сусідній країні з такими ж симптомами.
До 1930-х та 1940-х років стало ясно, що потрібен якийсь стандарт класифікації психічних розладів, і одразу ж народилося два рішення, приблизно одночасно. Шосте видання Міжнародної статистичної класифікації хвороб (МКБ) ВООЗ, видання Всесвітньої організації охорони здоров’я 1949 р., Вперше в історії МКБ містило розділ про психічні розлади.
На той час, однак, APA вже був у повному розпалі в DSM, спираючись насамперед на класифікацію під назвою Medical 203, розроблену у Другій світовій війні. DSM-I (до цього часу APA використовував римські серійні номери, але у п'ятому виданні перейде до арабських цифр) організація остаточно прийняла в 1951 році і видала в 1952 році. З тих пір МКБ та DSM розвивалися паралельно, і ВООЗ та APA погоджували кожне перевидання, щоб уникнути професійних невідповідностей у двох публікаціях. В Угорщині лікарі з психічних розладів враховують угорську версію МКБ, BNO (Міжнародна класифікація хвороб).
Великі епідемії Америки
В даний час він використовується в Америці як четверте видання DSM, яке вперше з’явилося в 1994 році і зазнало останньої ретельної ревізії у 2000 році. APA працює над DSM-5 з 1999 року, а в лютому 2010 року опублікував проект нового випуску на своєму веб-сайті. Неприхованим наміром організації було отримання зворотного зв'язку та критики, на основі яких текст міг би бути змінений до появи остаточної версії - як наразі заплановано на травень 2013 року. Однак американська психіатрична організація, ймовірно, не передбачала подальшої пожежі, що відбулася: кілька професійних коледжів висловили серйозні заперечення, а вчені зі світовим ім'ям жорстко критикували роботу АПА. Протягом останніх двох років надзвичайно жорстоке внутрішнє мерехтіння розірвало дисципліну, яка регулярно отримує зовнішні атаки, зокрема зоряних психологів та саєнтологів.
Нещодавно Wired опублікував об'ємний звіт про дискусії навколо DSM-5, зокрема про колишнього голову наглядової ради DSM-IV Аллена Френсіса. "Ми допустили помилки, які мали жахливі наслідки", - сказала Френсіс у дивовижно відвертій саморедагованій книзі, маючи на увазі специфічні "епідемії", що спалахнули в Америці після виходу DSM-IV: раптовий сплеск аутизму, синдром дефіциту уваги та гіперактивності розлад гіперактивності, СДУГ) та кількість людей з діагнозом біполярний розлад. Протягом десятиліття після його початку кількість біполярних дітей у країні зросла в сорок разів, і більшість пацієнтів також отримували антипсихотичні засоби з серйозними побічними ефектами (діабет, ожиріння).
Корінь проблем - описовий діагноз, що характеризує DSM - і психіатрію загалом. Більшість психічних розладів сьогодні можна визначити лише певною мірою шляхом опису симптомів, причини в основному невідомі, і незрозуміло, де поведінка вважається ненормальною (APA, яка дуже чутлива до своїх формулювань, випадково не згадує про хвороби, але розлади в DSM).
Наприклад, вічною темою дискусій є де межа між депресивним розладом, що вимагає прийому ліків, та постійним нездужанням, яке можна легко вилікувати за допомогою психотерапії. DSM намагається це виправити, перерахувавши дев'ять симптомів (наприклад, втома, безсоння, втрата ваги або набір ваги) і каже, що якщо принаймні п'ять із дев'яти симптомів зберігаються протягом двох тижнів, ми вже говоримо про плутанину. Не менш дивовижним є одне з умов, описаних для траурної реакції: якщо пацієнт оплакує родича, у нього не може бути діагностовано серйозний депресивний розлад протягом двох місяців після смерті коханої людини. Тобто це може бути в перший день третього місяця.
Чому п’ять?
Чому саме п’ять із дев’яти? Чому два місяці? Хіба це не трохи довільно? - подібні проблеми можуть виникнути у непрофесіоналів, які переглядають DSM-IV. Коротка відповідь на ці питання полягає в тому, що категоричні висновки DSM лежать у десятиліттях, а то й півстоліттях, дослідженнях, статистичному аналізі та досвіді визнаних мізків у цій дисципліні. У DSM є багато досліджень та робіт, однак, ця система недосконала, але психіатрія поки не змогла показати себе краще.
«Дозвольте мені згадати про цукровий діабет, - говорить доктор. Жолт Унока, доцент кафедри психіатрії та психотерапії Університету Земмельвейс, коли я запитую про свавілля DSM. “Раніше не було відомо, що це діабет. Всім лікарям було відомо, що деякі пацієнти скаржились на свербіж, їхні ноги були маленькі, вони легко грибкували і так далі, і тоді цей синдром називали якимсь синдромом. Пізніше, коли еволюціонувала медична технологія, вони зрозуміли, що у цих пацієнтів рівень сечі в сечі був вищий, потім це було пов'язано з рівнем цукру в крові, а це - виробництво інсуліну, і врешті-решт від симптомів, видимих кожному, до функції підшлункової залози, картина зібралися разом, і вони зрозуміли причинний фон синдрому. Що стосується більшості психічних розладів, ми ще не тут, більшість часу ми бачимо лише симптоми ".
За словами доктора Тамаша Курімая, президента Угорської психіатричної асоціації, також проблемою є те, що психіатричний діагноз є клеймом в очах суспільства. "Зазвичай, якщо симптом психічної хвороби з'являється в іншому місці, легше класифікувати його як іншу хворобу, уникаючи стигматизації", - говорить він. “Інша велика проблема - це проблема так званих субклінічних симптомів. Багато психічних розладів мають продромальні, прогностичні симптоми, після чого саме захворювання є дуже високим ризиком - незрозуміло, як система діагностики повинна з цим боротися. Існує багато суперечок щодо того, що робити з певними синдромами, які лежать між сучасною категорією захворювання та станом здоров’я ".
Дисципліна дисципліни, яка чіпляється до симптомів, також ускладнюється тим, що це різноманітні та швидко мінливі симптоми, які можуть мати багато причин. Наприклад, голосові галюцинації виникають у кількох пацієнтів з різними симптомами. «Редактори DSM намагаються спостерігати за цією взаємодією дуже уважно і дуже довго і окреслюють кожне порушення на основі досвіду. Скільки б правди не було в критиці, слід зазначити, що це несерйозна робота, яку слід недооцінювати ». Каже Внучка.
Починає колишній редактор
Слабкі місця системи дещо жорстоко сформулював Аллан Френсіс, який уже цитував після того, як журналіст Wired пом'якшив її два дні тому: "Немає визначення психічного розладу. Фігня закінчена. Це концепції, які унеможливлюють точні межі ”. Дивовижно читати одне від когось, хто сам склав DSM.
У Френсіса нитка з’явилася на вечірці на щорічних зборах АПА в травні 2009 року, коли він змішався у промові з лідером робочої групи DSM-5. Він дізнався, що цільова група планує запровадити синдром ризику психозу як нову хворобу в DSM-5. За допомогою цього розладу вони намагаються описати стан, переважно у підлітків, з рідкісною заплутаною мовою або маренням або слухом звуків, з м’якими симптомами - ці діти не втрачають зв’язку з реальністю, але згодом синдром може перерости в більш серйозні розлади. Раніше DSM не описували стан як специфічний розлад, але робоча група вважала, що це вже можна лікувати ліками, запобігаючи можливим розладам, що виникають пізніше.
Вивчаючи наслідки DSM-IV, Френсіс вважав, що психічний розлад, який планується запровадити, може спричинити ще одну "епідемію", якою фармацевтичні компанії не вагаючись скористаються. Навіть на вечірці вона підійшла до дружини Роберта Спітцера і попросила сказати своєму чоловікові, що хоче приєднатися до неї в публічній критиці DSM-5. Спітцер - який був не кимсь, як колишнім головою Наглядової ради DSM-III у третьому виданні - вже рік атакує АПА, щоб асоціація підписала угоду про конфіденційність із тими, хто брав участь у розробці DSM-5. За словами Спітцера, прозорість є основною вимогою при випуску надмірно важких видань, таких як DSM-5.
З тих пір Френсіс і Спітцер бомбардували АПА, надмірно впливаючи фармацевтичними компаніями, професійними гібридами та безвідповідально формулюючи визначення психічних розладів. За словами Джеймса Скаллі, директора психіатричної організації психіатричної організації, Френсіс хоче витягнути колесо DSM-5 з власних інтересів: доки DSM-IV буде на місці, Френсіс буде отримувати за нього роялті. На твердження Шпітцера про конфіденційність відповіли, що вони уклали з авторами угоди про конфіденційність лише з міркувань авторських прав, інакше оскільки DSM-5 - це перший DSM, коментування якого відбувається в Інтернеті, це фактично найвідкритіше видання на сьогодні. стільки суперечок, тому що набагато більше людей могло прочитати їх, ніж раніше.
Напади в минулому та сьогодні
Окрім Спітцера та Френсіс, на DMS-5 атакують також десятки відомих психіатрів. Більше того, Е. Джейн Костелло, член Робочої групи з питань дитячих розладів, також виступила проти DSM-5: навесні 2009 року вона та її колега вийшли з робочої групи, оскільки Наглядова рада DSM відмовилася чекати результати лонгітюдних досліджень, які вона планувала. Також спонукає до роздумів дослідження, проведене двома психіатрами, Лізою Косгроувом та Гарольдом Дж. Бурштейном: вони виявили, що до складу наглядової ради входять 70 відсотків членів, які мають певну форму фармацевтичної компанії - на 14 відсотків більше, ніж DSM-IV.
І, звичайно, нападають експерти в будь-якій галузі, які атакують книгу, на яку негативно впливають заплановані зміни або яка вже є суперечливою. На додаток до нарцисичного розладу особистості, наприклад, є багато шуму навколо дитячого біполярного розладу, СДУГ у дорослих та синдрому Аспергера. Подібно до запланованих нових психічних розладів, таких як розлад гіперсексуальної поведінки, так званий розлад переїдання або примусові збори, які вже співають у Південному парку. (Ви можете прочитати більше про найбільш обговорювані захворювання DSM-5 у нашій відповідній статті.)
Звичайно, дебати є дещо звичним явищем, раніше всі випуски та перегляди DSM супроводжувались дебатами. Наприклад, у 1993 р. Саме на Френсіс напали за розгляд питання про включення передменструального дисфоричного розладу, який також називають ПМС, до DSM-IV. У 1980 році психоаналітики загули, коли з DSM-III вийшло слово «невроз». А на початку 1970-х років на DSM було здійснено напад, оскільки він включав гомосексуалізм як психічний розлад - у 1973 році АПА остаточно видалило його з книги.
Інші кажуть, що це насправді проблема не зі змістом DSM, а з його потужністю. Окрім психіатрів, книга також використовується як довідковий документ серед страхових компаній, упорядників бюджетів на охорону здоров'я та судових експертів.
Від мозку до людини
Дебати щодо DSM-5, на думку ряду експертів, відображають кризу в психіатрії. Окрім сильної внутрішньої та зовнішньої атаки, дисципліна також бореться з кризою ідентичності. Психологія та неврологія розпалися та розійшлися в середині минулого століття, але в останні десятиліття знову почали зближуватися, оскільки дедалі детальніші процедури візуалізації та інші досягнення медицини виявили, що значна частина розладів також має органічне походження та генетичні фактори. Не випадково неврологія є дедалі моднішим терміном, в якому ці дві дисципліни зустрічаються.
Ці дослідження, що науково підтверджують симптоматичні кола, також виправдовують сенс психіатрії, тому було б глупством мати справу з дисципліною, яка допомагає людям із психічними захворюваннями за дуже невдячних обставин. Водночас також зрозуміло, що дисципліну потрібно якось поновлювати.
Одним із можливих шляхів є клінічна нейронаука, і Національний інститут психічного здоров'я (NIMH) взяв цей напрямок. NIMH, очолюваний директором організації Томасом Інселем, намагається віднести симптоми та розлади до дисфункцій у певних ділянках мозку, однак Інсель каже, що система класифікації, заснована на нейронауках, може бути розроблена не раніше 2020 року.
Більше того, це не вирішить проблему, яку ми ще недостатньо знаємо про психічні розлади. Нанесення меж може здатися настільки ж довільним, як і в DSM: прийняття рішення про те, що на фМРТ зображення однієї області мозку в одній області мозку є нормальним явищем, але півтора сантиметра вже вказує на аномалію. (Однак слід зазначити, що подібна процедура зустрічається всюди в медицині: межа високого кров'яного тиску також була встановлена в певний момент, очевидно, після аналізу величезної вибірки пацієнтів.)
"Нейробіологічні дослідження пройшли довгий шлях, але результати все ще дуже суперечливі", - каже Унока. “Органічний підхід має сенс, але він також має межі, оскільки є речі, які можна виявити набагато краще за допомогою мови чи взаємодії, ніж на зображенні мозку. Разом два підходи мають лише сенс: те, що клінічно розмито, можна нейробіологічно розділити, але рано чи пізно нам доведеться дійти до поведінки людини в мозку ».
Як виглядатиме психіатр майбутнього?
З DSM-5 ви ще не можете чекати десятиліть (як і з майбутнім BNO-11, який виходить до DSM-5), тому книга все ще стоїть на шляху, протаптаному попередніми DSM. Але при всіх його вадах, сприйняттях або реальних недоліках, у ньому є дуже гарна ідея, яку критики також визнають: розмірний підхід.
"Категоричний підхід попередніх видань сказав, що психічні розлади - це смаки природи, окремі сутності", - говорить Унока. «Але якщо ми обстежимо пацієнта, у них може бути до десяти захворювань за категоріальною системою. Розмірна система в усіх категоріях надає більші та більш вагітні виміри симптомів і розміщує на них людину ". Залишаючись на прикладі, згаданому раніше: згідно з DSM-IV, якщо у пацієнта є лише чотири з дев'яти симптомів, говорити про депресивний розлад вже неможливо. Але людина з чотирма симптомами також може страждати синдромами і мати субсимптом, який фільтр DSM-IV не фіксує - в принципі, розмірний підхід допомагає.
Тамаш Курімай також погоджується, що потрібні нові підходи. "Одним із шляхів є нейробіологія, яка може створити нову професію, яку можна назвати цілителем мозку", - говорить він. “Інший - це психологічний, психотерапевтичний напрямок. Я думаю, що психіатрія має силу та перевагу саме тут інтегрувати біологічні та соціальні елементи очима психіатра. Психіатр майбутнього також матиме доступ до мозку, психотерапії та ліків ". Звичайно, це не просто наукове питання, але воно також має соціальні наслідки. Навряд чи винні психіатри, якщо система охорони здоров'я не підтримує психотерапію або якщо пацієнт звертається до лікаря в першу чергу таким чином, що він не хоче йти на терапію, а приймати ліки.
Важливо також зазначити, що існують також генетичні фактори, що схильні до психічних розладів, які виявляються в результаті все більшої кількості досліджень. Крім того, переконливі дослідження свідчать, що певні фактори навколишнього середовища (наприклад, урбанізація або якщо пацієнт емігрант у іноземній країні) також є факторами високого ризику психічних захворювань.
В Угорщині Саболч Кері, професор Сегедського університету, у кількох статтях розглянув проблеми класифікації психічних розладів та прочитав лекцію в Університеті всіх знань. Він наголошує на важливості факторів навколишнього середовища і пише в статті, опублікованій в угорській науці в 2008 році, що в майбутньому психіатрична діагностика повинна починатися з вивчення історії хвороби та стресових факторів у його житті, а також класичного переліку симптомів, візуалізації мозку та генетичного тестування.визначення характеристик. Однак він визнає, що цей біо-психо-соціальний підхід і сьогодні є утопією.
"Сьогодні також слід мати на увазі, що психологічні та соціологічні методи - це не просто погіршені науки", - пише Кері у своїй лекції в Університеті всіх знань. «Розробка, моніторинг та виховання психологічного чи соціологічного методу вимагає принаймні таких же інтенсивних інвестицій у НДДКР, як розробка ліків та візуалізація мозку, не кажучи вже про кордони. Тож, якою б важкою не була дорога, майбутнє нашого психічного здоров’я залежить від того, наскільки успішно ці дисципліни можуть працювати разом ».
Ці зусилля поки не матимуть великого сліду в DSM-5, оскільки дата випуску книги 2013 року майже не буде перенесена APA. Польові випробування вже тривають, тобто зразки пацієнтів використовуються, щоб побачити, наскільки корисною може бути класифікація книги. Ці випробування будуть завершені до 2012 року, а текст буде додатково змінений з урахуванням досвіду та критики, які були отримані та вважалися дійсними до того часу. Але як би вони не модифікувались, лише нові підходи в далекому майбутньому можуть дати справді хороше рішення.