Нефрологія - офіційне видання Іспанського товариства нефрології. Журнал публікує статті про основні або клінічні дослідження, пов’язані з нефрологією, високим кров’яним тиском, діалізом та трансплантацією нирок. Журнал відповідає положенням системи рецензування, завдяки чому всі оригінальні статті оцінюються як комітетом, так і зовнішніми рецензентами. Журнал приймає статті, написані іспанською або англійською мовами. Нефрологія відповідає стандартам публікацій Міжнародного комітету редакторів медичних журналів (ICMJE) та Комітету з етичних публікацій (COPE).

Індексується у:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus та SCIE/JCR

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності в ймовірності цитування, що існують між журналами різних тем.

індукційне

Нещодавні індукційні методи лікування, що використовують комбінацію плазмаферезу або імуноадсорбції плюс введення внутрішньовенних імуноглобулінів та/або ритуксимабу, зробили можливим трансплантацію пацієнтам з високим імунологічним ризиком з прийнятною середньою та довгостроковою виживаністю трансплантата 1-7 .

У лікарні Universitario de Canarias у травні 2008 року ми запустили протокол індукційного лікування для гіперсенсибілізованих пацієнтів із застосуванням внутрішньовенних імуноглобулінів, плазмаферезу та ритуксимабу, а також потрійної імунодепресії преднізолоном, такролімусом та мікофенолатом мофетилем (MMF). Ми представляємо результати цього протоколу, застосованого до 4 пацієнтів нашого центру.

Гіперсенсибілізованих пацієнтів розглядали, якщо вони мали титр реактивного антитіла проти антигенної панелі HLA (PRA), що перевищував 75%, що визначалося опосередкованою антитілами цитотоксичністю (CDC) та люмінексом. Вимоги до проведення трансплантації гіперсенсибілізованому пацієнтові в нашому центрі полягали в: II у донора, який історично виробляв повну відповідь у реципієнта.

Імунодепресивне лікування включало:

1. До операції: пероральний такролімус 0,1 мг/кг, ФМФ 2 г.
2. Інтраопераційно: метилпреднізолон 500 мг в/в. та перша доза ATG (тимоглобулін) (1,25 мг/кг маси тіла) до завершення 7 доз протягом наступних днів.
3. ФМП 2 г/добу.
4. Преднізон 1 мг/кг/день перші 48 годин і подальше зниження до 0,2 мг/кг/день у перший місяць після трансплантації.

Десенсибілізуюче лікування включало:

1. Перший день після трансплантації: ритуксимаб 375 мг/м 2, який повторювали в тій же дозі на сьомий день.
2. Плазмаферез на 3, 5 і 7 день після трансплантації з інфузією в/в імуноглобулінів. у дозі 0,5 г/кг ваги після кожного сеансу і згодом бустер 1 г/кг на 10, 11 та 30 дні після трансплантації.

Запропоновані рівні такролімусу у плазмі крові при спостереженні коливались від 10 до 12 нг/мл у перший місяць, від 8 до 10 нг/мл у місяці 1 - 6 та від 7 до 9 нг/мл - із шостого місяця. Популяції лімфоцитів CD19 +/CD20 + та можливе виникнення опортуністичних інфекцій контролювали за допомогою ПЛР-виявлення CMV, серології вірусу Епштейна-Барра, парвовірусу B-19 та поліомавірусу BK 8. Профілактику зараження цитомегаловірусом проводили за допомогою ганцикловіру/валганцикловіру, а для Pneumocystis jirovecii - триметопримом-сульфаметоксазолом. Інформована згода була отримана у всіх пацієнтів.

У разі будь-якого погіршення функції нирок, яке не є вторинним для очевидної причини, біопсію трансплантата та фарбування C4d проводили 9,10. Гостре відторгнення, спричинене антитілами, лікували трьома сеансами плазмаферезу щодня та від 2 до 5 у альтернативні дні, разом з інфузією імуноглобулінів (0,25 г/кг) після кожного сеансу та 1 г/кг після останніх 11. Крім того, вводили дві дози ритуксимабу 375 мг/м 2, розділені на тиждень 12-14. Якщо відторгнення було важким клітинним типом, його обробляли болюсами метилпреднізолону та ATG або OKT3 15 .

Ми представляємо результати нашого протоколу, застосованого до 4 пацієнтів нашої служби.

46-річний чоловік з інтерстиціальною нефропатією, який знаходився на гемодіалізі (HD) протягом 8 років, з двома попередніми трансплантаціями у 2000 та 2004 рр., З максимальним циркулюючим та поточним антитілами до HLA-I та II 75-80%. Перший трансплантат був втрачений через 4 місяці після трансплантації через гостре відторгнення судин ІІІ ступеня, а другий трансплантат ніколи не був функціональним. У нього розвинувся гемолітичний уремічний синдром та відторгнення, опосередковане антитілами, які потребували трансплантектомії через місяць після трансплантації. Він був пацієнтом, якому проводили політрансфузію, і специфічність анти-HLA-I люмінексу була спрямована проти антигенів A1, B5, B5c, B35, B53, B51, B8, B15, а специфічність анти-HLA-II була спрямована проти DR3, DR6, DR11, DR12, DR13, DR14, DR16, DR 51, DR52.

Третя трансплантація нирки була проведена 2 липня 2008 року 16-річним донором типу A24, A32, B40, B57, DR4, DR–. Тип приймача був A23, A68, B41, B47, DR1, DR4.

У пацієнта раніше не було позитивної позитивної реакції на люмінекс щодо специфічних антитіл проти антигенів HLA його нового донора (негативний віртуальний збіг). Пацієнт отримував індукційний імунодепресивний протокол, як описано раніше, і подальша еволюція була дуже сприятливою, з негайною функцією нирок та креатиніном при виділенні 0,9 мг/дл. У таблиці 1 та на рис. 1 показано еволюцію параметрів функції нирок та інших під час спостереження. У пацієнта не було негайних побічних ефектів при введенні ліків. ПЛР вірусів CMV, BK та гепатотропних вірусів були негативними під час еволюції. Кількість CD19 + становила 0,90 ± 0,02%.

Чоловік 40 років із цукровим діабетом 1 типу та діабетичною нефропатією, який 15 років перебував у режимі HD. Він не отримував трансплантат нирки, максимальний рівень антитіл до HLA-I становив 100%, а поточний - 98%. Він був пацієнтом, що переливався на трансфузію, і антитіла до HLA-II за допомогою luminex не виявлено. Специфічність анти-HLA-I була спрямована проти антигенів B5, B5c, B15, B15c, B13, B7, B45, B12. Йому було зроблено трансплантацію 27 червня 2008 р. Реципієнт набрав текст A2, A24, B14, B27, DR3, DR4 та його донора, 43-річного віку, A2, A68, B39, B–, DR4, DR16. Віртуальний кросовер-тест був негативним і спочатку розвивався з безпосередньою функцією нирок, досягаючи креатиніну при викиді 1,1 мг/дл (таблиця 1 та рисунок 1). Епізодів гострого відторгнення в період після трансплантації або негайних побічних ефектів від прийому препарату не було. СРБ вірусу BK у сечі при виписці становив менше 10 7 копій/мл, а в плазмі 22 копії/мл. Кількість CD19 + становила 0,9 ± 0,012%.

На четвертому місяці після трансплантації у пацієнта спостерігалося збільшення рівня креатиніну з 1,1 до 2,2 мг/дл. Під час біопсії трансплантата були виявлені ознаки нефропатії BK вірусу B1 стадії. ПЛР на вірус BK у плазмі становив 91 905 137 копій/мл, а в сечі - 260 002 582 000 копій/мл. Було вирішено зменшити імунодепресію та розпочати співчутливе лікування цидофовіром із розрахунку 4 дози щотижня 0,5 мг/кг/дозу та ще 4 дози кожні два тижні до березня 2009 року. Креатинін знизився до 1,5 мг/дл на п’ятий місяць.

На шостий місяць після трансплантації пацієнт переніс нове погіршення функції нирок із підвищенням рівня креатиніну до 2,2 мг/дл. Друга біопсія призвела до гострого клітинного відторгнення Iа ступеня, з рясними плазматичними клітинами в інтерстиції та епізодичними цитопатичними змінами канальцевого епітелію (SV40-негативний антиген) та негативним фарбуванням C4d, без ознак нефропатії вірусу BK. ПЛР для BK у плазмі крові перевищувала 10 4 копії, а в сечі - більше 10 7 копій/мл. З огляду на ці висновки, пацієнт лікувався болюсом МП, внутрішньовенними імуноглобулінами у високих дозах (0,5 г/кг маси тіла, введеними у три прийоми) та отримував четверту дозу цидофовіру. ПЛР та вірусна серологія для опортуністичних інфекцій була негативною, а креатинін стабілізувався на рівні 1,6 мг/дл.

На восьмому місяці після трансплантації він знову показав погіршення, коли креатинін піднявся до 3 мг/дл. Була проведена третя біопсія нирки, в якій спостерігали гостре відторгнення клітини Ia, з негативним фарбуванням C4d та без ознак нефропатії, спричиненої вірусом BK (негативний імунозабарвлення SV-40 та негативна вірусна ПЛР у нирковій тканині). Пацієнта лікували трьома болюсами по 250 мг метилпреднізолону та внутрішньовенними імуноглобулінами (0,5 г/кг маси тіла, введені у три прийоми). Креатинін знизився до 2,1 мг/дл. Через 10 місяців після трансплантації він представив безсимптомну ЦМВ-інфекцію, яку лікували валганцикловіром. Через 14 місяців після трансплантації пацієнт залишається зі стабільною функцією нирок, креатиніном 2,5 мг/дл та протеїнурією від 200 до 300 мг протягом 24 годин. Протягом усього свого розвитку PRA за допомогою luminex залишався на рівні 33-36%, зберігаючи той самий профіль специфіки до трансплантації та без появи донор-специфічних антитіл.

50-річна жінка з невідомою основною хворобою нирок, яка перебувала на HD протягом 4 років. Максимальна та поточна норма антитіл до HLA-I становила 85-95%. Вона була пацієнткою, яка переливалась на трансфузію і не мала попередніх вагітностей. Він отримав трансплантацію нирки в 2004 році, яку втратив через 4 місяці через гостре відторгнення судин та тромбоз судин. Специфічність анти-HLA-I була спрямована проти антигенів A1, A11, A23, A24, B7, B7c, B12c, B13, B15, B27, B37, B40, B41, B44, B45, B47, B48, B49, B60, B61, B63 та анти-HLA-II антитіла були негативними. Типом рецепторів було A2, A68, B7, B51, DR4, DR13. Пацієнтка отримувала десенсибілізаційну терапію плазмаферезом та внутрішньовенними імуноглобулінами (2 г/кг маси тіла) за кілька місяців до другої трансплантації, але без зниження рівня антитіл, з цієї причини було додано дві дози ритуксимабу. Після закінчення лікування суттєвого зниження рівня антитіл не спостерігалося, але деякі особливості справді зникали, тому було зроблено детальний звіт з антигенами класу I, допустимими для трансплантації нирки.

Пацієнт отримав трупний трансплантат нирки від 34-річного донора 27 вересня 2008 року, тип якого був A30, A–, B35, B-, DR13, DR–. Вона еволюціонувала з безпосередньою функцією нирок, досягаючи креатиніну при викиді 0,7 мг/дл (таблиця 1 та рисунок 1). Він не страждав епізодами гострого відторгнення або негайними побічними ефектами від ліків. ПЛР вірусу BK та CMV у подальшому були негативними. Кількість CD19 + становила 0,3 ± 0,02%.

У липні 2009 року він повідомив про погіршення функції нирок із підвищенням рівня креатиніну до 2,3 мг/дл. Під час біопсії не спостерігалось даних про гостре відторгнення, але про тубулярну та судинну токсичність через антикалциневринові препарати. Функція нирок частково покращилася до досягнення креатиніну 1,6 мг/дл після оптимізації рівня антикальциневрину.

Усі пацієнти зменшили кількість CD19 + клітин після інфузії ритуксимабу до середнього відсотка від загальної кількості В-лімфоцитів 0,56 ± 0,02%, що говорить про потужний виснажливий ефект, який ці препарати надають на середній термін. Лімфоцити B На сьогодні не існує неврологічних після трансплантації були виявлені симптоми, що свідчать про прогресуючу мультифокальну лейкоенцефалопатію або серйозні вірусні інфекції 19,20. Після введення ліків негативних побічних ефектів не спостерігалося, ймовірно, через премедикацію, застосовану до інфузії.

Таким чином, комбіноване лікування високими дозами імуноглобулінів, короткі сеанси плазмаферезу та низькі дози ритуксимабу як індукційне лікування у пацієнтів з високим рівнем PRA дозволяє виконувати трансплантацію нирок від донора-трупа з хорошими результатами в короткій та середній термін., без серйозних побічних ефектів, спричинених імуносупресією. Залишається зрозуміти, чи будуть ці добрі результати збережені в довгостроковій перспективі без небажаних побічних ефектів інфекції чи пухлини. Довгострокові лонгітюдні дослідження дозволять прояснити ці питання.

Рисунок 1. Еволюція креатиніну в перший рік