Інфекція Chlamydia trachomatis
Медичний факультет Національного університету Сан-Маркос.
Керівник Служби репродукції людини, лікарня Едгардо Ребальяті Мартінс, Ес-Салуд. Ліма, Перу
Хламідіозна інфекція є найпоширенішим бактеріальним венеричним захворюванням у світі (1,2). Всесвітня організація охорони здоров’я щороку повідомляє про 90 мільйонів нових випадків захворювання у світі, тоді як Центр контролю за захворюваннями (CDC) в Атланті щорічно вказує на 4 мільйони нових випадків захворювання в США на А (1). Інфекція зросла за останні два десятиліття, причому найвища поширеність спостерігається у підлітків віком від 15 до 19 років. Це проблема здоров’я жінок через репродуктивну шкоду, яку вона завдає.
Повідомляється, що нових випадків хламідійної інфекції приблизно в чотири рази більше, ніж суми нових випадків генітального герпесу та папіломи статевих органів. Однак, незважаючи на дуже серйозні наслідки, він не такий відомий як гонорея або сифіліс. У Сполучених Штатах Америки щорічна вартість зараження оцінюється у понад два мільярди доларів США.
Враховуючи його можливу високу поширеність у Лімі та Перу та важливість хвороб репродуктивної системи, я представляю наступний огляд.
МІКРОСТРУКТУРА ХЛАМІДІЇ
Chamydia trachomatis - це невелика внутрішньоклітинна бактерія, яка вимагає розмноження живих клітин. Існує 18 серотипів; D-K є причиною інфекцій, що передаються статевим шляхом, а також інфекцій новонароджених. Їх клітинний цикл відрізняється від циклу інших бактерій. Ендоцитозом утворює зв’язані з мембраною внутрішньоклітинні включення. Він має здатність перетворювати в клітинах хазяїна бактерію, що перебуває в стані спокою, у реплікаційну інфекційну форму (1) .
За допомогою комп’ютерної візуалізації, доданої до електронної мікроскопії, на всіх етапах життєвого циклу на поверхні C. trachomatis були виявлені паличкоподібні проекції діаметром від 60 до 80 і довжиною 500 Е. Ці мікроструктури вбудовані в цитоплазматичну мембрану через кільцеву структуру зовнішньої мембрани. Стрижні - це субодиниці, розташовані спірально, з періодичністю близько 50 Е. Завдяки своєму розташуванню та розповсюдженню вони можуть бути пов’язані з поширенням або інфекцією хламідій (3) .
ІНФІКЦІЯ С. ТРАХОМАТИСОМ
Інфекція хламідіозом ініціюється контактом неактивного елементарного тіла з апікальною поверхнею клітинного епітелію-мішені. Специфічна взаємодія ініціює події програмування хламідіозу та сенсибілізації клітини-хазяїна до інфекції.
Хламідіоз сенсибілізує клітину господаря до її облігатного внутрішньоклітинного росту та розвитку інклюзії. C. trachomatis розвиває єдине включення, в якому зберігається глікоген, додаткове джерело енергії для хламідіозу, оскільки він не має пов'язаних мітохондрій. Цей факт у поєднанні з ранньою експресією гена хламідійного М призводить до його модифікації до вакуолі, що забезпечує транзит М неактивного елементарного тіла (СЕ) у напрямку до екзоцитарного шляху.
Хламідіоз вступає в цикл розвитку, переходячи від СЕ до сітчастого тіла (КР), КР до КР шляхом бінарної фізіології, дозрівання КР до ХЕ та подальшим вивільненням інфекційного ХЕ (1) .
СПОСІБ ПЕРЕДАВАННЯ
C. trachomatis може передаватися під час вагінального, орального або анального сексу з інфікованим партнером. Утворюються інтрацитоплазматичні включення та генеруються елементарні інфекційні тіла.
Вагітна жінка може передавати інфекцію новонародженому під час пологів, викликаючи інфекцію очей або пневмонію новонароджених.
ІМУНОГЕНІСТЬ
C trachomatis - потужний імуноген, який стимулює гуморальний та клітинний імунні реакції. Окрім імуногенних антигенів, результат зараження залежить від взаємодії та балансу цитокінів, що секретуються активованими лімфоцитами.
Індуковані хламідіозом імунні зміни можуть сприяти виживанню зараженого господаря та індукувати стійкі інфекції. З цієї причини можливість рецидиву або реінфекції у третини жінок після та, незважаючи на належне лікування, а також утворення спайок, прикусів та стійкого запалення труб в іншої групи жінок.
IFN-g, типовий продукт клітин Th1, був описаний як найважливіший фактор захисту від хламідіозу, тоді як сприйнятливість до захворювання пов'язана з підвищеною експресією IL-10, маркером хламідіозу. Активація клітин Th2.
ПОШИРЕНІСТЬ ІНФЕКЦІЇ ХЛАМІДІЇ
Поширеність хламідіозу дуже різноманітна, залежно від досліджуваної групи та обстеженого географічного регіону. Таким чином, він вищий серед сексуально активних молодих людей у віці до 20 років, у великих містах з населенням із більшою сексуальною активністю (6,7), серед інших - безпліддя. Тим часом його спад спостерігається у містах, які вживають профілактичні заходи, таких як скандинавські країни (8-12) .
Таблиця 1 дає нам уявлення про поширеність хламідіозу в різних країнах та у різних типах населення. У тій же таблиці ми даємо попередній огляд висновків щодо антитіл до хламідіозу та/або антигенів у жінок з безпліддям у популяції, яка лікується в Національній лікарні Едгардо Ребальяті Мартінс (13) .
СИМПТОМИ ІНФЕКЦІЇ
Як правило, інфекція є тихою, безсимптомною, у двох третин жінок (70%) і у чверті-половини чоловіків (30%). Як у чоловіків, так і у жінок із C. trachomatis можуть спостерігатися ненормальні виділення зі статевих органів або слабкий біль під час сечовипускання (42) протягом першого-третього тижня впливу. Це відбувається подібно до інфекції гонореї, з якою вона іноді може поєднуватися.
У жінок рідко спостерігаються вагінальні або посткоїтальні кровотечі та болі внизу живота. Хворобу можна не діагностувати і не лікувати, поки не розвинуться ускладнення. Кажуть, що висхідна інфекція з шийки матки викликає запальні захворювання органів малого тазу. Тим часом висхідна інфекція під час гестації призводить до передчасного розриву оболонок, каріоамніотиту, передчасних пологів, післяпологової інфекції та зараження новонароджених. Так само хламідіоз є кофактором вірусу папіломи людини в генезі раку шийки матки. У таблиці 2 ми можемо побачити захворювання, спричинені серотипами хламідіозу.
Наслідками хламідійної інфекції є запальні захворювання органів малого таза, позаматкова вагітність, безпліддя трубного фактора, епідидиміт, проктит та реактивний артрит.
ЗАПАЛЮЮЧА ХВОРОБА ТАЗУ ТА ХЛАМІДІЯ
У США А, близько мільйона жінок страждають на запальні захворювання органів малого таза (ЗЗЗ), половина з яких - через хламідійну інфекцію (8), як правило, безсимптомно. Хламідійна інфекція варіюється від субклінічного ендометриту до відвертого сальпінгіту, тубо-яєчникового абсцесу, тазового перитоніту, периапендициту, перигепатиту. Проліферативна фаза менструального циклу, як видається, є основним фактором ризику висхідної інфекції організмами, асоційованими із запальними захворюваннями малого таза, що може бути обумовлено гормональним ефектом або втратою цервікального бар'єру під час менструації (43) .
PID може пошкодити маткові труби, блокуючи їх і запобігаючи заплідненню. Або пошкодження може перешкоджати проходженню заплідненої яйцеклітини через трубку, що призводить до позаматкової вагітності (44). Цікаво, що у Швеції спостерігалося зменшення ПІД з 1985 по 1995 рр., А разом із цим і зменшення частоти позаматкової вагітності (45) .
У США А, PID є найпоширенішою причиною материнської смерті підлітків у внутрішніх та сільських містах. За оцінками, щорічні витрати на ЗІЗ перевищують 7 млрд. Доларів США.
Вплив інфікування хламідією на новонароджених
У дитини, яка зазнала дії C. trachomatis у родових шляхах, може розвинутися кон'юнктивіт (50%) або пневмонія (20%) (46). Симптоми кон’юнктивіту - ексудат та набряклі повіки - зазвичай розвиваються протягом перших 10 днів життя. Симптоми пневмонії, які включають поступово погіршення кашлю та застійних явищ, проявляються протягом трьох-шести тижнів після народження. Обидва ускладнення лікуються антибіотиками. Хламідіоз також може спричинити передчасні пологи або низьку вагу при народженні. Вищевикладене означає, що вважалося виявлення хламідіозу у всіх вагітних, щоб уникнути ускладнень вагітності та новонародженого.
ТРАХОМАТИС У ЛЮДИНИ
Рідко може спостерігатися біль або набряк в мошонці, ознака епідидиміту, уретропростатиту (37), який без лікування може спричинити безпліддя, впливаючи на функції сперми, викликаючи пошкодження яєчок або перекриття проток. Таким чином, дослідження з імунологічним аналізом на антиген хламідії виявило, що, крім обсягу сперми, існували суттєві відмінності в щільності, морфології, рухливості та життєздатності (47). Це також може спричинити проктит та кон’юнктивіт. Бактерії були виявлені в горлі, коли проводився оральний секс із зараженим партнером.
У тропічному кліматі штам C. trachomatis викликає лімфогранулему венеричну (LGV), яка складається з помітного набряку та набряку лімфатичних вузлів у паху.
ХЛАМІДІЯ ТА ІНФЕКЦІЯ ВПЛ
Встановлено, що попередня хламідіозна інфекція була пов’язана з типами вірусу папіломи людини (ВПЛ) високого ризику. На відміну від цього, найважливішими факторами, що визначають неонкогенну інфекцію ВПЛ, є контрацепція з фізичним захистом шийки матки (презерватива або діафрагми) та кількість партнерів за останні 4-12 місяців.
Інфекція ВПЛ низького ризику, яка корелює із недавньою сексуальною поведінкою, може бути більш транзиторною, ніж інфекція онкогенними типами ВПЛ, яка скоріше корелює з експозицією різних статевих звичок протягом життя (48) .
ХЛАМІДІЯ ТА ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ
Встановлено асоціацію різних захворювань, що передаються статевим шляхом, та вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ) (49). У жінок статевий герпес у жінок в анамнезі Коефіцієнт шансів (PP), 3,46; довірчий інтервал (95% ДІ, 1,50-8,78), гонореї або хламідійної інфекції (ПП, 2,71; 95% ДІ, 1,39-5,53) та стабільні відносини більше 24 місяців (ПП, 2,28; 95% ДІ, 1,02-5,09) пов'язані з підвищеним ризиком зараження ВІЛ у жінок. Продовження використання презервативів протягом останніх двох років (PP, 0,10; 95% ДІ, 0,01-0,79) пов'язане з меншим ризиком зараження ВІЛ у жінок. Жінки, які, як видається, мають низький ризик зараження ВІЛ, можуть зазнати вірусу від своїх чоловіків (50) .
ХЛАМІДІЯ ТА ЕКОНОМІЯ
Особлива зв'язок між антитілами IgA до двох хламідійних антигенів у фолікулярній рідині, а також експресією HSP 60 та заплідненням in vitro (ЕКО) підтверджує можливість того, що стійка хламідійна інфекція верхніх статевих шляхів сприяє відмові ЕКО у деяких жінок (51-53) .
ДІАГНОСТИКА C. TRACHOMATIS
Вік, індивідуальний профіль ризику та поширеність хламідіозу у конкретному населеному пункті (54), а також співіснування венеричних захворювань (55) були визначені як критерії підозри на зараження хламідіозом. .
Канадські настанови щодо захворювань, що передаються статевим шляхом, вказують, що наявність слизово-гнійних виділень з ендоцервікального відділу і 10 і більше поліморфно-ядерних лейкоцитів на поле на мазку за Грамом або коли грам неможливий, наявність виділень з ендоцервікального відділу та одного з наступних - набряк, еритема або індукованість кровотеча слизової оболонки шийки матки - можна вважати діагностикою хламідійного цервіциту (56). Цитологія не є надійним методом і не повинна застосовуватися (57) .
Культура організму тканин (шийки матки та ендометрію) є остаточною, але дорогою та технічно складною; результат займає близько трьох днів. Інші використовувані методи - пряме флуоресцентне антитіло (58,59), визначення антигену (60), ланцюгова реакція полімерази (ПЛР) (59,61), ланцюгова реакція лігази (LCR), ампліфікація, опосередкована транскрипцією, імуноферментний аналіз: MIF lgM (57,62- 66) і білок теплового шоку 60 (67) .
В даний час, можливо, кращими методами є визначення білка PS60 теплового шоку та ампліфікація ДНК нуклеїнової кислоти (NAAT), яка виявляє гени організму в генітальних секретах або сечі, отримуючи результат за 24 години (19, 68) .
Що стосується антитіл до білка хламідійного теплового шоку та трубного фактора, у 77 пацієнтів не було значущих відмінностей між існуванням антитіл до C. trachomatis у жінок з безпліддям через трубний фактор (63%) та з інших причин (46% ).). Однак у більшості жінок із бульбовим фактором (44% проти 8%) були антитіла до CHSP60 (чутливість 44% та специфічність 92%) (69). В іншому дослідженні 18 з 23 жінок із матковим фактором (78%) мали CHSP60 проти лише 20% у пар з чоловічим фактором безпліддя (70) .
ЛІКУВАННЯ ХЛАМІДІАЗУ
Цікаво знати, що хламідіоз можна відносно легко лікувати навіть під час вагітності, переконуючись у відсутності стійкості до антибіотиків (71). Однак існують дослідження, в яких описуються пацієнти з резистентністю до антибіотикотерапії. Пеніцилін не ефективний. Підлітків слід розглядати як популяцію ризику, а партнера завжди лікувати.
Найбільш часто використовувані препарати - це 1 грам азитроміцину в одній дозі, доксициклін 200 мг на день протягом 7 днів, еритроміцин 500 мг чотири рази на день протягом 7 днів або офлоксацин 300 мг двічі на день, протягом 7 днів. (72) Можливо, група пацієнтів не завершить лікування доксицикліном, тому в цих випадках лікування азитроміцином було б краще забезпеченим (73) .
Вагітних жінок можна лікувати азитроміцином, еритроміцином або амоксициліном (74), без шкоди для продуктів зачаття. Вагітним жінкам з можливою стійкістю до хламідіозу рекомендується розпочинати лікування амоксициліном по 500 мг 3 рази на день протягом 7 днів з наступною одноразовою дозою 1 г азитроміцину, що призводить до економічно ефективної стратегії (75). .
Цікаво знати, що 7,5 мМ 2-О-октил-снгліцерину з людського молока повністю запобігає ріст серотипів C. trachomatis D або F. Інші молочні ліпіди, 1-О-октил-, 1 -О-гептил-, 2-O-гексил- та 1-O-гексил-sn-гліцерин, виявляють меншу активність. Під час електронної мікроскопії видно, що ліпіди розривають внутрішню мембрану хламідіозу, дозволяючи цитоплазматичному вмісту клітини виходити. Особливо 2-О-октил-sn-гліцерин може бути ефективним як місцевий мікробіцид для запобігання передачі C. trachomatis (76) .
Сульфат гепарину служить рецептором приєднання вірусу простого герпесу, C. trachomatis, Neisseria gonorrhoeae та, побічно, вірусу імунодефіциту людини. За допомогою первинних систем культури людини було виявлено сульфатовані вуглеводні сполуки, які нагадують сульфат гепарану та конкурентно інгібують зараження цими патогенами. Ці сполуки є кандидатами на інтравагінальні препарати для профілактики венеричних захворювань (77) .
ПРОФІЛАКТИКА ІНФІКЦІЇ ХЛАМІДІЇ
Я не хочу закінчувати цей огляд, не зазначивши, що існують профілактичні заходи проти зараження хламідіозом. Оскільки зараження хламідіозом зазвичай протікає без симптомів, заражені люди можуть поширити його своїм партнерам, не усвідомлюючи цього. Передача не відбувається, якщо немає статевого, анального або орального сексу (71) .
Рекомендується всім людям, у яких є більше одного статевого партнера, особливо жінкам до 25 років, пройти скринінгові тести на хламідіоз, навіть за відсутності симптомів, оскільки співвідношення витрат і вигод виявляється сприятливим. Використання презерватива або діафрагми під час статевого акту може зменшити передачу хламідіозу. І в будь-якому випадку це допомагає запобігти повідомленню партнеру (79,80) .
Також вважається, що антибіотична профілактика проти C. trachomatis зменшує наполовину ризик зараження після аборту (81) .
Програма профілактики C. trachomatis вимагає контрольованих за якістю діагностичних послуг, клінічних вказівок для діагностики та лікування цервіциту та запальних захворювань органів малого таза, виявлення безсимптомних носіїв трахоматиса C, створення систем спостереження, навчання медичних працівників та ефективного пацієнта освіта з питань поведінки та контрацепції (82) .
Слід акцентувати увагу на програмах первинної профілактики (9), хоча вони ще не ефективні. А при вторинній профілактиці потрібно проводити універсальний скринінг.
Переваги виявлення хламідіозу видно з таблиці 3.
Як правило, і за даними Департаменту охорони здоров’я штату Нью-Йорк, людина збільшує ризик зараження хламідіозом, коли набуває нового партнера, займається сексом з кількома партнерами, займається сексом з кимось, про кого відомо, що мав інших партнерів, або коли ви не використовувати бар’єрну контрацепцію, таку як презерватив.