Проблема гострої респіраторної пневмонії в даний час актуальна у всьому світі. За рівнем смертності респіраторні захворювання посідають 3 - 4 місце, незважаючи на широко доступне лікування антибіотиками. Разом з іншими респіраторними інфекціями пневмонія є найпоширенішою причиною непрацездатності не лише в Словаччині. Рання діагностика, оцінка ризику та початок лікування є ключовими факторами, які повинні допомогти запобігти серйозним ускладненням.
Визначення
Пневмонія - це гостре запалення, що вражає дихальні бронхіоли, альвеолярні структури та легеневий інтерстицій. Для пневмонії інфекційної етіології також може використовуватися клінічне визначення, що вимагає свіжого інфільтрату на скіаграмі грудної клітки та наявності принаймні двох ознак інфекції нижніх дихальних шляхів (кашель, задишка, біль у грудях, лихоманка, аускультація в легенях) (1 ). Пневмонія - це дуже поширене захворювання дихальних шляхів, яке є причиною високої захворюваності, але також смертності в періоди температурних перепадів. Захворюваність у сучасному світовому населенні оцінюється в 1 - 10/10 000 жителів у загальній популяції з незначною смертністю (близько 25/100 000), але на яку впливають так звані термінальні пневмонії (пневмонія, яка є остаточним фатальним ускладненням у поліморбідного пацієнта) (1, 2). Кількість госпіталізацій через пневмонію у Словаччині за період 2001 - 2007 років зросла на 38%. Захворюваність на пневмонію найвища у літньому віці. У цілого населення пневмонія зустрічається у 0,2-1% населення на рік, у віковій групі 65-69 років - у 1,82% на рік, а у віковій групі 90 - до 5,99% населення (3).
Пневмонії можна класифікувати з кількох ракурсів через існування декількох схем класифікації паралельно або вижилих (1). З точки зору етіологічного агента пневмонії можна поділити на вірусні, бактеріальні, грибкові, найпростіші та неінфекційні, тобто пневмоніти (аспіраційні, інгаляційні, післяпроменеві, інтерстиціальні, гранулематозні, гіперчутливі та лікарські). З клініко-епідеміологічної точки зору ми виділяємо ці інфекційні пневмонії (2).
1. Громадська пневмонія (CAP - пневмонія, придбана поза громадою)
Ця група є найбільш поширеною, вона становить до 90% усіх випадків. Це пневмонії, придбані в звичайних позалікарняних умовах. Захворюваність на САР коливається від 5 до 11 випадків на 1000 населення у всьому світі. Хвороба має різну сезонну захворюваність, причому більше випадків трапляється в зимові місяці. Кількість госпіталізованих з ВАР становить близько 20% усіх випадків. Найпоширеніші агенти CAP в наших умовах перелічені в таблиці No. 1. Графік No. 1 надає огляд відсотка виявлених збудників позалікарняної пневмонії в Європі (4).
2. Внутрішньолікарняні пневмонії (HAP - пневмонія, придбана в лікарні)
Це інфекція, придбана в лікарні. Захворювання проявляється через 48 годин від початку госпіталізації і до 14 днів після виписки з лікарні. На спектр тригерів впливає епідеміологічна ситуація певного відділу (2). Анаеробні бактерії також пов’язані з патогенами, які спричиняють CAP. Тенденція зростання стійкого до метициліну золотистого стафілокока є особливо серйозною (5).
3. Пневмонія у пацієнтів з ослабленим імунітетом (PAH - пневмонія у імунодефіцитного господаря)
Зустрічається у пацієнтів з імунодефіцитом, онкологічними захворюваннями, у пацієнтів, які отримують хіміотерапію, променеву терапію, при станах після трансплантації кісткового мозку та легенів. Збудниками захворювання є Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila, Pseudomonas aeruginosa, цитомегаловірус, вірус RS, Aspergillus fumigatus, Pneumocystis jirovecii, мікобактерії (найчастіше нетуберкульоз), Candida spp. (1, 2).
4. Пневмонія, асоційована з вентилятором (VAP - пневмонія, асоційована з вентилятором)
Найпоширенішим є аспірація внутрішньолікарняних збудників, які колонізували ротоглотку і шлунок, включаючи анаероби - Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. (1, 2).
5. Пневмонія в закладах соціальної допомоги (SHP - пневмонія соціальних будинків)
Пневмонія пов’язана з концентрацією поліморбідних пацієнтів у будинку престарілих. Ця група ризикує отримати більш серйозні інфекції. Домінують грамнегативні бактерії, золотистий стафілокок, Klebsiella pneumoniae, часто резистентні штами (2, 4).
При всіх пневмоніях спостерігається тенденція до стандартизації оцінки тяжкості за основними клінічними проявами стосовно смертності та виникнення ускладнень. Пневмонії поділяють на легкі, середні та важкі. При легкій пневмонії це пацієнти без більш важких симптомів, без супутніх захворювань, без факторів ризику та похилого віку, лікування може проводитися амбулаторно. Помірна та важка пневмонія вимагає госпіталізації, особливо для таких факторів ризику, як вік старше 60 років, поліморбідність, задишка, зміна основних життєво важливих функцій.
Кілька шкал тяжкості (ризик пацієнта) розробляються з використанням багатьох клінічних показників, таких як шкала CURB-65, більш складною є класифікація на групи ризику за PSI (індекс тяжкості пневмонії), яка оцінює кілька показників, а потім класифікує пацієнтів за ризиком групи (1, 2). Німецька система CRB-65 повністю виключає необхідність лабораторних досліджень і підходить для амбулаторного прийняття рішень у первинній медичній допомозі. Госпіталізація відповідно до цієї оцінки рекомендується, якщо є один або кілька пунктів - Таблиця №. 2 (6).
Клінічна картина
Клінічні ознаки можуть бути загальними, легеневими та позалегеневими. Загальні симптоми включають озноб, озноб, озноб, лихоманку або переохолодження, пітливість, тахікардію та гіпотонію. Легеневі прояви включають кашель, який може бути продуктивним або сухим; вони також включають задишку, біль у плеврі, кровохаркання, тахіпное. Позалегеневі прояви різноманітні. З боку шлунково-кишкового тракту ми включаємо блювоту, нудоту, діарею та біль у животі. З боку неврологічних проявів сплутаність свідомості, неспокій, апатія, головний біль. Неспецифічні симптоми включають біль у суглобах, м’язах та висипах (4).
Діагностика
Діагностичним мінімумом залишається анамнез, фізичний огляд та скіаграма грудної клітки (бажано у двох проекціях) (4). Під час фізичної знахідки ми можемо виявити локалізовані укорочені перкусії, трубчасте дихання або дихання з наголошеними мокрими брязкальцями, іноді крепітусом. Однак відсутність слухової знахідки на грудях не виключає пневмонії. Під час випоту дихання послаблюється до нечутного, над випотом стискає, постукування значно вкорочується, над випотом барабанне. Невідповідність між знахідкою великого рентгенівського випромінювання та дискретною знахідкою прослуховування в нетиповому агенті найчастіше має характер крепітацій. Тахіпное може бути єдиним легеневим симптомом у людей похилого віку. Збільшення частоти дихання понад 30 вдихів на хвилину є серйозним негативним прогностичним фактором, як і зниження артеріального тиску нижче 90/60 мм рт.ст., що може свідчити про зневоднення до шоку (7). У області емфіземи, фіброзу рентгенологічні дані можуть перекриватися. Тоді підходить КТ або HRCT. Різниця між пневмоніями, спричиненими типовими агентами, та пневмоніями, спричиненими атиповими агентами, наведена у Таблиці No. 3 (2).
З лабораторних досліджень нас цікавлять показники крові та диференціального рівня лейкоцитів, мінералограма, гази крові, печінкові проби, сечовина, креатинін, СРБ та інші маркери запалення (7).
СРБ (С-реактивний білок) - високий рівень вказує на бактеріальну інфекцію, але лише трохи підвищений рівень СРБ може бути присутнім у хворого на анергію з відносно великим запальним інфільтратом. Якщо ми не помічаємо наполовину зниження рівня через 4 дні первинного лікування, необхідно шукати ускладнення, які можуть бути місцевими та загальними. До ранніх ускладнень належать абсцес легені, гангрена, плеврит, емпієма, пневмоторакс, медіастиніт, паравертебральний абсцес, гострий респіраторний дистрес-синдром. Загальні ускладнення: ендокардит, менінгіт, артрит, перитоніт, септична емболія та сепсис, включаючи септичний шок та поліорганну недостатність (2, 4, 7).
Прокальцитонін - ще один маркер, який особливо вказує на сепсис. Кількість крові та диференціальна кількість лейкоцитів вище 15 х 109/л відповідають бактеріальній пневмонії. Загальна кількість лейкоцитів вище 20 або нижче 4 х 109/л свідчить про важку інфекцію та септичний стан. Підвищений вміст сечовини та креатиніну є несприятливими прогностичними факторами, як і альбумін нижче 35 г/л. Підвищений рівень печінкових трансаміназ зустрічається при великій пневмонії з важким перебігом, при сепсисі, а також при хламідійній або мікоплазматичній етіології. Лактат відображає анаеробний метаболізм, обстеження доцільне у хворих на септичну хворобу (7). Потрібне також тестування на коагуляцію (D-димер, фібриноген) (2).
Мікробіологічна діагностика
Доказові докази - це дуже важливе розслідування. Перед початком антибіотикотерапії слід видалити мокроту. Однак, згідно з поточними дослідженнями, можна виявити лише 40% випадків (2). Для виявлення мікобактерій необхідне спеціальне фарбування (за Цілем-Нельсеном) та вирощування. Методи імунофлуоресценції використовуються для виявлення вірусів або легіонел. Посів крові проводиться при підозрі на бактеріємію. Перед початком лікування слід взяти дві проби. Серологічні тести допоможуть нам виявити антитіла класу IgM, IgA та IgG (респіраторні віруси, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae та Legionella spp.). Антитіла IgM можуть бути підтверджені наприкінці другого тижня, причому збільшення IgG відбувається приблизно через 4-6 тижнів. Дослідження антитіл IgM проти легіонели є важливим у гострій фазі. Методи ПЛР використовуються в основному для діагностики мікобактерій, грибків, вірусних агентів (грипу А, В, С), цитомегаловірусу та Pneumocystis jirovecii. У сечі можна виявити пневмококові та легіонельозні антигени. Інші варіанти збору матеріалів включають бронхоскопічний промивання або плевральний випіт (7).
Диференціальна діагностика
Бронхоскопія показана при стійкій пневмонії, рецидивуючій пневмонії, пневмонії курця із підозрою на бронхогенну карциному або карциноматоз. Також необхідно думати про туберкульоз і проводити діагностику з орієнтацією на його причини. При підозрі на емболію легенів нам допоможе визначення D-димерів, фібриногену та КТ пульмоангіографії. При підозрі на гостру серцеву недостатність ми покладаємось на ЕКГ, ехокардіографію, кардіоспецифічні ферменти та визначення натрійуретичного пептиду (NT-proBNP). КТ або HRCT легенів допоможуть нам у диференціальній діагностиці неінфекційної пневмонії, організованої пневмонії або бронхіоліту (7).
Лікування
Метою лікування є повне лікування. Це включає знищення збудника, запобігання реінфекції, усунення труднощів, регрес рентгенологічної знахідки, нормалізацію запальних показників та нормалізацію параметрів вентиляції. Після визначення діагнозу ми розглядаємо подальше ведення пацієнта. Ми вирішуємо, чи підходить для пацієнта амбулаторне лікування або госпіталізація (див. Вище).
Починаючи лікування амбулаторно, ми вибираємо амінопеніциліни, амінопеніциліни з інгібіторами β-лактамази (амоксицилін/клавуланат, ампіцилін/сульбактам) або цефалоспорини II. покоління (цефуроксим, цефаклор, цефпрозил). Цефалоспорини III. покоління мають широкий спектр дії, вони добре ефективні проти Proteus vulgaris, Providentia, Serratia, Citrobacter, Enterobacter cloacae та Pseudomonas aeruginosa. Цефіксим для перорального лікування є найефективнішим із цефалоспоринів III. покоління. Макролідні антибіотики (азитроміцин, кларитроміцин, рокситроміцин), тетрацикліни або респіраторні фторхінолони (моксифлоксацин, гатифлоксацин) показані при підозрі на атипового проявника (8, 9).
При амбулаторному лікуванні антибіотики слід починати не пізніше 8 годин. При задовільному курсі ми залишаємо лікування антибіотиками на 7-10 днів, якщо підозрюємо атипові агенти, 14-21 день, а при легіонельозній пневмонії 21 день. Через 3 дні слід перевірити пацієнта, щоб оцінити ефективність лікування. У разі застою ми маємо можливість змінити антибіотик або госпіталізувати пацієнта. Якщо стан розвивається сприятливо, через 10-14 днів слід провести перевірку з оцінкою клінічного стану, лабораторні дослідження та рентген грудної клітки. Ми зробимо ще один контрольний рентген через 6 тижнів (7).
Висновок
Проблема гострої респіраторної пневмонії в даний час актуальна у всьому світі. За рівнем смертності респіраторні захворювання посідають 3 - 4 місце, незважаючи на широко доступне лікування антибіотиками. Кваліфіковане використання антибіотиків у лікуванні може запобігти підвищенню резистентності. Доцільно проконсультуватися з антибіотичним центром, який допомагає розпочати адекватне лікування антибіотиками та ефективно запобігти збільшенню стійкості бактеріальних збудників.