1 Печський університет Факультет загальної медицини Докторська школа Керівник докторської школи: проф. Д-р Джудіт Надь, кандидатська дисертація Інновація мініхолецистектомій та набір ROMICRO Доктор Йожеф Ференчі Програма: Експериментальне та клінічне обстеження хірургічних процедур Керівник програми: проф. Д-р. Арпад Беллі 2003

мініхолецистектомії

3 Взаємозв'язок між коефіцієнтом конверсії та дослідженням місця хірургічного втручання Висновок Післяопераційні ускладнення та смертність, що вимагає хірургічного втручання Значущі дані порівняльного дослідження MLC та LC раку жовчного міхура Висновки Інші способи застосування набору Romicro Про застосування пластичної хірургії набору Romicro Матеріал та метод Romicro Можливості застосування ендопротезування мумії, імплантація протезу литкового суглоба Корекція гінеко/ліпомастії Аденектомія від міні-периареолярного проникнення в поєднанні з ультразвуковою ліпосакцією Корекція діастазу прямої кишки Сполучення Метод обстеження Короткий висновок Ректифікація Висновки Ректифікація та інші пластичні операції Висновки Публікації, на яких дисертується кандидатська дисертація лекції

7 7 результати. Я досліджую, наскільки порівняльні дослідження ЛК та МК у літературі відповідають критеріям наукового методу. Я також розгляну сучасний стан інновацій MLC, обставини, що сприяють або гальмують інновації. Ці дослідження стали можливими завдяки досвіду, накопиченому з кожним варіантом холецистектомії, та значній кількості пацієнтів, оперованих у нашому відділенні та інших закладах. Цією роботою я хотів би зробити внесок у вибір найбільш підходящого, але не економічно несприятливого альтернативного хірургічного рішення для холецистектомії (HC, LC, MC, MLC), доступного нам для конкретного пацієнта та ситуації. Я хотів би визначити правильне місце для MC та MLC в хірургії жовчних проток. Як пластичний хірург, я також намагався використовувати набір ROMICRO у цій спеціальній галузі, і доповнивши деякі інструменти, які я передбачав, я розробив ефективніші процедури, ніж раніше.

9 9 Як пластичний хірург, я представив нові інструменти та хірургічні процедури в цій спеціальній галузі за допомогою набору ROMICRO. На додаток до опису цих пристроїв та хірургічних процедур, я підсумовую досягнуті результати.

16 Фантомні експерименти Ми провели хірургічну техніку Яко на зразку зі Сполучених Штатів, в якому модель, що імітує печінку та жовчні протоки, була поміщена в черевну порожнину. Однак кабель для розміщення кабелю був приварений до листів, що використовувались для HC, і MLC також випробовувався. Незважаючи на те, що було важко підняти довший кабель, спочатку призначений для іншого рішення, перед черевною стінкою, MLC виявився застосовною процедурою. (Рисунок 1) Рисунок 1. Прототип набору ROMICRO Експерименти на тваринах Подальша практика операцій проводилася на свинях KAHYB. Хоча інфрастернальний трикутник був обраний місцем проникнення для MLC, MLC також виконувався для інших місць проникнення, що використовувались до того часу. Під час цієї вправи стало очевидним, що для хірургічного втручання потрібні вужчі леза та коротше кабелі, і що хірург, який виконує операцію, мав би кращий зір, якби, відхиляючись від початкової лінії, оператор знаходився на лівій стороні операційної стіл і два помічники стояли проти нього з правого боку.

22 22 Рисунок 3. Оптичний ретрактор ROBORET в каталозі Storz Етап оцінки об'єктивної оцінки Для об'єктивної оцінки MLC важливо визначити, чи є ця хірургічна техніка дешевшою, простішою у застосуванні, швидшою, безпечнішою, ніж HC, LC та інші хірургічні проникнення та мінілапаротомії з більшими хірургічне пошкодження. На початку 1990-х років було проведено ряд порівняльних досліджень без визначення поняття мінілапаротомії, але навіть без урахування місця хірургічного розрізу. Відповідно, розріз живота на 5-10 см, який називають мінілапаротомією, і навіть MC і LC

26 26 Рисунок 4. Позначення місця вертикального розрізу шкіри Засоби, необхідні для MLC 1. Операційний стіл (аркуш) для зміни положення, підйому задньої черевної стінки та оперативної телехолангіографії. 2. Панель інструментів HC. 3. Комплект ROMICRO (малюнок 5) або пристрої рівноцінної якості. 4. Ізольований пристрій ручки, придатний для електрокаутеризації. 5. Тривалість операції можна значно скоротити за допомогою відповідного попереднього завантажувача кліпів. За відсутності d. cysticus та a. cystica може бути перев’язаним або електрокоагульованим. Для безпечного та легкого на 85% MLC ці інструменти необхідні. Звичайно, засоби (наприклад, оптичний ретрактор) 89, 112 можуть бути використані для подальшого полегшення операції, надаючи її для проекції на телевізійний екран або записуючи на відеофільм. 6. Ручний інструмент. Для MLC ми використовуємо ручний інструмент, що використовується в HC (пінцет, ножиці, судинні плоскогубці тощо). Під час розробки нових поколінь набору ROMICRO ми розробили гнучкі ручні інструменти, більш придатні для MLC (Рисунок 5). Ручні інструменти, зігнуті в кінці 45, не заважають оператору при огляді хірургічної області.

27 27 Малюнок 5. Комплект ROMICRO Хірургічна підготовка Хірургічна підготовка потрібна лише в інших випадках через інші умови. За 8 годин до операції немає обмежень щодо виведення їжі та рідини. Ми не використовуємо проносних чи клізм. За 30 хвилин до початку операції пацієнту дають один прийом антибіотика. MLC проводиться під загальною анестезією та, якщо це протипоказано, під грудною епідуральною та/або місцевою анестезією. Після початку наркозу в шлунок вводять трубку. Місце хірургічного втручання підготовлене для лапаротомії верхньої середин. Протягом періоду навчання MLC інфрастернальний трикутник і

28 28 Місце проникнення можна намалювати до ізоляції місця хірургічного втручання. Оператор знаходиться зліва від пацієнта, а асистент навпроти нього. (Рисунок 6) Рисунок 6. Розташування хірургічної групи MLC Хірургічна небезпека: травма жовчних проток, відсікання та звуження; Покидання або невпізнане пошкодження кістозної культі довжиною більше 0,5 см уздовж затиску, розміщеного поруч із холедохом; . кістозна кровотеча; . травма або відсікання гепатику; пошкодження печінки та ложа жовчного міхура та нутрощів. 1. У інфрастернальному трикутнику над linea alba, обраному відповідно до геометричного положення інфрастернального трикутника та статури пацієнта, проц. xyphoideus у напрямку розрізу шкіри довжиною 2 3 см, зробленого над загальним і проц. xyphoideus 1 сантиметр. Ми відхиляємось від вертикального розрізу шкіри, коли кут до отвору (відсоток у мечоподібній зоні) близький до 180º. У цій ситуації під майже прямою дугою ребра застосовують 3,5-сантиметровий поперечний розріз шкіри праворуч від серединної лінії на 3,5 см, а поперечний розріз шкіри роблять на прямої оболонці.

Його проникають у 29 напрямках, м’яз тягнуть або відокремлюють уздовж волокон (0,5 1%). (Рисунок 7./a-b) Рисунок 7./a. Вибір місця поперечного розрізу шкіри у випадках, коли кут до периметра інфрастернального трикутника наближається до 180 Рисунок 7/b. Стан після холецистектомії при поперечній мікролапаротомії 2. Linea albate розрізають понад 0,5 сантиметра за кожним кінцем шкірного розрізу. Дослідження linea alba може бути ускладненим з товстим шаром жиру під шкірою. При розкритті прямої оболонки парамедіане може бути застосоване з правого боку, але не з лівого боку. Після попередньої лапаротомії верхньої середин, як правило, вибране місце проникає в черевну порожнину по рубцевій лінії, рубцева лінія шкіри видаляється на довжину 4 см. 3. Черевна порожнина розкрита праворуч від зв’язок falciforme hepatis. (Рис. 8) У недоїдаючих особин частину очеревини може знадобитися від’єднати від задньої стінки прямої оболонки, інакше зв’язка звужує поле зору. Незначні кровотечі виникають шляхом електрокоагуляції, полегшення кровотечі у пацієнтів з цирозом печінки, а іноді у пацієнтів з жовтяницею вимагає терпіння.

30 30 Рисунок 8. Черевна порожнина - lig. відкривається праворуч від falciforme hepatis 4. Після розкриття черевної порожнини черевна стінка з правого боку розрізу виділяється невеликим ретрактором Лангенбека з черевним кінцем ретрактора, спрямованим до передньої верхньої частини правої хребетної кістки. За допомогою світлового кабелю, жовчного міхура та його оточення переглядають хірургічні анатомічні умови, а потім під печінку підкладають ізоляційну смужку відповідного розміру. (Зверніть увагу, що для MLC переважно використовувати вужчі ізолюючі смужки шириною 4-6 см, ніж звичайні подовжні хірургічні.) Адгезіоноліз проводять при спайках живота. На додаток до дослідження хірургічної області, смужки тампонів вбирають рідину, що утворюється під час операції, ловить камені та зменшує ризик відмови каменів, стікання рідини та опіків нутрощів. 5. Оператор розміщує ретрактор із легким кабелем відповідного розміру (з номерами 1, 2 або 3) під вісцеральною поверхнею печінки. У хворих на астенік ліва частка печінки може бути розташована нижче ML, яка при правильному відборі може бути втягнута під час хірургічного втручання. Один втягувач без світлового кабелю вводиться в черевну порожнину з лівого боку мікролапаротомії, а другий - на нижній полюс.

31 31 За допомогою ізолюючої стрічки та ретракторів досліджується трикутник Кало, освітлений ретрактор тримається правою рукою 2-го помічника, ліва сторона лівою рукою, а ретрактор, розміщений на нижньому полюсі, тримається перший помічник. (Рисунок 9) Рисунок 9. Розміщення лопаток набору ROMICRO Дослідження та ізоляція трикутника Кало є насамперед проблемою у пацієнтів із надмірною вагою чоловіків, коли він розташований глибоко від розрізу живота. У цьому положенні задню черевну стінку пацієнта піднімають, розбиваючи пластину операційного столу, головну частину операційного столу піднімають на один градус, а потім нахиляють на один градус вліво. Якщо пацієнт проц. xyphoideusa знаходиться проксимально або дистальніше точки виділення, а піднявшись, запас печінки нахиляється над трикутником Кало. (Рисунок 10) Важливе вивчення та освітлення трикутника Кало. У пацієнтів із ожирінням нутрощі, великі краплі або об’ємна зв’язка. фальциформа часто потрапляє в поле нашого зору. Холецистектомію не слід починати без належного вивчення та хорошого освітлення, а під час холецистектомії цей тривожний стан слід вирішити з належним терпінням, повторно переставляючи ізоляційну стрічку та ретрактори.