Вступ
IC має широкий спектр клінічних проявів. На початку або в середній стадії ІК симптоми, як правило, варіативні та епізодичні. У деяких випадках у пацієнтів спостерігаються всі симптоми, що робить ІК хронічним та важким захворюванням. Рання ідентифікація ІК є важкою, оскільки клінічна картина є подібною до інших поширених станів, таких як інфекція сечовивідних шляхів (ІМП), ендометріоз, хронічний тазовий біль (СРП), вульводинія та гіперактивний сечовий міхур. Правильний діагноз може бути відкладений на кілька років, тому важливо розуміти накладання картин ІС та цих інших станів, щоб краще їх диференціювати та вибрати відповідне лікування.
Інтерстиціальний цистит або рецидивуюча інфекція сечовивідних шляхів?
Інфекції сечовивідних шляхів (ІМП) дуже часто зустрічаються у жінок. Більше половини протягом життя матимуть інфекцію сечовивідних шляхів. Характерними симптомами ІМП є надлобковий біль, частота, швидкість сечовипускання та дизурія. Періодичний ІМП можна визначити як другий епізод ІМП, який стався протягом 6 місяців після першого.
Діагноз ІМП підтверджується наявністю бактеріурії в зразку сечі, що відповідає середині потоку. У минулому наявність 105 колонієутворюючих одиниць (КУО) на мілілітр вважалася значною бактеріурією. Однак значна частина безсимптомних жінок може мати низькоякісний цистит із «негативною культурою» та КУО нижче цього рівня. Поточні рекомендації рекомендують поріг 103 КУО/мл.
У пацієнтів з неодноразовими сечовими симптомами діагноз повторних ІМП вже може бути поставлений лише на основі симптомів та проведено емпіричне лікування антибіотиками. Деякі з цих пацієнтів можуть мати негативні культури і все ще мають ІМП. Симптоми ІК зазвичай виникають в епізодах, спровокованих статевим актом, що нагадує представлення ІМП. У когортному дослідженні 231 жінки, яку відвідували сімейні лікарі із симптомами, що вказують на ІМП, лише 123 (53,3%) мали позитивний посів сечі.
У багатьох хворих на ІК в анамнезі є ІМП. У дослідженні 30 жінок з діагнозом ІС майже 60% мали попередній діагноз ІМП. Хоча багато випадків початкової ІМП були задокументовані позитивною культурою сечі, симптоми часто виникали при повторних негативних посівах сечі. Існують також докази того, що в деяких випадках, на початку ІС, ІМП присутній, що вказує на те, що ІМП може бути початковим станом, що спричиняє ІЦ, змінюючи процес загоєння та нейрогенне запалення. З 314 жінок, які нещодавно почали проявляти IC/PBS, 18-36% мали дані про ІМП на основі позитивного посіву сечі або аналізу сечі.
Посів сечі та піурія аналізу сечі можуть допомогти відрізнити ІС від ІМП. Дізурія їх не диференціює. Позитивна культура сечі не обов'язково виключає ІК, оскільки обидві умови можуть співіснувати. Будь-якого пацієнта з постійними або повторюваними симптомами тазового болю або терміновістю/частотою сечовипускання слід вивчити, щоб виключити інші діагнози, включаючи IC/PBS.
Інтерстиціальний цистит або ендометріоз?
Ендометріоз, тобто наявність залоз або строми ендометрію поза матки, є загальним гінекологічним станом, який зустрічається у більш ніж 50% жінок у пременопаузі та у 71-87% жінок із ХПН. Етіологія невідома, але існує кілька теорій, таких як ретроградна менструація, лімфатичний або судинний транспорт або перетворення целомічного епітелію в тканину, подібну до ендометрія. Незалежно від походження тканини, імунологічні дефекти можуть сприяти безперервності та росту тканини ендометрія.
У пацієнтів з ендометріозом на додаток до сечових симптомів (частота, дизурія та гематурія) може спостерігатися ІХС, особливо якщо задіяна стінка сечового міхура. Диспареунія - ще один поширений симптом. Біль при ендометріозі характеризується циклічністю, що збігається з початком менструації. Враховуючи подібність симптомів ІК та ендометріозу, коли у пацієнта спостерігаються симптоми ХП, важливо підозрювати ІК та диференціювати її від ендометріозу.
Діагноз ендометріозу грунтується на анамнезі, фізичному та лапароскопічному обстеженні та гістологічному підтвердженні. Лікування складається з хірургічного видалення, гормонального придушення та лікування болю. Значна частина пацієнтів продовжує мати симптоми, що вказує на те, що IC та ендометріоз часто співіснують.
Інтерстиціальний цистит або хронічний тазовий біль?
CPD визначається як:
• Біль, що знаходиться в анатомічному тазі, передній черевній стінці або підпупковій ділянці, попереково-крижовій ділянці або сідницях.
• Біль достатньої інтенсивності, щоб вимагати медичної допомоги або викликати функціональні порушення
• Залишається на 6 місяців і більше.
Немає чітких епідеміологічних даних про ХЗН, але, за підрахунками, цим страждають 15-20% жінок у віці 18-50 років. Етіологічна діагностика цього стану є складною і складною, оскільки в даний час існує багато причин, що мотивують його.
Гінекологічні або урологічні захворювання, які можуть спричинити або посилити хронічний тазовий біль
Гінекологічні
Лейоміоматоз
Аденоміоз
Ендометріоз
Запальні захворювання органів малого тазу
Спайки
Хронічний ендометрит
Кісти придатків
Овуляційний біль
Атипова дисменорея або овуляторний біль
Стеноз шийки матки
Симптоматичне розслаблення таза (випадання статевих органів)
Гінекологічні злоякісні пухлини
Внутрішньоматкова контрацепція
Хронічна позаматкова вагітність
Поліпи ендометрію або шийки матки
Ендосальпінгіоз
Аксесуар залишкового яєчника
Синдром утримання яєчників
Залишки яєчників
Застій в малому тазу
Туберкульозний сальпінгіт
Доброякісна кістозна мезотеліома
Післяопераційна кіста очеревини
Урологічний
Новоутворення сечового міхура
Інтерстиціальний цистит
Променевий цистит
Уретральний синдром
Диссінергія детрузора
Дивертикул уретри
Хронічна інфекція сечовивідних шляхів
Повторний гострий цистит
Гострий рецидивуючий уретрит
Сечокам’яна хвороба
Карункул уретри l
При ХПН сечовий міхур є частим джерелом болю. СК слід запідозрити у будь-якої жінки з ХПН. Довідник Американського коледжу акушерів-гінекологів повідомляє, що 38-85% жінок із ХПН можуть мати ІК. Недіагностована СК може призвести до непотрібних і невдалих діагностичних або терапевтичних операцій, оскільки їх плутають із СЗЗ. У дослідженні «випадок-контроль» було проведено більше гістеректомії та лапароскопії у жінок з ІЦ порівняно з іншими операціями на малому тазу. Більшість гістеректомій (79%) були зроблені до або в той самий рік, коли діагностували IC, і лише 21% зробили після діагностики IC, що вказує на те, що гістеректомії, можливо, виконувались при болях, пов'язаних з IC. Недіагностована IC, як також показують інші дослідження.
Інтерстиціальний цистит або вульводинія?
Вульводинія визначається як хронічне відчуття печіння вульви, палення або болю за відсутності чіткої патології. Існуючі епідеміологічні дані вказують на поширеність у житті 10-28% серед жінок. У пацієнтів з ІЧС або вульводинією можуть спостерігатися симптоми ІПС, біль у вульві та/або диспареунія. Декілька тематичних досліджень описували пацієнтів, які одночасно страждали від обох станів. Можуть існувати етіології, спільні для обох захворювань. І вульва, і сечовий міхур походять від ембріонального урогенітального синуса і мають іннервацію крижового нерва. Стани, які впливають на сечовий міхур, також можуть викликати симптоми вульви і навпаки. Нейрогенне запалення може зіграти свою роль у перенесенні болю з однієї області в іншу. СК слід запідозрити у всіх пацієнтів з вульводинією.
Інтерстиціальний цистит або надмірно активний сечовий міхур?
Надмірно активний сечовий міхур характеризується терміновістю сечовипускання з нестримним нетриманням сечі або без нього і зазвичай супроводжується частотою та ніктурією, за відсутності очевидної патології. Як і в ІК, патофізіологія гіперактивного сечового міхура не є чітко встановленою, але може також виникнути компрометація нервової діяльності, включаючи аномальні схеми іннервації в стінці сечового міхура або гіперчутливість шляхів вторинного збудження.
Дослідження показало високу поширеність ІК серед жінок із симптомами надмірної активності сечового міхура, резистентних до антихолінергічного лікування. За допомогою уродинаміки та інших критеріїв був поставлений діагноз ідіопатичної гіперактивності детрузора сечового міхура. Перенапруженість вогнетривкого сечового міхура визначалася як
Варіанти діагностики інтерстиціального циститу
IC та PBS зустрічаються частіше, ніж раніше, і їх важко відрізнити від інших станів із перекриваються симптомами. Жінки з ХПН більше, ніж будь-який інший фахівець, звертаються до гінеколога і можуть не отримувати іншої первинної медичної допомоги, тому гінекологи повинні пам’ятати про ІК у своїй популяції пацієнтів, досліджувати та лікувати цей потенційно інвалідний стан.
У минулому діагноз ІС ставився відповідно до критеріїв Національного інституту діабету при артриті, захворювань органів травлення та нирок (NIDDK). Спочатку вони були розроблені для досліджень і базувалися на консенсусі експертів, а не на клінічних доказах. В даний час показано, що ці критерії можуть генерувати діагностичну помилку у 60% пацієнтів із підтвердженою або підозрою на ІС на основі клінічних критеріїв. Інші дослідження показали, що пацієнти з ІК, які не відповідають критеріям NIDDK, демонструють невелику різницю серед пацієнтів, які це зробили через симптоми, сечові маркери, місткість сечового міхура або характеристики біопсії. Зараз прийнято, що діагноз ІК повинен базуватися на симптомах після виключення інших подібних станів.
Європейське товариство з вивчення IC/PBS пропонує, щоб діагноз IC базувався на наявності CPD (> 6 місяців), тиску або дискомфорту, що супроводжуються принаймні 1 сечовим симптомом, таким як терміновість або частота. З іншого боку, хвороби з подібними симптомами слід виключити. Інші захворювання можна виключити за допомогою анамнезу, фізичного огляду, аналізу сечі та посіву сечі, уродинаміки або гідродистенційної цистоскопії. Біопсія або цистоскопія з гідродистенцією не є необхідними для діагностики ІК, хоча це може допомогти задокументувати її наявність або класифікувати за типом.
Оцінка жінки з тазовим болем, сечовипусканням або полахірургією, вульводинією або диспареунією починається з детального анамнезу, щоб встановити початок, частоту та локалізацію болю, який у пацієнта з ІК зазвичай має повний сечовий міхур і полегшити після спорожнення. Біль та інші симптоми посилюються перед менструацією, тоді як при ендометріозі біль посилюється під час менструації. Запис сечовипускання може допомогти встановити частоту, ніктурію та наявність таких активаторів, як алергія, певна їжа та/або статевий акт. Для отримання цієї інформації також може бути корисним опитувальник О’Лірі-Санта про біль, терміновість та частоту, а також показники симптомів та проблем циститу.
При фізичному огляді буде виключено вагініт, ураження вульви та дивертикули уретри, а також інші патології. Болі в уретрі та підставі сечового міхура є типовими для ІК. Аналіз сечі та посіви дозволять виключити гематурію та інфекцію. Позитивний посів сечі, що вказує на необхідність лікування, не виключає співіснування ІК, особливо у пацієнтів з рецидивуючими симптомами. Постійна гематурія, куріння, вік> 40 років або інші фактори ризику раку сечового міхура викликають підозру на рак сечового міхура. Показані цитологія сечі та цистоскопія.
Інші додаткові тести включають тест на чутливість до калію та внутрішньоміхурову анестезуючу стимуляцію. При закапуванні внутрішньоміхурового хлористого калію спровоковані симптоми (біль і невідкладність) порівнюються із симптомами, що з’являються після закапування звичайного сольового розчину або води. Суб'єкти з нормальним покривом не реагують на будь-який з розчинів, тоді як особи з аномальним епітелієм сечового міхура відчувають біль та/або невідкладність у відповідь на калій. Цей тест може допомогти локалізувати біль у сечовому міхурі, хоча він не є специфічним для ІЦ; пацієнти з надмірно активним сечовим міхуром або ІМП також можуть мати позитивну відповідь. Закапування анестезуючого міхура також може допомогти знайти джерело болю в сечовому міхурі. Цистоскопія дасть можливість виключити рак сечового міхура і, супроводжуючись чи не супроводжується гідродистензією, може підтвердити наявність ІС. У пацієнтів з ІК іноді розвиваються виразки Ханнера. Відсутність результатів цистоскопії не виключає ІС.
Ведення пацієнта з інтерстиціальним циститом
Запропонованих методів лікування декілька: модифікація способу життя (дієта), пероральне лікування, інтравезикальне лікування, фізіотерапія та хірургічне втручання. Недавній огляд дійшов висновку, що найбільш рекомендованими методами лікування є полісульфат натрію пентозану, амітриптилін, гідроксизин, циклоспорин А, інтравезикальний диметилсульфоксид, трансуретральна резекція виразок Ханнера та великі реконструктивні операції. З огляду на широкий спектр симптомів, пов’язаних з ІК, та можливу багатофакторну етіологію, найкращим підходом є мультимодальне лікування, яке може бути адаптоване до кожного пацієнта.
Єдиними схваленими FDA методами лікування ІС є полісульфат пентозану натрію та інтравезикальний диметилсульфоксид. Механізм дії останнього невідомий, хоча, як вважають, він має протизапальні та знеболюючі властивості. Багато клінічних досліджень довели ефективність пентозану полісульфату натрію для поліпшення симптомів ІЦ і призначений для полегшення болю або дискомфорту в сечовому міхурі. Хоча механізм його дії незрозумілий, ця гепариноподібна сполука, як вважають, допомагає відновити бар’єрну функцію епітелію сечового міхура. Оскільки пентозану полісульфат натрію може покращити ІС, його слід включати в плани лікування пацієнтів з діагнозом ІС.
Інші засоби, які також використовуються для полегшення симптомів ІК, - це антигістамінні та трициклічні антидепресанти (з знеболюючим, антигістамінним та антихолінергічним ефектами). Внутрішньоміхурові інстиляції різних засобів, майже завжди поєднані з коктейлем місцевих анестетиків та екзогенними замінниками глікозаміногліканового бар’єру, ефективні для зменшення симптомів на початку лікування або під час їх рецидиву.
Висновки
Інтерстиціальний цистит має багато спільних клінічних картин з іншими урогінекологічними станами. Докази вказують на те, що ІС може бути недіагностована або співіснувати з іншими умовами. Відсутність діагнозу ІК може виправдати існування випадків з іншими діагнозами, які не піддаються лікуванню. Основні висновки можуть допомогти лікарю визначити ІС та відрізнити її від подібних станів.
♦ Переклад та короткий зміст: Доктор Марта Паппонетті. Особливо внутрішня медицина.
Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є обліковий запис IntraMed або ви хочете зареєструватися, натисніть тут