Вступ
Колись пов’язані з процедурами високого ризику, апендектомії вагітним жінкам тепер роблять без вагань. Частота розвитку апендициту у вагітних пацієнтів становить 0,04% до 0,20%, що є найпоширенішим не акушерським хірургічним втручанням під час вагітності [1,2]. Сучасна література зосереджена насамперед на безпеці апендектомії під час вагітності на основі негайних результатів, нехтуючи вивченням довготривалого впливу процедури на потомство. У цій когорті автори зосередилися на тому, чи впливає апендектомія на будь-якому етапі вагітності на майбутній розвиток моторних, сенсорних та соціальних навичок дитини.
Методи
Після схвалення Комітетом з огляду лікарні в горі Сінай було проведено обшук усіх жінок, які перенесли апендектомію в установі під час вагітності з 2000 по 2009 рр. виписки, а також будь-яку інформацію про подальше спостереження амбулаторії та записи аварійного відділення після апендектомії. Акушерські записки, пов’язані з вагітністю та пологами, та педіатричні записи також були доступні, коли вони були доступні.
Всім пацієнтам також була надана перспективна анкета для моніторингу росту та розвитку своїх дітей до 9 років. Анкету було надіслано поштою, а потім за телефоном, приблизно через 2 тижні. Всім пацієнтам задавали питання, що стосуються рухових, сенсорних та соціальних навичок дітей, грунтуючись на певних етапах розвитку дітей у віці 3, 6, 12, 18 та 24 місяців. Йому також задавали питання, пов’язані з фізичним здоров’ям та розвитком, виходячи з ваги, зросту та будь-яких відповідних проблем здоров’я. Пацієнтам, у яких на момент отримання анкети були діти старше 2 років, були задані додаткові запитання, пов’язані із їхнім здоров’ям та розвитком до поточного віку.
Статистичний аналіз категоріальних змінних проводили за точним тестом Фішера, використовуючи програму R Foundation for Statistical Computing. Безперервні змінні аналізували за допомогою t-тесту за допомогою програми GraphPad Prism
Результати
52 вагітні жінки перенесли апендектомію протягом досліджуваного періоду. Усі вагітності продовжували термін, за винятком смерті однієї плода через надзвичайну недоношеність. Двадцять дев'ять пацієнтів заповнили подальшу анкету (рівень відповіді: 55,8%). Середнє спостереження становило 47,2 місяця (діапазон від 13 до 117 місяців) після пологів.
Середній термін вагітності при пологах становив 39,3 тижня (від 36,3 до 41,4). Найбільш частим ускладненням вагітності був позитивний тест на стрептокок групи В, який був у 6 матерів (20,7%). Також був один пацієнт, у якого розвинувся гестаційний діабет, у одного з кровотечами в першому триместрі, і у одного, хто потребував серклазу через некомпетентність шиї.
Було 23 вагінальних пологів (79,3%), 4 кесаревих розтинів за планом (13,8%) та 2 екстрених (6,9%). Екстрене кесарів розтин було через відсутність спуску та положення казенної частини. Вагінальні пологи вимагали допомоги з допомогою вакууму (3,4%). Середній бал за шкалою Апгар для всіх пологів становив 8,93 та 9,00 за 1 хвилину та 5 хвилин, відповідно. Середня вага при народженні становила 3,361 г, а довжина 49,9 см. Багаторазових пологів не було. Найбільш частим ускладненням пологів був хоріоамніоніт, який розвинувся у 2 пацієнтів (6,9%) та пройшов прийом антибіотиків без подальших випадків. Був також випадок брадикардії плода, тонкого меконію та материнської лихоманки.
Двадцять одна з вцілілих матерів не повідомила про пізні відхилення від встановлених педіатричних етапів. Усі 8 дітей, що залишились, догнали нормальний темп розвитку і не виявили ознак затримки на третьому році життя. Під час подальших заходів було задано додаткові запитання, пов’язані з подальшим розвитком або успішністю в школі, якщо це застосовно. Повідомлень про затримку рухового, сенсорного чи соціального розвитку не надходило.
В аналізі дітей, у яких спостерігались відхилення у розвитку, порівняно з тими, хто досяг відповідних вікових показників у відповідному віці, не було виявлено суттєвих відмінностей між материнським віком (p = 0,848) чи демографічним (p = 0,810). Не було відмінностей у тому, в якому триместрі проводили апендектомію (p = 982), чи проводили її відкрито або з лапароскопічним підходом (p = 0,082). Крім того, не було відмінностей у 2 групах на основі патологічної анатомії для гангренозних або перфорованих придатків порівняно з неускладненими або перфорованими (p = 1,00). Ніяких відмінностей щодо способу розродження не спостерігалося ні при спонтанному вагінальному, ні при кесаревому розтині (р = 0,647). Середня вага при народженні (p = 0,429) та бали Апгара через 1 хвилину та 5 хвилин (p = 0,118 та p = 1,00 відповідно) не передбачали змін у розвитку в цьому дослідженні.
У фізичному зростанні та розвитку будь-якого з дітей не спостерігалось аберацій або суттєвих відмінностей. У двох дітей незабаром після народження діагностували тортиколіс, етіологія якого залишалася неясною. Однак жодне з цих двох дітей не виявляло жодних відхилень у нормальному розвитку, згідно встановлених педіатричних етапів.
У цьому дослідженні була одна смерть плода, яка сталася у терміні вагітності 25 тижнів. У матері спостерігалася висока температура, лейкоцитоз та сильний біль у правому нижньому квадранті через перфорований гангренозний апендицит. До того, як пацієнта доставили в операційну, сталася різка плацента. Екстрене кесарів розтин було проведено одночасно з апендектомією, але немовля помер через 2 дні через надзвичайну недоношеність. Мати повністю одужала після лікування внутрішньовенними антибіотиками.
Обговорення
Дослідження повідомляють, що апендицит є найпоширенішою не акушерською хірургічною невідкладною ситуацією під час вагітності, із розрахунковою частотою від 0,04% до 0,2% [1,2]. Загальновизнано, що виконання будь-якої операції під час вагітності має середній ризик передчасних пологів від 15 до 40% [3]. Однак не обов'язково сама операція несе найбільший ризик, а основна патологія. Результати високо корелюють з оперативною діагностикою та оперативним лікуванням [3]. Затримка діагностики, а отже і хірургічне втручання, корелює із запущеним захворюванням та підвищеним ризиком перфорації. Звіти вказують, що смертність плода після апендектомії у вагітних варіює від 1% до 5% для неперфорованих та перфорованих придатків відповідно [2]. Ці статистичні дані роблять апендицит головним диференціальним діагнозом у вагітних пацієнтів з болями в животі, незалежно від триместру вагітності.
Діагноз гострого апендициту під час вагітності може бути складним із клінічної точки зору через анатомічні та фізіологічні зміни, які відчуває організм. Класична ознака болю в правому нижньому квадранті може бути зміщена тяжкою маткою, а інші симптоми, такі як нудота, блювота та лихоманка, можуть розглядатися як побічні ефекти вагітності. Подібним чином лейкоцитоз може бути замаскований, оскільки кількість лейкоцитів зазвичай підвищений під час вагітності [4].
У відповідних умовах, з високою клінічною підозрою, ультразвук був основним методом візуалізації для підтвердження апендициту через відсутність радіаційного опромінення та доступності в ліжку пацієнта з чутливістю та специфічністю відповідно 85% та 99% [5 ]. У випадках, коли ультразвук недіагностичний, проводять КТ з чутливістю 92% та специфічністю 99% [6]. Незважаючи на те, що може виникнути занепокоєння щодо тератогенних наслідків опромінення, повідомлення показали, що дози опромінення, яким піддається плід, згідно з інституційними протоколами КТ, є нижчими за рівень, що викликає неврологічну шкоду для плода [7.8].
Антибіотики, протипоказані при вагітності, не вводяться регулярно для рутинної профілактики апендектомії. Усі пацієнти в цьому дослідженні отримували антибіотики під час операції, і всі призначені антибіотики були класифіковані FDA категорією B, що вказує на відсутність доказів, що свідчать про шкоду плоду. Застосування метронідазолу у вагітних пацієнтів досі вважається суперечливим, і клінічні думки рекомендують забороняти його застосування протягом першого триместру вагітності. Однак дослідження показали, що при застосуванні рекомендованих доз не спостерігається підвищеного тератогенного ризику, незалежно від триместру [17,18]. Андерсен та Нільсен [19] також рекомендують проводити профілактичне лікування антибіотиками вагітним пацієнтам при апендектомії.
Американська академія педіатрики встановила рекомендації щодо розвитку, що вивчають наявність рухових, сенсорних та соціальних навичок у дітей у конкретному віці та вказують 50-й процентиль для визначення „нормального розвитку” [20]. Оцінка цих етапів широко застосовується у дитячій установі для вивчення затримки розвитку та здійснення раннього втручання, якщо це необхідно.
Обмеження концепції етапів полягає в тому, що, використовуючи 50-й процентиль як розрахункову точку нормального розвитку, діапазон нормальності не враховується. Не існує стандартизованого способу оцінки дітей, рівень навичок яких трохи відстає від середнього, але які все ще можуть відповідати розвитку відповідно до їх віку. Отже, може спостерігатися висока частота затримки розвитку, що викликає непотрібну тривогу серед батьків. Дослідження рекомендують проводити оцінку на основі 10-го, 50-го та 90-го процентилів, встановлюючи більш точний посібник, що включає варіації в "нормальному" розвитку дітей [21].
На закінчення це дослідження показує, що апендектомія під час вагітності пов'язана із затримкою віддаленого розвитку у дітей до 9 років, незалежно від триместру, в якому проводилась процедура. Діти можуть продемонструвати змінне набуття навичок розвитку. Однак усі діти в цьому дослідженні мали нормальний руховий, сенсорний та соціальний розвиток до 3-річного віку. Щоб зробити більш чіткі висновки, слід рекомендувати більш масштабне дослідження, що оцінює розвиток дітей на основі ряду норм.
♦ Коментар та короткий зміст: Доктор Родольфо Д. Альтруді