Останні чотири роки принесли значний прорив у лікуванні пацієнтів з метастатичною меланомою, однак вибір оптимальної терапії ставить перед шкірними онкологами все більше проблем. Імунологічні та молекулярно-цілеспрямовані методи лікування пропонують набагато ефективнішу терапію для хворих на меланому, ніж раніше, але розширення асортименту показань сучасних онкологічних препаратів викликає гострі проблеми як для пацієнтів, так і для системи охорони здоров’я в Угорщині.

Останні результати в лікуванні метастатичної меланоми

У наш час у разі метастатичної меланоми, залежно від молекулярного статусу пухлини, вибір терапії здійснюється індивідуально. Для позитивних незнімних або метастатичних меланом BRAF V6 поєднане застосування інгібіторів BRAF-MEK, дабрафенібу (Tafinlar) + траметинібу (мекініст) або вемурафенібу (Zelboraf) + кобіметинібу (Cotellic) є стандартним, тоді як для інгібіторів BRAF дикого типу PD-1, рівеньлумаб (Opdivo) та пембролізумаб (Keytruda), використовуються як лікування першої лінії. У деяких особливих випадках вибирається комбінована імунотерапія - іпілімумаб (Yervoy) + рівеньлумаб.

терапії

На цьогорічному ASCO були продемонстровані 5-річні результати виживання комбінованої терапії дабрафенібом + траметинібом. Загалом 561 пацієнт отримував лікування COMBI-d та COMBI-v, з яких 19% досягли повної відповіді та 49% - часткової відповіді на вищезазначене лікування. Майже половина (49%) пацієнтів, які досягли повної регресії, були живі через 5 років порівняно з лише 16% пацієнтів, які досягли часткової регресії. Більш сприятливі дані про прогресування захворювання та загальну виживаність спостерігались головним чином у пацієнтів із нижчою вагою пухлини та нормальним рівнем ЛДГ на вихідному рівні. Деталі вищевказаних досліджень також можна знайти в недавньому повідомленні Керолайн Роберт, NEJM (2).

Також повідомлялося про більш віддалені результати спостереження при комбінованій терапії імунотерапією. Раніше результати 4-річного загального виживання клінічного випробування CheckMate 067 показали, що 53% хворих на меланому були живими після комбінованої терапії іпілімумабом + рівеньлумабом (IPI-NIVO) порівняно з 46% лише для рівнялумабу та 30% для іпілімумабу. у виживанні. Оцінюючи 4-річну загальну виживаність клінічного випробування CA209-004, Аткінс та його колеги виявили, що 57% пацієнтів, які отримували комбіновану терапію IPI-NIVO, мешкали в цій популяції пацієнтів. Більше того, виявлено, що реакція на пухлину не залежить від статусу BRAF та PD-L1, попередніх системних методів лікування та рівня LDH. Встановлено, що користь від довготривалого виживання зберігається у пацієнтів, які припинили лікування через максимальну клінічну відповідь або токсичність (3).

Нові можливості для ад’ювантного лікування меланоми

Поширеність ад'ювантного інгібітора BRAF-MEK дабрафенібу + траметинібу (для мутантних пухлин BRAFV600) та інгібіторів PD-1 NIVO та PEMBRO розпочато у пацієнтів із високим ризиком розвитку лімфатичних вузлів або вісцеральної метастатичної меланоми, керованих R0.

У дослідженні COMBI-AD 1 рік лікування дабрафенібом + траметинібом контролювали за допомогою плацебо. Через 3 роки спостереження як безрецидивні (58% проти 39%), так і загальна виживаність (86% проти 77%) були значно вищими у цільовій групі терапії (5).

У дослідженні KEYNOTE 054/EORTC 1325 однорічне лікування пембролізумабом тестували на плацебо-резектований III. у пацієнтів з меланомою 1 стадії. Виживання без рецидивів становило 75,4% при застосуванні пембролізумабу порівняно з 61% при застосуванні плацебо, що є суттєвою різницею (7).

Недавні дослідження вже аналізували ефект неоад’ювантного лікування. Menzies et al. Встановили, що всіх пацієнтів з повною патологічною реакцією лікували неоад'ювантним інгібітором PD1, тоді як 78% хворих на меланому, які повністю регенерували за допомогою цілеспрямованого лікування, не мали прогресування через 2 роки (8).

Резюме

Нові терапевтичні підходи, запроваджені у лікуванні меланоми, призвели до значного прогресу у лікуванні хворих на меланому як у цільовій, так і в імунотерапії. Дуже високий рівень смертності, який раніше спостерігався протягом півроку, був значно знижений завдяки інноваційному лікуванню, загалом майже 40% пацієнтів з метастатичною меланомою вижили через 5 років. Використовуючи вищезазначені варіанти лікування як ад’ювант або неоад’ювант, дані про виживання, ймовірно, в подальшому покращаться. Обов’язковою умовою використання останнього є те, що пацієнти з меланомою з самого початку отримують лікування в центрі меланоми. Також дерматоонкологічним завданням є зробити біопсію сторожових лімфовузлів рутинною процедурою хірургічного лікування хворих на меланому в масштабах всієї країни, оскільки за відсутності цього хворі на меланому з високим ризиком можуть отримувати ефективну системну терапію лише на метастатичній стадії. Подальша складність полягає в тому, що різні форми комбінованого імунологічного та ад’ювантного лікування в даний час фінансуються лише для кожного конкретного випадку, що продовжує накладати значне адміністративне навантаження як на лікуючих лікарів, так і на тих, хто приймає рішення.

Доктор Джудіт Олах, Професор, Сегедський університет, кафедра дерматології та алергології
статті автора