Переклад:Judit Czбrn

Джерела: Лікар Скептик: Я не хворий, але мені погано

Однією з найскладніших ситуацій для пацієнта, лікаря, є той момент, коли пацієнт чекає допомоги, лікар хоче допомогти, але насправді найбільша допомога буде, якщо пацієнт не отримає діагноз, ліки або лікування.

мені

Це речення змусило мене задуматися. Цікаво, що трапляється з тими, хто не має жодних конкретних, добре ідентифікованих захворювань і все ще почувається погано. Якщо аналізи не виявляють ніяких відхилень, вони все одно скаржаться на симптоми. Ну, більшості цих пацієнтів дають кілька хороших маленьких ярликів, оскільки лікар ніколи не може сказати їм, що це моя пані чи сер, "всі її висновки негативні, немає жодних ознак того, що вона страждає на будь-яку хворобу, тому не варто переслідувати, не варто переслідувати., тому що я не бачу сенсу піддавати вас чомусь абсолютно непотрібному, але і не зовсім нешкідливому ".

Тут я не хочу сперечатися щодо неправильних звичок прийому ліків, я просто намагався з’ясувати, якою міткою вони закінчуються для цих пацієнтів. І я дійшов висновку, що це залежить від того, який лікар їх оглядає.

Більшість фахівців мають діагноз, який можна поставити за неясними, точно ненадійними симптомами, які неможливо простежити за будь-якими аномальними змінами. Якщо пацієнт скаржиться на те, що він здутий, що у нього болять м’язи, що він слабкий і втомлений, що у нього сильно болить голова, що він стає чутливим до будь-якої частини свого тіла, що він відчуває тиск в грудях або від того, що йому важко дихати, це залежить від того, до якого спеціаліста вас звертаються. Нижче наведено кілька прикладів того, кому можна поставити діагноз.

синдром подразненого кишечника або порушення травлення

хронічний тазовий біль або передменструальний синдром

атиповий біль у грудях

хронічна втома після вірусної інфекції

головний біль напруги, мігрень, синдром неспокійних ніг

дисфункція скронево-нижньощелепної щелепи

інтерстиціальний цистит/синдром болючого сечового міхура

депресія, тривожність, соматичний розлад

Ці імена час від часу змінюються, і наведений перелік аж ніяк не вичерпний: психіатри тепер можуть, за необхідності, вигадувати на своїх капелюхах набагато більше ярликів, які добре вписуються в цілий діапазон точних кіл. У будь-якому випадку, набагато більше, ніж під час експерименту Розенгана. (У цьому експерименті добровольці прикидалися галюцинаторними і потрапляли до психіатричних відділень, і звідти вони поводились абсолютно нормально, але персонал, здавалося, не сказав нічого поганого. "Це викликано дисфункцією" [довільно замінюваної частини тіла] ". Я люблю цей термін "дисфункція", що просто означає, що щось не працює належним чином. (Ось чому я вважаю, що ярлик більше підходить, ніж діагноз.)

Потім ці "діагнози" висвітлюються?

Але скільки ще! Тема розглядається у цьому дослідженні Lancet 1999 р. (Wessely et al., 1999), і очевидно, що між діагностичними критеріями цих захворювань можна спостерігати значне перекриття. Це пов’язано з тим, що діагноз часто базується на дуже суб’єктивних скаргах пацієнта, а не на результатах рентгенологічного дослідження або аналізу крові. І є значне перекриття не лише діагностичних критеріїв, але й того, що дуже подібні типи людей страждають від цих захворювань і часто лікуються однаково (антидепресанти та психотерапія). Існує більш точне визначення, але воно рідко використовується (зі зрозумілих причин): Медично незрозумілі симптоми (огляд див. Yunus, 2007 та Yunus, 2008). Для отримання додаткової інформації про збіги між критеріями діагностики див. Sparks et al., 2004.

Раніше ці групи симптомів називали соматичними розладами, але тим часом це змінилося. Останній термін, що використовується для опису (та групування) синдромів, перерахованих вище, - це Синдроми центральної чутливості (CSS) (див. Yunus, 2007). Суть теорії полягає в тому, що ці люди мають більш "чутливу" нервову систему, ніж інші, тому вони частіше відчувають біль. На мій погляд, назву важко виправдати в хорошому випадку, але в гіршому випадку вона є просто спрощеною, необґрунтованою і означає регрес зазначених симптомів (як психічні та соціальні конструкції, або як фізичні прояви психосоціальних ефектів).

Але причин для занепокоєння немає, незабаром цей заголовок замінить Синдром фізичного страждання (я не жартую, Fink and Schröder, 2010). Нортін Гадлер намагається не медикаментозно застосовувати симптоми, але називає їх синдромом "поганого настрою", але це занадто мало з точки зору пацієнта, тому він ніколи не буде широко прийнятий у суспільстві.

Що відбувається з цими різними мітками пацієнтами?

Ну, справа працює наступним чином. Пацієнт скаржиться на загальні симптоми, які лікар намагається визначити як відому та прийняту групу симптомів відповідно до своїх знань чи досвіду. Наприклад, ревматолог намагається знайти чутливі моменти. "Якщо я натисну тут, це тут?" "Так", - відповідає пацієнт, який підсвідомо дійсно хоче отримати якусь добру етикетку, щоб він міг відчути, що його симптоми є законними. І якщо вам вдасться знайти 11 таких чутливих точок, ви можете сказати, що у вас фіброміалгія.

Якщо ви підете до гастроентеролога, вас запитають, чи нещодавно ви відчували якісь зміни у своїй поведінці. І якщо пацієнт відповідає ствердно, лікар готовий поставити діагноз. Усі інші симптоми пацієнта ігноруються ярликом на симптомах, в цьому випадку ігноруються периферичні прояви синдрому подразненого кишечника.

Лікарі часто бачать лише те, що вони хочуть бачити, або те, що належить до їхньої галузі знань, і вони направляють пацієнта повідомляти про симптоми, які відповідають стану, який він/вона очікує, або тому, що він або вона знає.

Але це характерно не лише для лікарів

Я ледве дочекаюся зустрічі з пацієнтом, який один раз вийде із ліків - незалежно від того, чому він увійшов - щоб не виявилося, що у нього сколіоз або спинний мозок, який потребує безумовного лікування. Як бачите, якщо ми є етикеткою, ми завжди позначаємо найочевидніші, добре відомі речі, ті, про які ми дізналися або з чим можемо впоратися. Те саме стосується всіх інших альтернативних медичних послуг.

Чому люди так наполягають на діагностиці?

(Я не вважаю ці ярлики діагнозами в традиційному розумінні, оскільки постановка діагнозу означає, що лікар визнав або визначив конкретну, існуючу хворобу.) Перш за все, нам, можливо, доведеться зрозуміти, що люди, яких неможливо простежити до фізичних змін. Не може бути незліченних соціальних чи духовних причин, чому людина болить чи має інші симптоми - від робочих проблем до безболісного сімейного життя, і це часто симптоми, про які людина чула. А соціальна норма полягає в тому, що якщо у людини є симптоми, йому слід звернутися до лікаря. Діагноз має іншу функцію, оскільки з цього моменту пацієнт може відчувати біль, але діагностика не вирішує психосоціальну проблему, яка може бути присутнім на тлі симптомів.

Чому працюють лікарі?

Зазвичай лікарі не можуть сказати пацієнтові, який звертається до них: "Я не знаходжу жодних фізичних змін, які б виправдали ваш біль, тому цілком можливо, що якісь психічні або екологічні проблеми викликають ваші симптоми. Якщо ви думаєте, що можете їм допомогти, Я допоможу вам. Тести, а не намагатися лікувати ваші симптоми ". Натомість пацієнта, як правило, піддають подальшим тестам або, у гірших випадках, лікуванням: вони отримують ін’єкції, їх направляють на фізіотерапію чи гідротерапію, вони намагаються полегшити біль або біль у найгірших випадках за допомогою апаратів TENS та опіатів. Проте я думаю, що для пацієнта, який скаржиться на біль у спині, було б цілком прийнятно поставити діагноз "незрозумілі проблеми зі спиною, які ми не знаємо, що робити в даний момент", а не, наприклад, "подряпину диска" або щось схоже. (Щось завжди є МРТ, що не реєструється). Ну, перший діагноз набагато точніший і має значно менше побічних ефектів, ніж другий.

Давня парадигма поганої суспільної рівності і хвороби продовжує жити і процвітати

Лікувати слід лише пацієнтів з чіткою картиною і тих, кого можна лікувати - тобто хворих. З іншого боку, ті, хто не хворий (не лікує), але погано почувається (має симптоми), все одно може захворіти за медичною процедурою. Їх не слід примушувати застосовувати парадигму захворюваності на рівні нездужання, але слід знайти інший спосіб вирішення їхніх проблем. Часто корисно поговорити з ними та пояснити, що у них немає серйозних проблем, і що навряд чи їх стан погіршиться без лікування. Але більшу частину часу потрібна важка, напружена робота, щоб з’ясувати, як довго процес кондиціонування призвів до їхніх поточних скарг.

Як каже старий добрий доктор Нок, "здорова людина - це пацієнт, який ще не знає, що він хворий" (Bamforth, 2002).