керівництво

Настанова ESPEN для харчування хворих на гострий панкреатит

Р. Мейєр (Швейцарія), Ч. Беглінгер (Швейцарія), П. Лейер (Німеччина), Л. Гюлло (Італія), В. Кейм (Німеччина), Р. Ложе (Франція), Х. Фріс (Німеччина), М Швейцер (Німеччина) Дж. Макфі (Великобританія)

Група консенсусу ESPEN: PE Ballmer (Швейцарія), C. Bassi (Італія), GA Miquel (Іспанія), L. Harsányi (Угорщина), M. Hiesmayr (Австрія), CW Imrie (Шотландія), JP Neoptolemos (Великобританія), M Плаут (Німеччина)


Проблеми з харчуванням у хворих на панкреатит

  • Пацієнти бл. 30% спочатку недоїдали
  • Годування повинно задовольняти підвищений попит
  • Харчування не повинно збільшувати екзокринну секрецію

Фізіологічна функція підшлункової залози

  • Інтегрована частина тонко регульованої секреторної, абсорбуючої моторної та кровоносної системи травної системи.
  • Регуляція секреції:
    • через блукаючий (головний)
    • доставка поживних речовин до дванадцятипалої кишки (кишкові) регуляторні пептиди, ентерогормони
  • Він виділяє більше 10 різних ферментів, бікарбонату, води. Склад, кількість та терміни секреції залежать від їжі.

Зміни метаболізму при гострому панкреатиті

Специфічні та неспецифічні метаболічні зміни:

  • Посилюється метаболізм (причина: наявність болю, медіатори запалення)
  • Глюконеогенез є значним
  • Негативний баланс N, посилений катаболізм → гірший результат
  • Може розвинутися білково-калорійне недоїдання

Обмін ліпідів і підшлункова залоза

Надання жиру

  • у шлунок або дванадцятипалу кишку: сильний секреторний подразник
  • jejunumba: мінімальна секреція
  • внутрішньовенно: не стимулює вимірювані рівні тригліцеридів!

Ліпідний обмін і панкреатит

Обмін білків і панкреатит

  • Амінокислота в шлунку, сильний подразник в діуденумі, слабкий в тонкій кишці
  • Венозна амінокислота не стимулює секрецію
  • Елементарна дієта є меншим стимулом, ніж полімерна
  • Сама підшлункова залоза має високу потребу в амінокислотах
  • Оборот білка ↑ - підлягає компенсації
  • Негативний N-баланс гірший прогноз

Обмін вуглеводів і панкреатит

  • Вуглеводи є найкращим джерелом калорій, оскільки
    • легко увійти
    • зменшує ендогенний глюконеогенез (не інгібує!)
    • не посилює гіперліпідемію
  • Небезпека: гіперглікемія
    • продукція інсуліну також може бути порушена
    • максимальне окислення глюкози: 4 мг/кг/хв
    • резистентність до інсуліну - лише частково коригується екзогенним інсуліном

Харчування та панкреатит

  • Потреба в енергії: підвищений при гіперметаболізмі

але: були виміряні різні значення РЗЕ: вони можуть становити від 77% до 158% від розрахункового значення

  • Пропозиція: по можливості: виміряти!
  • Ви не можете запобігти катаболізму
  • Небезпека перегодовування: метаболічний стрес: термогенез, вироблення сечовини, лактат, глюкоза ↑
  • Рекомендується на ранній катаболічній фазі: гіпокалорійне харчування

Харчування та панкреатит

При важкій поліорганної недостатності

  • гіпокалорійне харчування (15-20 ккал/кг/добу)
  • Тримайте N споживання низьким макс: 1,2/кг/день
  • рівень цукру в крові контролюється (макс .: 10 ммоль/л)
  • екзогенний інсулін з обережністю (макс .: 4-6 ОД/год)

Парентеральне харчування та панкреатит

  • Переваги:
    • харчові цілі доступні,
    • підшлункова залоза залишається в стані спокою,
    • кращий харчовий статус → кращий результат.
  • Небезпеки:
    • канюльний сепсис,
    • можливість перегодовування (гіперглікемія, гіперліпідемія),
    • імунітет погіршується,
    • пошкоджена слизова кишечника.

Раннє виснаження молочної залози та панкреатит

Перевага:

  • зберігає цілісність кишечника,
  • зменшує відповідь цитокінів на спланхнікус,
  • зменшує запальну реакцію, кількість сепсису,
  • більш доступним.

Недолік:

  • не завжди можливо ввести необхідну кількість,
  • введення тонусного зонда може бути складним,
  • його здійснення також залежить від терпимості пацієнта.

Пероральне харчування після панкреатиту

Початок:

  • якщо болю немає,
  • ферменти нормалізувались,
  • недостатньо даних про оптимальний час.

Дієта:

  • невелика кількість, градація,
  • вуглеводи, білки,
  • жир лише поступово, в невеликих кількостях.

Небезпека:

  • періодичний біль, рецидив (виникає у 21% випадків - перші 2 дні).

Тяжкість гострого панкреатиту

  • Пацієнти 75% мають панкреатит легкої та середньої тяжкості із смертністю менше 1%. Вони заживають за допомогою стандартного допоміжного лікування, спеціальна дієтотерапія не потрібна.
  • Оцінка тяжкості:
    • Критерії Атланти
    • Критерії Ренсона
    • комп'ютерна томографія

Критерії Ренсона

На момент прийому: - старше 55 років

  • кількість лейкоцитів> 16000/мкл,
  • рівень цукру в крові> 11 ммоль/л,
  • ЛДГ> 350 МО/л,
  • ASAT> 250 МО/л,
  • BE> 4 мекв/л.

Через 48 годин - зниження гематокриту> 10%

  • Збільшення CN> 2 ммоль/л,
  • артеріальний PO2 6 літрів.

Критерії Ренсона

Співвідношення зі смертністю

кількість критеріїв захворюваність смертність
1-2 5% 1%
3–5 30% 5%
Вище 6 90% 20-40%

Висновок та рекомендація при гострому панкреатиті

Основні рекомендації щодо годування

  • Змінений обмін речовин слід коригувати адекватним харчуванням
  • Уникайте ятрогенних ускладнень (особливо пов’язаних із перегодовуванням)
  • Знизити стимуляцію підшлункової залози до субклінічного рівня (ще не доведено, що є важливим фактором)
  • Згасити загальну запальну реакцію (SIRS)

Висновок при панкреатиті легкої та середньої тяжкості

  • Немає доказів того, що або ентеральне, або парентеральне харчування має сприятливий вплив на результат.
  • Ми не знаємо, чи це справедливо і для пацієнтів, які раніше недоїдали.
  • Слід розглянути дієтологічну терапію, якщо початок харчування затягується.

Рекомендується при панкреатиті легкої та середньої тяжкості

1-й крок

  • піст.
  • причинно-наслідкове лікування.
  • знеболення.
  • заміна рідкого електроліту.

Крок 2

  • повторне годування (перорально),
  • дієта: багата на вуглеводи, білок kp, з низьким вмістом жиру.

Крок 3

(якщо немає болю і ферменти нормалізуються)

Висновки

Харчування при важкому панкреатиті

Штучне харчування має важливе значення для пацієнтів з важким панкреатитом.
Шлях годування слід визначати виходячи з терпимості пацієнта. Повноцінне харчування повинно забезпечуватися за допомогою пильного контролю над споживанням.
Багато пацієнтів потребують поєднання ентерального та парентерального харчування.
Фізіологічні дослідження дали ряд результатів, які дотепер не були підтверджені клінічними випробуваннями.
Існує декілька контрольованих перспективних досліджень, які давали б обґрунтовану рекомендацію.