Звіт про справу

Кишковий пневматоз: надзвичайна ситуація в животі?

Кістозний пневматоз кишечника: надзвичайна ситуація?

Кишковий пневматоз: надзвичайна ситуація в животі?

CES Medicine, вип. 31, № 1, 2017

Прийом: 17 серпня 2016 року

Затвердження: 31 січня 2017 року

Анотація: Зростання діагностичної візуалізації, особливо багатодетекторної комп’ютерної томографії, дозволило порівняно часто виявляти маловідомі сутності. Спочатку вважалося, що всі пацієнти з кишковим пневмотозом страждали важкими захворюваннями черевної порожнини або мали ускладнення, що вимагали негайного хірургічного лікування, але з кращим розумінням цієї сутності, частково завдяки збільшенню кількості томографій, що проводяться в повсякденній практиці, було продемонстровано, що кишковий пневматоз може також виникати у безсимптомних пацієнтів або пов'язаний з доброякісними утвореннями. Важливо знати ознаки та симптоми, які допомагають відрізнити доброякісні форми пневматозу від тих, які загрожують життю та потребують хірургічного лікування. Ми представляємо два випадки кишкового пневмотозу та огляд літератури, які допоможуть з’ясувати візуалізацію та етіологію цієї маловідомої сутності.

Ключові слова: кишковий цистоїдний пневматоз, перфорація кишечника.

Анотація: Penumatosis intestinalis - це клінічний стан, який все частіше виявляється в останні роки з ескалацією використання комп’ютерної томографії для візуалізації черевної порожнини. Раніше вважалося, що у всіх пацієнтів, які проклинають кишковий пенуматоз, стани, що загрожують життю, вимагають негайного хірургічного лікування. Зі збільшенням виявлення цієї рентгенологічної сутності були описані доброякісні причини, наприклад, кістозний пневматоз кишечника, який у більшості випадків є ізольованою знахідкою і не вимагає хірургічного втручання. Важливо розпізнати ознаки та симптоми, які допомагають диференціювати доброякісні форми від тих, що становлять загрозу життю та потребують хірургічного втручання. Ми повідомляємо про два випадки пневматозу цистоїдів та огляд літератури, яка проілюструє результати візуалізації та етіологію цієї рідкісної сутності.

Ключові слова: пневматоз Cystoides Inintestinalis, перфорація кишечника.

Кишковий пневматоз - це наявність повітря в стінці шлунково-кишкового тракту 1 - 7 і відповідає візуалізаційному ознаці 1 - 3, 6, 8, 9. Ця сутність була описана Дюверной в 1730 р. 4, 8, 10 і визнана як рентгенологічний діагноз в 1946 р. Лернером і Газіном 8. Він має поширеність 0,03% 2, 4 і частоту 3 на 10 000 людей у ​​дослідженнях, проведених на трупах. 4, 8 .

Цей ознака був описаний принаймні в 60 захворюваннях, серед яких 4 - доброякісні причини, такі як астма, склеродермія, пілоричний стеноз1 та інші, що піддають життю пацієнта ризик 1, 2, 4, такі як кишкова непрохідність, некротизуючий ентероколіт, кишковий тракт ішемія та травма 1, 7 .

Нижче ми представляємо опис двох випадків захворювання.

Справою була 59-річна жінка з анамнезом дивертикулярної хвороби, гастриту та куріння, яка консультувалась щодо болю в животі, блювоти, діареї та суб’єктивної лихоманки. При фізикальному огляді виявлено дифузний біль у животі без ознак подразнення очеревини. Гемограма та рентген черевної порожнини без істотних знахідок.

З огляду на незначне покращення симптомів при медикаментозному лікуванні, було запропоновано томографію черевної порожнини (рис. 1), на якій спостерігали множинні кістозні округлі зображення, розташовані в стінці тонкої кишки, пов’язані з незначним пристінковим потовщенням тонкої кишки, пневмоперитонеуму та вільної рідини внутрішньочеревна. Жодних змін судинних структур, пілефлебіту чи пневмобілії не спостерігалося.

Двома роками раніше пацієнтці була проведена віртуальна колоноскопія, в якій були задокументовані кишковий пневматоз та пневмоперитонеум (зображення відсутні), для чого її відвезли на операцію, не знайшовши жодних знахідок, крім раніше описаних, або перфорацію порожнистого віску або перитоніт.

Беручи до уваги попередні результати та результати візуалізації, вже описані в попередньому томографічному дослідженні, ставиться діагноз кістозного кишкового пневматозу доброякісного походження. Пацієнт мав задовільний розвиток без лікування, лише під спостереженням, і був виписаний без ускладнень.

Пацієнткою була 66-річна жінка без відповідної особистої історії, яка консультувалась щодо дифузного болю в животі без інших супутніх симптомів. При фізичному огляді ознак подразнення очеревини не виявлено. Запрошено контрастну томографію черевної порожнини, в якій виявлено кілька гіподенсних зображень із середніми одиницями гонфілду (HU) -967, з круговою та лінійною морфологією, що порушує стінку поперечної ободової кишки (рис. Не було повітря у ворітній вені, пневмоперитонеумі чи інших ускладненнях. Була проведена колоноскопія, яка не виявила відхилень. Пацієнтка була керована вичікувальним шляхом із покращенням її клінічної картини, для чого був поставлений діагноз муковісцидозу.

Серед можливих етіологій кишкового пневмотозу є особи без можливої ​​клінічної диференціації, при яких перебіг захворювання та результати візуалізації є ключовими для остаточного діагнозу. Ці висновки та ключі до диференціації спектрів кишкового пневматозу описані нижче, а також стан, який може заплутати рентгенолога і який слід розпізнати у цьому можливому сценарії.

Кістозний кишковий пневматоз

Вперше це було описано в 1908 р. 11. Характеризується наявністю субсерозних або підслизових повітряних кіст 10-13, які можуть мати розміри від міліметрів до декількох сантиметрів 11 і не мають зв’язку з просвітом кишечника. Етіологія його невідома 10, але ті ж теорії, які дотримуються при кишковому пневмотозі, застосовуються до кістозної форми. Інші відомі назви цієї сутності - це кістозний лімфонеуматоз, перитонеальний лімпоневматоз, кістозна емфізема та бульозна емфізема кишечника.

Існує кілька запропонованих теорій для пояснення цієї сутності 2, 4, 7, 9: механічна теорія припускає, що газ походить у просвіт кишечника, а розсічення стінки відбувається через підвищений тиск 2, 4, 8; в інших випадках, як вважають, вони виникають через імунний розлад 3, ліки або процедури 9. Друга теорія заснована на розриві альвеол на легеневому рівні, при якому газ потрапляє до стінок кишечника через заочеревину і брижу 3, 4, 8, 9, а третя теорія стверджує, що в підслизова оболонка кишкової стінки 2, 4, 8, 9 .

Поточна класифікація була написана Грушею в 1998 р. 2, 8 і має чотири категорії: некроз кишечника, пошкодження слизової оболонки, підвищена проникність слизової оболонки та захворювання легенів. 2, 8 .

Природний анамнез кишкового пневматозу, вторинного після доброякісних захворювань, поки не відомий, але відомо, що є пацієнти, які мають повторювані епізоди, 2 як у першому випадку, коли пацієнт мав подібні симптоми та виявлення двома роками раніше. Існує безліч асоціацій, серед яких доброякісні та інші, що ставлять під загрозу життя пацієнта (таблиці 1 та 2).

пневматоз


Пневматоз, вторинний після трансплантації органів, вважається доброякісним утворенням, хоча в деяких випадках він є вторинним щодо хвороби трансплантат проти господаря, що робить його важким захворюванням, 2 частіше зустрічається при трансплантації кісткового мозку. Це може статися в будь-якому місці шлунково-кишкового тракту, а повітря знаходиться на підслизовому або субсерозному рівні 9 .

15% випадків трапляються переважно або ідіопатично, 7, 11-14, тоді як вторинна форма виникає в контексті множинних системних захворювань, таких як червоний вовчак, дерматоміозит, муковісцидоз, запальні захворювання кишечника, лейкемія, лімфома, ВІЛ-СНІД, використання деяких ліків та процедур 6, 12 - 14. Єдина різниця в зображеннях між ідіопатичною та вторинною формою полягає в тому, що перша найчастіше вражає підслизову оболонку лівої ободової кишки або брижі, тоді як вторинна впливає на підсерозну оболонку шлунка аж до правої товстої кишки. .

Кістозний кишковий пневматоз - рідкісний стан, який вражає лише 0,03% населення, 10 він зазвичай виникає у віці від 25 до 60 років, 14 частіше зустрічається у пацієнтів похилого віку 4 та у чоловіків 14. Це може статися в будь-якому місці шлунково-кишкового тракту 10, частіше в тонкому кишечнику та товстій кишці 5, 14. Як було продемонстровано в обох випадках, один із пацієнтів знаходився в типовому віковому діапазоні, і у обох були знахідки в тонкому кишечнику та поперечній ободовій кишці, найбільш поширеними місцями.

Хвороба має п'ять стадій: утворення кісти, гігантськоклітинна запальна реакція, запальна реакція, усадка кісти і, нарешті, фіброз навколишньої строми 12 .

Це може протікати безсимптомно 11, 13, 14 або мати неспецифічні симптоми 13, 14, такі як діарея, виділення слизу, біль, здуття живота 11 та ректальна кровотеча 14. На рентгенографії черевної порожнини може виявлятися до 58% випадків, причому у 42% з них основною знахідкою є пневмоперитонеум. У томографії спостерігаються кісти із вмістом повітря 12, що залежить від стінки кишечника, як і в описаних випадках.

Ускладненнями, пов’язаними з кістозним кишковим пневматозом, є: вольвус, пневмоперитонеум, інвагінація та перфорація 12 .

Лікування не є хірургічним та передбачуваним лікуванням, запропоновано 15 метронідазолу та кисень із високим потоком.

На рентгенограмі черевної порожнини візуалізується до 66% випадків, що показує просвітлені ділянки кишкової стінки 1, 9. УЗД показує лінійні ехогенні ділянки, вторинні по відношенню до повітря, що знаходиться в стінці кишечника 2 .

Найчутливішим методом його оцінки є томографія 8, 9. Описано декілька моделей, таких як: лінійний, криволінійний та округлий 1, 2, 8, 9, і між цими 2 може бути один шаблон або суміш. Повітря може локалізуватися або дифузно розподілятися уздовж кишкової петлі 1. Як правило, бульбашки повітря не зникають при досягненні місця, де є рівень газ-рідина 1 .

Симптомами пацієнтів з пневматозом, вторинним до доброякісного захворювання, є помірний біль у животі або навіть безсимптомний (2, 8, 16), тоді як у пацієнтів із захворюваннями, що загрожують життю, спостерігаються гострі симптоми1, такі як сильний біль у животі, кров'янистий стілець, роздуття живота 1 або навіть ознаки та симптоми подразнення очеревини 8 .

Характер, який був найбільш асоційований з доброякісними захворюваннями, - це циркулярний (кістозний) малюнок, 2, 7, 8, який частіше зустрічається в товстій кишці і описаний при кістозному кишковому пневмотозі 2, 9, 14. Навпаки, лінійна картина була описана Kernagis et al. коли відбувається трансмуральний інфаркт 2 (рисунок 3) і пов'язаний із вторинним типом 7. Криволінійний малюнок також більше стосувався суворих форм 8 .

У томографії є ​​й інші висновки, які допомагають діагностувати важкі захворювання, такі як потовщення стінки кишкової петлі, вільна рідина або прожилки жиру та прилеглих м’яких тканин, серед інших 1, 2. Якщо кістозні простори в стінці розподілені в кишковому сегменті, що слідує за судинною територією, походженням, ймовірно, є важке захворювання 2. Ознакою ішемії кишечника є наявність газу в портальній системі 9. Цей висновок також може бути присутнім у контексті черевної травми, хронічного холециститу, холангіту, панкреатиту та післяопераційної трансплантації печінки. У томографії розгалужені лінійні гіпо-щільності визначаються на периферії паренхіми печінки 1 .

Наявність внутрішньочеревного або заочеревинного повітря не обов'язково свідчить про важке захворювання, 2, 14, оскільки це відкриття було описано у доброякісних утворень 14, таких як розрив підсерозної або серозної кисти кишечника. 2, 9

Зовнішній вигляд та розподіл (за межами стінки в просвіті) повітряних збірників та нормальність стінок шлунково-кишкового тракту - деякі дані, які свідчать про доброякісну форму або кишковий псевдоневматоз. Повітря частіше зустрічається в сліпій і висхідній кишці 1, воно має тенденцію бути нерегулярним і зникає там, де є рівень рідини газ-рідина 1 .

Як правило, вони є безсимптомними пацієнтами або мають неспецифічні симптоми 1, такі як задишка або хронічний біль у животі 1, 16, використання стероїдів та хіміотерапії було пов’язане з цією суттю 1 .

Необхідно враховувати симптоми, з якими проявляється пацієнт, характеристики бульбашок повітря в стінці, їх розташування та наявність інших томографічних ознак (табл. 3), при цьому слід визначити, якщо у пацієнта є захворювання, яке ставить під загрозу життя пацієнта та визначає, чи можна проводити симптоматичне лікування чи вимагає хірургічного втручання.


Кістозний кишковий пневматоз - це знахідка з багатьма причинами. Поява візуалізації, такої як комп’ютерна томографія, дозволило отримати більш точні описи та виявити додаткові схеми та ознаки, тим самим дозволивши рентгенологу направити лікаря у визначенні, чи є цей висновок вторинним для захворювання, що загрожує життю, такого як мезентеріальна ішемія, або він є первинним і вимагає лише симптоматичного лікування.

1. Ван Дж.Х., Фурлан А, Кая Д, Гошима С., Тублін М, Бае К.Т. Pneumatosis intestinalis проти псевдопневматозу: огляд результатів КТ та диференціація. Insights Imaging [Інтернет]. 2011; 2 (1): 85-92. Доступно за посиланням: http://link.springer.com/10.1007/s13244-010-0055-2

2. Хо Л.М., Полсон Е.К., Томпсон В.М. Pneumatosis intestinalis у дорослого: доброякісні до загрозливих для життя причин. AJR Am J Roentgenol [Інтернет]. 2007; 188 (6): 1604-13. Доступно з: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17515383

3. Дюрон В.П., Рутільяно С., Мачан Дж.Т., Дюпюї Д.Є., Маццалья П.Дж. Комп’ютерна томографічна діагностика пневматозу кишечника. Arch Arch. 2011; 146 (5): 506-10.

4. Rottenstreich A, Agmon Y, Elazary R. A Рідкісний випадок доброякісного пневматозу кишечника з портальним венозним газом та пневмоперитонеумом, індукованим акарбозою. Intern Med [Інтернет]. 2015; 54 (14): 1733-6. Доступно з: https://www.jstage.jst.go.jp/article/internalmedicine/54/14/54_54.4255/_article

5. McGregor A, Bekdache K, Choi L. Ідіопатичний пневматоз кишечника, що вимагає декомпресивної лапаротомії. Conn Med.2016; 80 (5): 301-4.

6. Вівер Т, Ден Бесте К, Фрей Е. Доброякісний пневматоз кишечника: чи можна уникнути ножа? Am Surg. 2016; 82 (4): 33-5.

7. Itazaki Y, Tsujimoto H, Ito N, Horiguchi H, Nomura S, Kanematsu K, et al. Pneumatosis intestinalis з перешкоджанням інвагінації кишечника: Звіт про випадок та огляд літератури. Світ J Gastrointest Surg. 2016; 8 (2): 173. Доступно з: http://www.wjgnet.com/1948-9366/full/v8/i2/173.htm

8. Khalil P, Huber-Wagner S, Ladurner R. Природна історія, клінічна картина та хірургічні міркування про кишковий пневматоз. Eur J Med Res.2009, 14 (70): 231-9.

9. Zúñiga JM, Orellana F, Castro M, Sepúlveda R, Rios H., Saldías V. Кишковий пневматоз: клінічно-рентгенологічний випадок. Rev Chil Cir [Інтернет]. 2009; 61: 78-82. Доступно з: http://www.scielo.cl/pdf/rchcir/v61n1/art13.pdf

10. Піццала Дж., Погорельський В., Гонсалес М., Абеція-сорія V, Ріос АДЛ, Рівера Дж. Та ін. Кістозний кишковий пневматоз: Презентація випадку та огляд літератури. Acta Gastroenterológica Latinoam. 2014; 44 (1): 48-51.

11. Gimeno Cabanes R., Alonso Formento E, Galindo Dobon M. Первинний кистозний кистозний пневматоз як причина доброякісного пневмоперитонеуму. Надзвичайні ситуації 2006; 18: 303-5.

12. Andr D, Andr C, Mart J, Nqi L. Кістозний кишковий пневматоз як прояв прогресуючого системного склерозу. 1996; 21: 295-300.

13. Журі Роман М, Калеро Гарсія П, Флорес Гарніка Л.М. Кістозний кишковий пневматоз, рідкісна причина пневмоперитонеуму. Rev Española Хвороби Dig. 2014; 106 (1): 64-72.

14. Sellés-dechent R, Zumárraga-navas P, Castillo JR. Пневмоперитонеум внаслідок кистозного муковісцидозу. Іспанська Cir. 2004; 76 (6): 68-71.

15. LLamas R de la P, Angel JR, Barrantes A. K, Aguilar J. G. Цистоїдний кишковий пневматоз та пневмоперитонеум. Про справу. Іспанська Cir. 2014; 92.

16. Ooi S, Das K, Toh JWT. Pneumatosis cystoides intestinalis: Доброякісний диференціальний діагноз для комп’ютерних томографічних доказів пневмоперитонеуму у стабільного пацієнта. ANZ J Сургут. 2015; 1-2.