Історія клініки

22-річний чоловік, якому діагностовано хронічна ниркова недостатність, вторинна після вогнищевого та сегментарного гіалінозу. Отримали трансплантацію нирки в січні 2008 року.

У квітні 2018 року він представив прогресуюче погіршення функції нирок та підтверджено хронічну гломерулопатію трансплантата; Періодичний гемодіаліз починають з онлайнової техніки гемодіалізу після розведення 4 години на сеанс, тричі на тиждень, досягаючи показників Kt/V (K: виведення сечовини та інших відходів; t: проміжок часу; і V: об’єм рідини в організмі, що триває при кожному лікуванні) 1,8.

У пацієнта вторинний гіперпаратиреоз з паратгормоном (ПТГ) 600 пг/мл; нормокальціємія з кальцієм 8 мг/дл; і гіперфосфатемія 6 мг/дл. Показник вітаміну D у 25 ОН знаходиться в межах норми - 21 нг/мл.

Лікування

Для контролю вторинного гіперпаратиреозу та гіперфосфатемії починають лікування кальциміметиком (етелькальцетидом 2,5 мг після гемодіалізу три рази на тиждень), призупиняють прийом парикальцитолу (потрібно 1 мкг/добу) і призначають севеламер у пакетиках. 2,4 г: половина саше розподіляється між сніданок і вечеря та ще одне саше під час основного прийому їжі.

В аналізі, проведеному через місяць, ПТГ падає до 350 пг/мл; кальцій залишається на рівні 8,3; а фосфор нормалізується при 4,5 мг/дл.

Наступного місяця ПТГ падає дещо більше, до 276 пг/мл; кальцію на 7,9; а фосфор підвищується до 5,7 мг/дл.

Севеламер підвищують до 1-1-1 і пояснюють погану фосфорну дієту.

Наступного місяця фосфор залишається високим - 5,6 мг/дл, незважаючи на отримання більшої кількості хелатних доз.

Еволюція

Перед тим, як додати другий хелатор фосфору, пацієнт планує проконсультуватися за межами діалізної кімнати для проведення а опитування/мотиваційне інтерв'ю щодо прихильності до лікування, з чого отримані такі висновки:

  • Протягом тижня він їсть їжу, виготовлену його матір’ю, багату на свіжу їжу і з низьким вмістом фосфору. Однак ви не знаєте про продукти, багаті неорганічним фосфором, які ви вживаєте, коли не їсте вдома у вихідні дні (оброблена їжа, газовані напої, консерванти).
  • Хелатор добре приймає його протягом тижня вдома, але у вихідні він іноді забуває або просто не хоче взяти його, коли вечеряє з друзями.
  • Невідомо, що хронічна гіперфосфатемія кальцинує артерії і може стати проблемою для другої трансплантації нирки, а також що вона збільшує ризик серцево-судинних подій.

Виконується наступне втручання:

  • Шкода, яку гіперфосфатемія завдає артеріям, кальцифікуючи їх і роблячи їх жорсткими, і що їх кальцифікація може ускладнити проведення трансплантації нирки, крім збільшення серцево-судинного ризику, пояснюється простими зображеннями.
  • Це пояснює, як розрізнити продукти, багаті неорганічним фосфором, щоб уникнути їх споживання (рисунок 1). Рекомендується носити додаток Pukono на своєму мобільному телефоні та перевіряти кількість фосфору в їжі.
  • Вам пояснюють, що нормальний рівень фосфору нижче 4,5 мг/дл, і вам рекомендується контролювати його під час щомісячних тестів.

Результати

Через місяць після цього втручання та підтримання єдиного хелатора в повних дозах (севеламер у пакетиках 2,4 г на сніданок, обід та вечерю) показник фосфору знизився до 3,5 мг/дл і залишався нижче 4,5 мг/дл у наступних контролях, щоб представити.

Фігура 1. Фосфорна їжа.

важливість

Джерело: D’Alessandro C, Piccolli G, Cupisti A. “Фосфорна піраміда”: наочний інструмент управління дієтичним фосфатом у хворих на діаліз та ХХН. BMC Нефрол. 2015; 16: 9.

Обговорення

Опубліковані дані показують незадовільні результати в контролі фосфору (Р), коефіцієнт невідповідності якого дорівнює або перевищує 50% 1; Таким чином, з 1312 іспанських пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі, у 46% рівень Р у сироватці крові перевищував діапазон, рекомендований вказівками Ініціативи з якості результатів захворювання нирок (KDOQI), незважаючи на те, що вони отримували фосфор-каптери, і ці результати пояснювали відсутністю дотримання 2 .

Відсутність прихильності до лікування гіперфосфатемії не можна пояснити лише відсутністю адекватних засобів, оскільки існує широкий арсенал ліків (ПК різних типів, поживний та активний вітамін D, кальциміметики та ін.), Високоефективний діаліз та дієта.

Дотримання обстежень щодо лікування може проводитись там, де можна знайти проблеми з рішеннями:

  • Прихильність значно вища при застосуванні однієї або двох добових доз проти трьох або чотирьох 3 .
  • Відсутність інформації та відсутність знань про корисність препарату негативно впливають на дотримання 4 .
  • Побічні реакції з боку травлення іноді з’являються при високих дозах, тому в цих випадках асоціація двох типів ПК при менших дозах може дати кращі результати, мінімізуючи побічні ефекти.
  • Вивчіть втому та переваги - зміни CP можуть бути внесені протягом усього лікування.

Отже, більше половини успіху лікування вимагає залучення пацієнта та встановлення стратегії збереження змін з часом. Залучення пацієнта безпосередньо до контролю фосфору є таким же потужним інструментом, як ПК 5,6 .