Чилійська Преподобна хірургія. Том 61 - № 1, лютий 2009 р .; П. 78-82

Клінічний випадок

Кишковий пневматоз: клінічно-рентгенологічний випадок *

Pneumatosis intestinalis. Звіт про справу

Д-р ЖОЗЕ М. ЗУНІГА А. 1, ФРАНКО ОРЕЛЛАНА Г. 1, МАРСЕЛО КАСТРО С. 3, РОЛАНДО СЕПЛЬВЕДА Д. 4, ГОРАЦІО РОС Р. 4, Міжнародний ВЕЛІЯ САЛЬДАШ Х. 2

1 Резидент з хірургії Медичний факультет Університет Лос-Анд.
2 Внутрішній медичний факультет Universidad de Los Andes.
3 блок діагностичної візуалізації лікарні Militar.
4 Служба лікарської хірургії "Млітар". Сантьяго, Чилі.

Представлено випадок із жінками віком 89 років із очевидною частковою кишковою непрохідністю. КТ живота та тазу показує очевидний пневматоз кишечника (ПІ) в межах газів у портальній системі. Було проведено майбутнє медичне лікування. Через вісім днів другий ШТ у КТ показав майже повну ремісію пневматозу та газів у портальній системі. Наявність газу в стінці кишечника є ознакою, яка може бути виявлена ​​в доброякісних для життєво небезпечних станів. Наведено огляд патогенезу, рентгенологічного опису та різних причин ІП на основі звіту про випадок.

Ключові слова: Пневматоз кишечника, пневматоз Cystoides Inintestinalis, портальні венозні гази, ішемія кишечника.

Ми представляємо випадок із 89-річною жінкою, яка потрапила через ймовірний субокклюзію кишечника. КТ черевної порожнини та тазу виявляє широкий кишковий пневматоз (НІ), пов’язаний з наявністю газів у портальній системі. Виконується медичне керівництво пацієнтом. На восьмий день проводять томографічний контроль, спостерігаючи майже повну регресію НІ та газу в портальній системі. Наявність газу в кишковій стінці - це знахідка, яка може мати багатозначне значення - від найбільш доброякісних до ситуацій, що загрожують життю. Нижче ми розглянемо різні причини та теорії, що пояснюють НІ, його рентгенологічну картину та клінічну інтерпретацію, виходячи з цього клінічного випадку.

Ключові слова: Кишковий пневматоз, портальний газ, ішемія кишечника.

Вступ

Кишковий пневматоз (НІ) - це рідкісний стан з ще малозрозумілою етіологією, що характеризується наявністю газів у стінці кишечника. НІ - ознака, а не діагноз, який може скомпрометувати будь-яку ділянку кишечника, бути локалізованим або обширним і оселитися як в підслизовій, так і в тім'яній підсерозі. Перші описи НІ були зроблені Ду Вероеном на розтинах в середині 18 століття 1 .

Хоча НІ можна побачити на звичайній рентгенографії черевної порожнини, КТ є найбільш чутливим обстеженням для його виявлення, в якому більшу частину часу це "рентгенологічна знахідка". Після підтвердження цього ознаки, мабуть, найважливішим діагнозом, який слід виключити, через його більший ступінь тяжкості та необхідність остаточного хірургічного вирішення, є мезентеріальна ішемія. Однак НІ, у значній частині випадків, відрізняється доброякісною поведінкою та спонтанним вирішенням, описуючи різні етіології, які могли б пояснити цей ознака, такі як певна хронічна патологія дихальних шляхів, хірургічно-ендоскопічні процедури, системні захворювання та наркотики, серед інших.

Нижче ми представляємо клінічний випадок, який дебютує з НІ, та ми розглядаємо етіопатогенез та клінічну інтерпретацію, які слід надати цій ознаці згідно з поточною літературою.

Клінічний випадок

89-річна жінка, холецистектомізована, з артеріальною гіпертензією та старечим слабоумством в анамнезі, прикута до ліжка дев'ять місяців тому після перелому стегна, і з тих пір годується носоентеральною трубкою.

Консультація щодо представлення 3-денної еволюційної карти, що характеризується рідким стільцем, який в останній день супроводжується рясною блювотою та більшим компромісом із загальним станом. Жодної лихоманки та крові в калі немає. Про лікування антибіотиками амбулаторної сечової інфекції.

При надходженні виділяється зневоднений та тахікардичний пацієнт. Дифузно роздутий і ніжний живіт, без ознак подразнення очеревини, зі звуками повітряної рідини підвищеної висоти. Пацієнтці видалили носоентеральну трубку, тому в цей час встановлюється носогастральний зонд, через який витягується темна жовчна рідина. Лабораторні дослідження показують легкий лейкоцитоз (12900); CRP: 2,7; Гематокрит: 37%, креатинінемія: 1,7 мг/дл. Потрібна рентгенографія черевної порожнини, яка виявляє значне розтягнення кишечника (рисунок 1).

випадок

Пацієнт був госпіталізований з діагнозом субоклюзії кишечника, встановленням лікування через назогастральний зонд та лікуванням антибіотиками внутрішньовенним цефтріаксоном-метронідазолом.

Його дослідження доповнено КТ черевної порожнини та малого тазу (рисунок 2), який показує пневматоз, який вражає шлунок та тонку кишку аж до дистальної частини клубової кишки, що пов’язано з наявністю газів у портальній системі. Він також висвітлює важливу артеріальну атеро-матозну хворобу та незначний асцит. Було вирішено вибрати медичне управління, враховуючи основні умови пацієнтки та її ймовірний діагноз - велика мезентеріальна ішемія.

Пацієнт розвивається стабільно, з відновленням дорожнього руху. На восьмий день госпіталізації було подано запит на нову КТ черевної порожнини та малого тазу (рис. 3), де спостерігався майже повний регрес газу в портальній системі та кишкового пневмотозу, а також наявність тромбу праворуч. портальна гілка, тому розпочато антикоагулянтне лікування.

У подальшій еволюції пацієнт виявив пневмонію, яка померла на сімнадцятий день госпіталізації, не маючи клінічних доказів або обстеження, від патології черевної порожнини. Пацієнт не був зданий на розтин.

Наявність газів у стінці кишечника є рідкісною ознакою, і механізм, за допомогою якого відбувається це явище, до кінця не з’ясований. Для пояснення патогенезу НІ було піднято кілька теорій, які ми могли б згрупувати у три групи: механічну, бактеріальну та легеневу.

Механічна теорія припускає, що проходження газу до кишкової стінки та його дисекція пояснюються підвищенням внутрішньосвіткового тиску внаслідок наявності дистальної кишкової непрохідності. Цьому процесу може сприяти пошкодження слизової оболонки кишечника у пацієнтів із вродженим або набутим імунодефіцитом, виразкою шлунково-кишкового тракту, медикаментозною терапією або безпосереднім пошкодженням слизової оболонки внаслідок травм, ендоскопічних процедур або використання труб для годування, серед іншого. Серед ліків, які зазвичай асоціюються з НІ, - кортикостероїди; це зменшило б лімфоїдну тканину плям Пайєра, послабивши кишкову стінку і дозволивши газу проникати в підслизову оболонку 2 .

Бактеріальна теорія передбачає вироблення газу шляхом ферментації мікробів як зовні, так і всередині стінки кишечника, який всмоктується і утримується в підслизовій і лімфатичній судинах. Це було б підтверджено численними публікаціями, які повідомляють про регресію НІ після лікування антибіотиками, особливо із застосуванням метронідазолу. 3

Після спостереження кількох випадків НІ у пацієнтів з респіраторною патологією було запропоновано легеневу теорію, яка передбачає можливий розрив альвеоли та проходження повітря до заднього середостіння та заочеревини, а потім продовжує дисекцію до брижі кишки через лімфатичну або кров'яну судини, що надходять поселитися в кишкову субсерозу 2,4. Однак інші постулюють, що пацієнти з хронічним кашлем мали б підвищений внутрішньочеревний тиск, що, пов'язане з хронічним вживанням кортикостероїдів, полегшило б появу НІ 3 .

Враховуючи попередні теорії, ряд патологій було описано як причини НІ (табл. 1) 5. Практичний спосіб їх класифікації полягає в тому, чи є вони доброякісними причинами чи справжнім ризиком для життя; Серед останніх найбільш часто описується така, що вторинна до мезентеріальної ішемії, яка, як правило, має більші абдомінальні симптоми та високу захворюваність та смертність. У цих випадках газ розподіляється лінійно і може порушити всю окружність петлі або бути пов’язаним з газом у порто-брижовій системі. У деяких випадках тромб можна ідентифікувати, закупоривши брижову артеріальну судину, що дало б печатку оклюзійній ішемічній картині. .

Хоча пневматоз може бути при різних видах мезентеріальної ішемії, він, як правило, переважає при неоклюзійній ішемії 8 .

Рентген черевної порожнини зможе виявити дві третини пацієнтів з НІ 6,9, хоча КТ є найкращим тестом для діагностики, оскільки він з великою чутливістю відрізняє наявність повітря в товщі кишкової стінки або зовні. урочище. Парієтальний газ при КТ можна побачити у вигляді гіподенцій, розподілених лінійно, як бульбашки або циркулярно. Цей останній розподіл, як правило, пов’язаний із доброякісним перебігом, його називали кишковим «цистоїдним пневматозом» (NO), і його розташування часто знаходиться в товстій кишці. Деякі повідомляють, що до 85% пацієнтів з безсимптомним CIN не потребують лікування 1 .

Іноді НІ супроводжується пневмоперитонеумом у клінічно стабільних пацієнтів, що можна пояснити розривом цистерни в стінці кишечника, який виділяє газ в очеревину, не маючи при цьому справжньої перфорації нутрощів.

Наявність портального газу у пацієнтів з НІ збільшує можливість зіткнутися з картиною, що загрожує життю, і повинна призвести до підозри на ішемію кишечника. Виявлення лише портального газу асоціюється із 27% смертності, і це зростає до 54%, коли супроводжується мезентеріальною ішемією, згідно з дослідженням, яке аналізує клінічний вплив відкриття портального газу. Однак існують стани, при яких наявність портального газу не обумовлена ​​ішемічною причиною, як це відбувається при сепсисі, травмах живота, портоменсентеріальному тромбофлебіті, хронічному холециститі, холангіті, панкреатиті після шлунково-кишкової операції та трансплантації печінки 5. У цих пацієнтів може бути дозволено тривале лікування.

Після виключення хірургічної невідкладної допомоги медична підтримка стає необхідною. Введення кисню маскою для обличчя при витратах 8 л/хв і навіть нижче показало чудові результати, намагаючись зменшити NI 3 .

Що стосується клінічного випадку, який ми представляємо, пацієнт був постійним користувачем носоентеральної трубки, госпіталізованим до лікарні із зображенням субоклюзії кишечника. Після прийому ентеральна трубка двічі переставлялася. Цей останній факт, а також субексклюзивна картина можуть пояснити наявність NI та порто-брижового газу. Однак нам здається, що в контексті літнього пацієнта з діареєю та блювотою та клінічно зневодненою, найбільш вірогідною етіологією видається неекклюзивна мезентеріальна ішемія низького рівня виходу.

У цьому випадку пневматоз включав компрометацію шлунка. Як і НІ, газ у стінці шлунка може мати доброякісну поведінку (емфізема шлунка), а також більш серйозний (емфізематозний гастрит) 11. Останнє, як правило, зустрічається у нестабільних пацієнтів з токсичним виглядом, тоді як емфізема шлунка має, як правило, доброякісну поведінку, з множинною етіологією, подібною до НІ, і має тенденцію до спонтанного вирішення, як це спостерігається у нашого пацієнта.

Висновки

Етіологія НІ ще не зовсім зрозуміла; Однак повідомлялося про кілька причин, які пояснювали б доброякісні та небезпечні для життя причини.

Інтерпретація цього рентгенологічного ознаки, разом із клінічними та лабораторними дослідженнями, визначить тяжкість картини та необхідність проведення хірургічного дослідження у випадках підозри на ішемію кишечника.

Список літератури

1. Amit G, Brijendra T, Sanjay K, Ganguly PK. Кишковий цистоїдний пневматоз. Хірургія 2005; 137: 659-660. [Посилання]

2. Груша BL. Pneumatosis intestinalis: огляд. Рентгенологія 1998; 207: 13-19. [Посилання]

3. St Peters S, Abbas M, Kelly K. Спектр кишкового пневматозу. Arch Surg 2003; 138: 68-75. [Посилання]

4. Nana E. Tchabo A, Stephen R. Grobmyer B, William R, Jarnagin C, et al. Консервативне лікування пневматозу кишечника. Гінекологічна онкологія 2005; 99: 782-784. [Посилання]

5. Хо Л.М., Полсон Е.К., Томпсон В.М. Кишковий пневматоз у дорослих: доброякісні для життєвих загроз. AJR 2007; 188: 1604-1613. [Посилання]

6. Jamart J. Pneumatosis cystoides intestinalis: статистичне дослідження 919 випадків. Acta Hepatogastroenterol (Stuttg) 1979; 26: 419-422. [Посилання]

7. Kimiyoshi S, Tsutomu N, Yoshihiro H, Yoshiki T. Pneumatosis Inintestinalis у тонкій кишці дорослого: звіт про випадок. Surg Today 2001; 31: 246-249. [Посилання]

8. Huete A. Гостра мезентеріальна ішемія: оцінка за допомогою багатодетекторної комп’ютерної томографії. Rev Chil Radiol 2006; 12; 79-91. [Посилання]

9. Diwakaran HH, Presti ME, Longo WE. Кишковий пневматоз. Am J Surg 2000; 179: 110. [Посилання]

10. Schindera S, Triller J, Vock P, Hoppe H. Виявлення печінкових портальних венозних газів: його клінічний вплив та результат. Emerg Radiol 2006; 12: 164-170. [Посилання]

11. Navid A, Zenooz M, Robbin R, Pérez V. Шлунковий пневматоз після розміщення назогастрального зонда: звіт про випадок з оглядом літератури. Emerg Radiol 2007; 13: 205-207. [Посилання]

* Отримано 6 червня 2008 року та прийнято до друку 18 серпня 2008 року.

Листування: д-р Хосе М. Зуфійга А.
Голландія 050, 6 поверх, Провіденсія, Сантьяго, Чилі.
Факс: 3653635
Електронна пошта: [email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Роман Діас # 205, оф. 401

Тел .: (56-2) 22362831

Факс: (56-2) 22351741


суспільство@cirujanosdechile.cl