Медичний експерт для статті

Коралові камені в нирках (кораловий нефролітіаз) - самостійне захворювання, яке відрізняється від інших особливостей та клінічної картини патогенезу сечокам'яної хвороби.

коралові

[1], [2]

Епідеміологія коралових каменів у нирках

Коронарні камені досить часто зустрічаються в нирках (за різними даними, у 3-30% звичайних каменів у нирках). Захворювання діагностується вдвічі частіше у жінок, ніж у чоловіків; у 68% випадків - у віці 30-50 років.

[3], [4], [5], [6]

Що викликає коралові камені в нирках?

Камені в нирках стагхорна розвиваються на тлі порушень гемодинаміки та уродинамічного та ускладненого пієлонефриту, що призводить до прогресуючого погіршення функції нирок. Розвиток коралового нефролітіазу здебільшого призводить до вроджених та набутих канальцевих та гломерулопатій на основі ферментів. Найпоширенішим ферментом у патогенезі коралового нефролітіазу є оксалурія (85,2%); Набагато рідше зустрічаються тубулопатії, що призводять до фруктози, галактозу, канальцевого ацидозу та цистинурії. Якщо ці фактори є визначальними у розвитку захворювання, то всі інші екзогенні та ендогенні фактори призводять лише до розвитку захворювання, тобто до розвитку захворювання. Менш значущі. Кліматичні умови особливо важливі, особливо для тих, хто змінив місце проживання на жаркі країни, воду, харчові продукти та забруднення атмосфери. Формуванню гірських порід сприяє надмірна активність травної системи, печінки, паращитовидної залози та переломи, що вимагають тривалого відпочинку. У деяких випадках відзначається утворення коралових каменів під час вагітності, викликане порушеннями в уродинаміці водно-електролітної уваги, гормональними змінами. Багато дослідників звертають увагу на роль спадкових факторів у розвитку захворювання, яка становить бл. 19%.

Багато авторів мають етіологічні фактори при нефролітіазі. У 38% випадків він вважає гіперпаратиреоз. Незважаючи на очевидні зміни у пацієнта з первинним гіперпаратиреозом, довести провідну роль функції паращитовидної залози у виникненні змін у сечокам'яній хворобі не представляється можливим. Симптоми тріади первинного гіперпаратиреозу (гіперкальціємія, гіпофосфатемія та гіперкальціурія) характерні не для всіх пацієнтів з антеральним кораловим камінням у нирках, і не у всіх пацієнтів з гіперпаратиреозом є камінь Стагхорна.

Для діагностики аденоми паращитовидної залози найчастіше використовують ультразвукову та радіоізотопну сцинтиграфію.

Однак камінь у нирках є причиною загальних явищ, а коралові, зокрема, залишається невирішеною проблемою, що ускладнює розробку тактики лікування пацієнтів з антральними коронарними каменями в нирках, ефективну профілактику утворення каменів та рецидивів.

Як розвиваються коралові камені в нирках?

Ядро більшості каменів складається з органічної речовини. Однак під час вивчення хімічного складу каменів було встановлено, що їх утворення може розпочатися на неорганічній основі. У будь-якому випадку для утворення каменів, навіть при перенасиченні сольової сечі, потрібен зв’язуючий компонент, яким є органічна речовина. Такою органічною матрицею бетонів є колоїдні тіла діаметром 10-15 мкм, розташовані в просвіті канальців і в капілярах лімфатичної строми. Склад колоїдних тіл показав глікозаміноглікани та глікопротеїни. Крім звичайних інгредієнтів (цистин, фосфат, кальцій, урати та ін.), До складу каменю входять мукопротеїни та білки плазми різної молекулярної маси. Виявлення уромукоїду найчастіше можливо. Альбумін та імуноглобуліни IgG та IgA.

Найцікавіші дані були отримані для імунохімічного аналізу білка в складі сечі, де спостерігається виділення з сечею дрібних білків плазми, таких як альфа-кислотний глікопротеїн, альбумін, трансферин та IgG, що є ознакою канальцевого типу протеїнурії, але іноді виявлені і білки молекулярної маси, такі як IgA та α2-макроглобулін.

Ці білки проникають у вторинну сечу через порушення клубочків, а саме структурну цілісність базальної мембрани клубочка.

Електронно-мікроскопічне дослідження тканин нирок виявило відхилення в місці утворення плазми, що забезпечує процес примусової та необов’язкової реабсорбції. Зміни мікроворсинок межі кисті спостерігались у неффоцитах ниркових канальців проксимальної та дистальної послідовностей. Електронно пухкий, блискучий матеріал був виявлений у просвіті та колекторах петлі Генле.

Ядра, що обволікають петлю Генле, завжди деформуються, і найбільші зміни виявляються в базальній мембрані.

Дослідження показали, що ниркова паренхіма при кораловому нефролітіазі змінюється у всіх палатах.

Обстеження імунного статусу пацієнтів за результатами аналізів крові та сечі не показує значного відхилення від норми.

Симптоми коралових каменів у нирках

Симптоми пошкодженого нефролітіазу не є специфічними і лише у пацієнтів із цим захворюванням.

Детальний аналіз показує, що клінічна картина проявляється симптомами уродинаміки та ниркової недостатності.

На основі клінічної картини ми виділяємо чотири фази коралового нефролітіазу:

  • I - латентний період;
  • II - розвиток захворювання;
  • III. Клінічні симптоми;
  • IV - гіперазотемічна стадія.

Стадію називають латентним періодом, оскільки в цей час немає чітких клінічних проявів захворювання нирок. Пацієнти скаржаться на слабкість, підвищену втому, головний біль, сухість у роті та озноб.

Розвиток хвороби (II стадія) характеризується слабким тупим болем у поперековій області та іноді періодично змінюється в сечі.

На стадії клінічних проявів (III стадія) в поперековому відділі тупий біль постійний, з’являється субфебрильна температура, розвивається втома, слабкість і нездужання. Часто спостерігається гематурія і проходження дрібних каменів, що супроводжується нирковою колікою. Ознаки хронічної ниркової недостатності - прихований або компенсований стан.

На IV стадії - гіперазотемічної - хворий скаржиться на спрагу, сухість у роті, загальну слабкість, стомлюваність, біль у поперековій області, нетримання сечі та гострі симптоми пієлонефриту. Ця стадія характеризується періодичною або навіть термінальною фазою хронічної ниркової недостатності.

Де болить?

Класифікація коралових каменів у нирках

Залежно від розміру та розташування коралового каменю, ми виділяємо чотири фази коралового нефролітіазу в чашково-басейновій системі та її конфігурацію:

  • Корональний нефролітіаз-1 - конкремент тазу та чашки;
  • Корональний нефролітіаз-2 - розташовується в тазі позаниркового типу відростками в двох і більше чашках;
  • Корональний нефролітіаз-3 - розташований у тазі внутрішньониркового типу, у всіх чашках;
  • Кораллоїдний нефролітіаз-4 переробляє і виконує всю деформовану систему калу.

Зміни сітківки при кораловому нефролітіазі різноманітні: від помірної пієлоектазії не тільки з боку малого тазу, але і від повного розширення всіх чашок.

Одним з найважливіших факторів лікування є ступінь порушення функції нирок. Чотири фази порушення функції нирок відображають відсутність секреторної здатності:

  • I фаза - кісткова секреторна недостатність 0-20%;
  • II. Фаза - 21-50%;
  • III. Фаза - 51-70%:
  • IV фаза - більше 70%.

Таким чином, ця класифікація, яка дозволяє оцінити складні розміри та конфігурацію каменю, систему вузлів скляної ектезії, дисфункцію ниркової недостатності та стадію запального процесу, дає вказівки на конкретний метод лікування.

Діагностика коралових каменів у нирках

Увенчані камені зазвичай випадково виявляються за допомогою УЗД або рентгенограми сечовивідних шляхів.

Діагностика коралового нефролітіазу базується на загальних клінічних симптомах та даних подальших досліджень.

У пацієнтів з кораловими каменями через нирки часто підвищується кров'яний тиск. Артеріальна гіпертензія зумовлена ​​порушенням гемодинамічного балансу.

Супутній кораловий нефролітіаз хронічного пієлонефриту можна діагностувати на будь-якій стадії клінічного процесу.

При детальному вивченні живих пацієнтів, історії хвороби та клінічної картини, рентгенологічних та лабораторних даних, показники радіоізотопних та імунологічних досліджень показали ознаки різних стадій хронічної хвороби нирок (латентної, компенсованої, періодичної та термінальної). Слід зазначити, що завдяки технологічним досягненням та вдосконаленню методів діагностики за останнє десятиліття пацієнти з антеральними кораловими каменями в термінальній стадії хронічної ниркової недостатності зустрічаються рідко.

У латентній фазі хронічної ниркової недостатності ШКФ становить 80-120 мл/хв, поступово зменшуючись. У компенсованій фазі показник ШКФ знижується до 50-30 мл/хв, у переривчастій фазі - 30-25 мл/хв, у термінальній - 15 мл/хв. Помітне зниження клубочкової фільтрації завжди призводить до збільшення рівня сечовини та креатиніну в сироватці крові. Рівень натрію в плазмі коливається в межах норми, екскреція зменшується до 2,0-2,3 г/добу. Зазвичай спостерігались гіпокаліємія (3,8-3,9 мекв/л) та гіперкальціємія (5,1-6,4 мекв/л). У компенсованій фазі хронічної ниркової недостатності виникає поліурія, яка завжди супроводжується зменшенням відносної щільності сечі. Зміни білкового обміну призводять до протеїнурії, диспротеїнемії, гіперліпемії. Зазначено відносне збільшення активності аспартатамінотрансферази та зниження активності аланінамінотрансферази в сироватці крові.

У пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю кількість уропротеїнів, що знаходяться в білках плазми крові у пацієнтів з кораловими каменями: кислий глікопротеїн, альбумін, трансферин. У важких випадках до сечі потрапляють білки з більшою молекулярною масою: імуноглобуліни, α2-макроглобуліни, бета-ліпопротеїди. Це підтверджує гіпотезу про порушення цілісності базальних мембран клубочків, які зазвичай не сприймають ці білки плазми в сечі.

Зміни в роботі нирок завжди супроводжувались порушенням вуглеводного обміну, спричиненим підвищенням рівня інсуліну в крові.

Тупий біль у поперековій області, слабкість, втома може бути симптомом багатьох захворювань нирок, таких як хронічний пієлонефрит, інші клінічні форми сечокам’яної хвороби, полікістоз нирок, трансформація гідронефрозу, пухлина нирок тощо. .

На підставі скарг пацієнтів можна підозрювати лише захворювання нирок. Провідне місце в діагностиці займає ультразвукове та рентгенологічне дослідження. Ультразвукові випадки на 100% визначають розмір і контури нирки, тінь проекції, розмір і конфігурацію рогів рогу, щоб визначити розширення пієлокаліцеальної системи.

Рентгенологічне обстеження показує тінь коралового каменю в проекції секрету.

Екскреторна урографія дозволяє більш точно оцінити функціональну активність нирок, підтверджує наявність дилатації кальцієвої тазової системи.

[7], [8], [9], [10], [11]

Клінічна діагностика коралових каменів у нирках

Пацієнти скаржаться на тупий біль у паху, часто посилюючий напад перед судомами в нирках, виділення дрібних каменів, лихоманку, нетримання сечі, зміна кольору сечі. На додаток до цих симптомів, пацієнти відчувають спрагу, сухість у роті, слабкість, втома та свербіж. Шкірні покриви бліді, у найбільш важкої групи хворих - жовтуватого кольору.

[12], [13], [14], [15]

Лабораторна діагностика коралових каменів у нирках

Лабораторні дослідження допомагають оцінити тяжкість запальних процесів. Визначити функціональний стан нирок, інших органів та систем. Збільшення ШОЕ, лейкоцитозу та піурії спостерігається у всіх пацієнтів на стадії клінічного розвитку захворювання.

При різкому порушенні процесу фільтрації кліренс креатиніну зменшується до 15 мл/хв. Збільшення концентрації амінокислот у плазмі крові пов'язане з порушенням функції печінки.

Інструментальна діагностика коралових каменів у нирках

Інструментальні методи дослідження, зокрема цистоскопія, визначають джерело кровотечі в зоні макрогематурії. УЗД нирок допомагає не тільки виявити роги коралового каменю, а й дізнатися конфігурацію, зміну ниркової паренхіми та наявність дилатації нирково-мискової системи. Основна ділянка діагностики розрахованих у коралях каменів у коралах розподіляється методами рентгенологічного дослідження. Зображення сечовиділення зображує кораловий камінь, який може оцінити його форму та розмір.

Селективна урографія дозволяє визначити розмір нирки, контури, сегментарні зміни на ренограмі, уповільнене вивільнення контрастної речовини, скупчення просунутих чашок, відсутність функції нирок.

Ретроградне схрещування дуже рідко проводиться безпосередньо перед операцією, якщо є підозра на порушення уродинаміки.

Ангіографія нирок дозволяє розташування ниркової артерії від аорти, діаметр ниркової артерії та кількість сегментарних гілок. Ниркова ангіографія показана у випадках, коли нефротомія планується з періодичною оклюзією ниркової артерії.

Метод ізотопної ренографії дозволяє визначити функціональну активність нирок шляхом оцінки кліренсу крові.

Динамічна нефросцинтиграфія допомагає оцінити не тільки функціональний стан ураженої, але і контралатеральної нирки.

Непряма ангіографія нирок - цінне дослідження, яке дозволяє якісно і кількісно порушувати гемодинаміку в певних сегментах нирок.

Для діагностики аденоми паращитовидної залози найчастіше використовують ультразвукову та радіоізотопну сцинтиграфію.

Що шукати?

Як обстежити?

Які тести потрібні?

Кого підключити?

Лікування коралових каменів у нирках

Пацієнтам із нефролітіазом стаггорна на стадії CN-1, коли захворювання протікає без болю, загострення пієлонефриту та порушення функції нирок, можливо, доведеться звернутися до уролога та отримати консервативне лікування. Призначаються антибактеріальні препарати з урахуванням бактеріологічного аналізу сечі. Широко застосовуються літолітичні, дієтичні та сечогінні засоби.

Цілюща дія на коралові камені в нирках

Для зменшення утворення сечової кислоти пацієнтам можуть призначати сечогінні засоби. При необхідності одночасно ми рекомендуємо нітратну суміш (блемарен) підтримувати рН сечі в межах 6,2-6,8. Ви також можете використовувати алкоголь у дозі 5-15 г/день для підвищення рН сечі.

Для оксалурії поєднання піридоксину або оксиду магнію з мареною дало хороші результати. Молочні продукти виключені через гіперкальціурію, гідрохлоротіазид рекомендується в дозі 0,015-0,025 г двічі на день. Рівень калію в крові добре підтримується прийомом кураги, родзинок, печеної картоплі або 2,0 г хлористого калію на день. Застосування кальцитоніну призводить до зменшення гіперкальціємії у пацієнтів з первинним гіперпаратиреозом.

Слід проводити антибіотикопрофілактику для запобігання запальних ускладнень шлунка.

Лікування коралових каменів у нирках

У тих випадках, коли захворювання протікає з частими гострими нападами пієлонефриту. Показане ускладнене хірургічне лікування гематурією або піонефрозом.

Впровадження нових технологій - PNL та ESWL - скоротило показання до відкритої хірургії та багато в чому покращило лікування важкої категорії пацієнтів з рогами. Поліпшені та відкриті хірургічні втручання для збереження ниркової паренхіми.

Оптимальним і найбільш бажаним способом видалення коралового каменю на ділянках KH-1 та KN-2 є PNL. На цих етапах цей вид лікування є методом вибору та альтернативою відкритій операції для стадії KH-3.

DLT в основному використовується на стадії KH-1. Було зазначено, що діти є високоефективними. ESWL ефективні камені тазового внутрішньониркового типу, знижуючи функцію нирок не більше ніж на 25% при нормальній уродинаміці та на тлі ремісії хронічного пієлонефриту.

Багато механіків віддають перевагу комбінованій терапії Комбінація відкритої хірургії та DLT і PNL та DLT повністю відповідає принципам лікування цієї категорії пацієнтів.

Досягнення медицини останніх років дозволили показати відкрите хірургічне лікування хворих на кораловий нефролітіаз. Найбільш щадна відкрита операція на нирках коралових каменів - це нижня задня підкірка пієлолітотомії або перехід до чашок (пієлокалоколототомія). Однак при пієлолітотомії не завжди вдається видалити камені в чашці. Основним методом лікування коралових каменів на ділянках KH-3 та KN залишається пієлонефролітотомія. Виконання однієї або декількох стадій нефротомічних переривчастих перехресних затискань ниркової артерії (ішемічний час зазвичай становить 20-25 хвилин) по суті не впливає на функціональний стан нирок. Операція завершується постановкою нефростомії.

Впровадження нових технологій у лікуванні коралового нефролітіазу (PNL та DLT) зменшило кількість ускладнень на 1-2%. Відкриті хірургічні втручання з відповідною передопераційною підготовкою, анестезіологічним ремонтом та методами пієлонефролотототомії дозволили заощадити органи шляхом здавлювання ниркової артерії. Нефректомія з кораловими каменями зустрічається в 3 - 5% випадків.

Додатковий контроль

Коронарні камені в нирках можна запобігти, якщо уролог динамічно оглядає їх за місцем проживання. При порушеннях обміну речовин (гіперукурія, гіперурикемія, зниження або підвищення рН сечі, гіпероксалурія, гіпо- або гіперкальціємія, гіперфосфатемія або гіпо-) повинна бути призначена коригуюча терапія. Необхідно зменшити кількість споживаної їжі, включаючи жир і сіль, крім шоколаду, кави, какао, м'ясних продуктів, супів, смаженої, гострої їжі. Кількість використовуваної рідини має становити щонайменше 1,5-2,0 літра на добу при нормальній клубочкової фільтрації. Оскільки інгібітор алопуринолу ксантиноксидаза зменшує швидкість сечовипускання, показано порушення метаболізму пуринів.