Заміра Фаріде Барраган Естуділло, 1 Ненсі Пулідо Діас, 2 ма. Магдалена Лопес Ібарра 3

1 Резидент дерматології, другий курс
2 Призначений лікар, дерматологічна служба
3 Керівник дерматологічної служби
Лікарня де Especialidades “Dr. Антоніо Фрага Муре », Національний медичний центр Ла-Раса (UMAE), Мексиканський інститут соціального забезпечення

АНОТАЦІЯ
Волосся відіграють фундаментальну роль у психосоціальному розвитку людини, отже, їх втрата має важливий соціальний вплив. Алопеція ареата (це форма без рубців, телогенна та аутоімунна алопеція, яка може з’явитися в будь-якому віці і викликає близько 2% дерматологічних консультацій. Хоча управління нею дуже складне, всі фахівці повинні знати і використовувати широкий спектр актуальних та доступні сьогодні системні препарати.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Золота алопеція, місцеве лікування, системне лікування

АНОТАЦІЯ
Волосся мають основне значення для психосоціального розвитку людини; отже, його втрата має значний соціальний вплив. Alopecia areata (форма аутоімунної нерубцевої телогенної алопеції, що зустрічається в будь-якому віці і відповідає за близько 2% дерматологічних консультацій. Хоча лікування досить складне, фахівці повинні бути обізнаними та використовувати широкий спектр місцевих та системних препаратів сьогодні.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Алопеція ареата, місцеве лікування, системне лікування

Вступ

Випадання волосся та небажаний розвиток волосся є прямим наслідком змін у циклі волосяних фолікулів і, в принципі, зумовлені оборотними явищами. 1,2 Алопеція - це локалізоване або генералізоване, тимчасове або постійне зменшення або випадання волосся, яке може бути будь-якого типу або походження, і є однією з найчастіших причин для консультацій як у первинній, так і у спеціалізованій медичній допомозі. 1

Існує 2 основних типи облисіння: рубцювання, при якому виникає фіброз, запалення та випадання волосяних фолікулів; та без рубців, що полягає у втраті волосяних стрижнів при стійкості волосяних фолікулів, отже, вона є потенційно оборотною (табл. 1). 1.2

Найчастіше спостерігається алопеція - андрогенна алопеція, алопеція ареата та ефлювія. У цьому огляді буде проаналізована алопеція ареальна та методи лікування, доступні для її лікування.

Алопеція ареата

Alopecia areata (AA) - це не рубцева, телогенна та аутоімунна алопеція, яка викликає близько 2% дерматологічних консультацій і може з’являтися у будь-якому віці, частіше спостерігаючись у молодих пацієнтів. 3

Його етіопатогенез включає генетичні фактори, що визначають схильність, оскільки в його генезі були описані певні HLA, включаючи DQ3, DQ7, DR4 та DR11. Однак передбачається, що це пов'язано з аутоімунною реакцією клітинного типу; Це також було пов’язано з аутоімунними захворюваннями, такими як тиреоїдит Хашимото; А в деяких випадках це залежить від зовнішніх тригерів, таких як стрес. 3.4

Що стосується епідеміології, то вона однаково вражає чоловіків і жінок і може мати поширеність 0,5-1/1000. Майже в 60% випадків він розвивається у віці від 5 до 20 років, хоча може виникнути в будь-якому віці. 5

Його клінічний прояв характеризується появою на шкірі голови плям або бляшок з алопецієм, змінних розмірів і кількості, на яких часто можна побачити короткі волоски у формі знака оклику (дистальний кінець ширший, ніж проксимальний). У таблиці 2 узагальнено загальну класифікацію цієї організації. 3.6

Таблиця 1
сучасні

Таблиця 2

Сучасний терапевтичний підхід

Коли людина звертається до клініки з приводу алопеції (АА), першим ділом слід вирішити, чи отримувати лікування чи ні, оскільки відомо, що відносно великий відсоток пацієнтів спонтанно повторює заселення бляшок алопеції без будь-якого лікування. З іншого боку, важливо зазначити, що не існує стандартизованих вказівок щодо догляду за цим дерматозом, за винятком опублікованого в 2003 році в Британському журналі дерматології, який пропонує дуже загальне управління цією проблемою.

З тих пір повідомляється про нові та перспективні стратегії управління7, але огляд запропонованих методів лікування виявляє, що з цього питання було опубліковано декілька досліджень, і більшість з них не були підтверджені науковими доказами для створення посібника з лікування. 5,6,8 У всьому і загалом ми можемо стверджувати, що терапевтичні засоби дотримуються двох основних аспектів: актуального та системного.

Місцеві методи лікування спрямовані на відростання волосся, не втручаючись в еволюцію хвороби, тоді як системні методи лікування намагаються вплинути на її розвиток, хоча жодне з них не виявилося остаточним. Не всі методи лікування систематично доведені, але деякі пропонують достатні рівні доказів та рекомендацій, що обґрунтовують їх використання (Таблиця 3). 5.6

Таблиця 3. Визначення ступенів рекомендації та рівня доказовості

Місцеві методи лікування

Дітранол

Існує лише невелика кількість описових серій випадків, в яких використовували дітранол, також відомий як антралін. Механізм дії невідомий, хоча вважається, що він походить від взаємодії цього препарату з різними цитокінами, такими як інтерферон (IFN), фактор некрозу пухлини (TNF), інтерлейкін (IL) 1 та IL-10. 5,9 В опублікованій літературі щодо його використання згадується, що для швидкої та ефективної подразнюючої реакції потрібні часті аплікації та у високих концентраціях, пропонуючи концентрації, що коливаються від 0,25% до 1%, які слід вводити вночі (терапія коротких контактів ) із застосуванням по 30 хвилин і поступовим збільшенням до отримання експозиції в одну годину. Ефект повільний, і було помічено, що для досягнення прийнятного косметичного ефекту зазвичай потрібно кілька місяців. Рівень доказовості IV/ступінь рекомендації C. 5.6

Місцевий циклоспорин

У різних клінічних випробуваннях оцінювали ефективність циклоспорину для місцевого застосування при АА без хороших результатів. 8,9 Нещодавно була опублікована комбінація, яка використовує суміш етанолу та фосфоліпідів у рецептурі препаратів циклоспорину для місцевого застосування для досягнення більшого проникнення, але її ефективність не доведена. 5.6 Рівень доказовості IV, ступінь рекомендації C.

Місцеві стероїди

Хоча існує небагато доказів того, що вони сприяють відростанню волосся, місцеві кортикостероїди з високою потужністю широко використовуються в загальній дерматологічній практиці. У дослідженні, опублікованому Тості та співавт. (2003) оцінювали ефективність клобетазолу пропіонату 0,05% при оклюзійному лікуванні, застосовуваному 6 днів на тиждень протягом 6 місяців. Наприкінці випробування спостерігалося повторне заселення волосся з шостого тижня лікування у пацієнтів із загальним/універсальним АА, але рецидиви були частими. 10 Найпоширенішим побічним ефектом був фолікуліт, хоча також спостерігались еритема, вугрова форма висипу, атрофічні стрії, телеангіектазії та гіпертрихоз. 11,12 Загалом місцеві стероїди не використовують як монотерапію, а у поєднанні з міноксидилом або антраліном, отримуючи помірну відповідь. Рівень доказовості III/ступінь рекомендації C. 5.6

Міноксидил

Механізм його дії точно не відомий, але передбачається, що він продовжує фазу анагена волосяного фолікула. Цей препарат вважається корисним для лікування АА у бляшках, як правило, застосовується у концентрації 5% і асоціюється з місцевим кортикостероїдом або антраліном, що підсилює його дію за рахунок більшої абсорбції. 5,6 Можна також використовувати препарат, що поєднує міноксидил (2-5%) та клобетазол пропіонат (0,05%). Серед описаних побічних ефектів є алергічний та подразнювальний контактний дерматит та локалізований гіпертрихоз обличчя. Рівень доказовості IV/ступінь рекомендації C. 7.8

Місцева імунотерапія

Фототерапія

Існує дуже мало документальних підтверджень його ефективності. Його можлива користь була виключно показана в анекдотичних публікаціях. Побічно деякі дослідження щодо переваг ексимерного лазера 308 нм в АА вказують на потенційну ефективність опромінення UVB TL01, оскільки цей лазер випромінює монохроматичне УФ-випромінювання. Рівень доказовості IV/ступінь рекомендації C. 5.6

Такролімус

Стаття, опублікована в Журналі Американської академії дерматології (2005), продемонструвала, що використання 0,1% такролімусу не дало жодної користі для 11 пацієнтів, які завершили дослідження. Однак ця речовина застосовується емпірично у багатьох клініках з низькими результатами. 5,6,13

Актуальний рубіфакт

Застосування настоянки кантаридів у 5% розчині (формула: настоянка кантаридів 5% та хлоралгідрату 10% у розчині Гофмана qs 100 мл), фенолу, пероксиду бензоїлу та інших речовин може бути корисним у випадках локалізованих бляшок, але є відсутність контрольованих клінічних досліджень, що підтверджують його ефективність. 5.6

Часникова кислота і бетаметазон валерат

У 2007 році було оголошено про ефективність комбінації 5% гелю з гариковою кислотою та 0,1% бетаметазону валерата. У дослідженні оцінювали переваги цього препарату у популяції 20 пацієнтів у порівнянні з еквівалентною контрольною групою, яку лікували виключно кремом бетаметазону валерат. Дослідники повідомили про добру та помірну відповідь у 19 випадках, які отримували суміш проти. один із контрольної групи. Висновок був, що ця комбінація була б корисною при лікуванні бляшок АА, але вони не запропонували рівні доказів на підтвердження своєї заяви. 5.6

Системне лікування

Системні стероїди

Завдяки своїм протизапальним властивостям вважається, що вони можуть діяти в найбільш гостру і запальну фази захворювання, уповільнюючи його розвиток. Деякі дослідження показали ефективність системних стероїдів при хронічних ураженнях, де вони сприяють поліпшенню за допомогою недостатньо усталеного механізму. Однак єдиної думки щодо точної дози та/або системного кортикостероїду щодо використання 5,6 не досягнуто, і вказівки щодо лікування різняться залежно від того, чи є це пацієнтами з нещодавно початим АА, у гострій та активній фазі, чи навпаки, осіб з давніми ураженнями.

У дорослих з гострою та прогресуючою формою рекомендується починати з доз, близьких до 1 мг/кг/день дефлазакорта перорально, 0,8-1 мг/кг/день преднізону всередину (40-60 мг/день), 40 мг/день перорального прийому преднізолону або 40 мг внутрішньом’язово триамцинолону ацетоніду. У дітей застосовуватимуться дози 0,1-1 мг/кг/добу. Важливо поступово зменшувати дозу, оскільки спостерігається поліпшення (пропонується зменшення добової дози на 5 мг кожні 3-7 днів). Цикли лікування повинні бути короткими (приблизно 4-6 тижнів), не перевищуючи періоду 6 місяців, оскільки часто повідомляються несприятливі ефекти включають синдром Кушинга, пригнічення надниркових осей, цукровий діабет, збільшення ваги, високий кров'яний тиск, розтяжки, вугрі, гіпертрихоз, пурпура, остеонекроз, затримка росту, катаракта, нічна пітливість, набряки, головний біль, міалгія, остеопороз, підвищений ризик інфекцій, зміни води та електролітів та порушення поведінки, серед інших. 7.8

Високий рівень рецидивів при зменшенні або призупиненні лікування та той факт, що жодне дослідження не змогло змінити довгострокову еволюцію захворювання, обмежує корисність цього терапевтичного варіанту. Основним показанням є молоді та здорові пацієнти, з АА в активній фазі та залученням більше 50%. Рівень доказовості III/ступінь рекомендації C. 5.6

Внутрішньостезові стероїди

Багато дерматологів застосовують внутрішньошкірні кортикостероїди як початкове, одноразове або супутнє лікування уніфокальної або мультифокальної АА. Найбільш широко застосовуваний препарат - триамцинолон ацетонід (40 мг/мл), за допомогою якого досягається повторне заселення до 60%. Інші часто використовувані речовини - параметазон ацетат (20 мг/мл) або бетаметазон (3 мг бетаметазону ацетату та 3 мг бетаметазону фосфату натрію). Терапія складається з декількох сеансів внутрішньошкірних ін’єкцій, які слід застосовувати з приблизно орієнтовним відривом 1 см один від одного і частотою 4-6 тижнів. 5,6,7 Після кожної інфільтрації рекомендується обережно масажувати оброблену ділянку, щоб мінімізувати появу атрофії на тлі лікування. Ця схема може бути корисною у випадках АА у бляшках із розширенням менше 50%, особливо на початку захворювання або коли немає відповіді на інші терапевтичні заходи, але це не є адекватним лікуванням швидко прогресуючих або дуже обширних форм . Рівень доказовості III/ступінь рекомендації B. 5.6

Циклоспорин

Циклоспорин - це засіб, який широко використовується як імуномодулятор. Одним з найпоширеніших побічних ефектів (залежно від дози) є гіпертрихоз, який зазвичай виникає через 8 тижнів після початку лікування і спонтанно проходить після завершення. Вважається, що цей прояв є вторинним щодо прямої дії препарату на волосяний фолікул, де він подовжує фазу анагену. Частота відповіді на вплив циклоспорину висока, але також і рецидиви при припиненні лікування. Дози, що використовуються для отримання переваг, високі (5-6 мг/кг/добу), отже, слід враховувати, що його потенційні побічні ефекти важливі і включають тремор, гіперплазію ясен, головний біль та набряки. Тому циклоспорин не вважається дуже корисною терапевтичною зброєю при АА. Рівень доказовості III/ступінь рекомендації D. 5.6

PUVA фототерапія

Відомо, що ультрафіолетове випромінювання здатне модулювати імунну відповідь та пригнічувати функцію Т-клітин, вироблення інтерлейкіну (IL) 2 та презентацію антигену клітин Лангерганса, які, теоретично, можуть запобігти атаці імунітету на фолікули волосся. Доза 8-MOP, дана за 2 години до опромінення, становить 0,5-0,6 мг/кг. Зазвичай лікування починається з 2-3 сесій щотижня, під час яких доза UVA буде коригуватися і поступово збільшуватися, залежно від реакції. Опромінення повинно охоплювати все тіло, крім статевих органів, кистей і обличчя, а загальна кількість сеансів може варіюватися 5. Найпоширенішими побічними ефектами є печіння, свербіж та потенційний ризик розвитку пухлин шкіри в майбутньому (як меланом, так і немеланомних пухлин шкіри). Повідомлення про відсоток повної або косметично прийнятної відповіді дуже різні і становлять від 15 до 73%, хоча середнє значення, як видається, становить 37,5-43,8% у пацієнтів з великим нальотом АА та 53-55% у пацієнтів з АА загальний/універсальний. 7.8 Однак частота рецидивів також висока. Рівень доказовості III/ступінь рекомендації C. 5.6

Біологічні препарати

Ефалізумаб - це гуманізоване моноклональне антитіло IgG1, спрямоване проти CD11a, яке знаходиться на поверхні Т-лімфоцитів. Його застосування для лікування АА стало популярним після публікації кількох поодиноких випадків, коли з тими ж дозами та рекомендаціями, що і при псоріазі, отримані хороші результати повторного заселення, що охоплюють до 90% ураженої території. Незважаючи на це, цей препарат був вилучений з ринку в 2009 році.

Alefacept - це злитий білок людини, який перешкоджає активації Т-лімфоцитів і пропонує чудовий профіль безпеки. Дослідження, в якому лікували 4 пацієнтів з АА, використовуючи алефасепт по 15 мг внутрішньом’язово/тиждень протягом 12 тижнів (разом з інтралезійним триамцинолоном у 3 випадках), повідомило про важливе поліпшення, навіть якщо повне повторне заселення не було досягнуто 14. Це лікування може відкрити двері для майбутніх досліджень з лікування АА.

Дапсон

Застосування цієї речовини в АА є анекдотичним. Його ефективність не продемонстрована, його переносимість погана, а введення неприйнятне, враховуючи, що отримані переваги є мізерними. При всьому цьому його не можна рекомендувати як лікування АА. 5.6

Сульфасалазин

Це протизапальний, імунодепресивний та імуномодулюючий засіб, який пригнічує вивільнення ІЛ-2, хемотаксис та вироблення антитіл. Його застосовували при тривалому лікуванні ряду запальних та аутоімунних захворювань, і в рекомендованій дозі (500 мг/добу, з щотижневим приростом до максимум 3 г/добу) він дав задовільні результати у пацієнтів з АА. Однак недостатньо доказів, щоб рекомендувати його використовувати при АА, оскільки описані випадки є анекдотичними та дефіцитними, і жодних контрольованих досліджень не публікувалось. З огляду на його очевидну ефективність та відмінний профіль безпеки, слід провести подальші дослідження, щоб визначити його роль у лікуванні цього захворювання. 15.16

Інші імунодепресанти та імуномодулятори

Описані анекдотичні та поодинокі випадки щодо корисності азатіоприну, мофетила мікофенолату та гамма-інтерферону в терапії АА, проте немає доказів, що підтверджують їх застосування.

Подібний випадок - талідомід. Внаслідок участі клітинної імунної відповіді в АА та властивостей цієї речовини як потужного імунодепресанта Т-лімфоцитів, висувалося припущення, що талідомід може стати ефективним засобом лікування або принаймні ад'ювантом. Незважаючи на це, результати, отримані в деяких дослідженнях, не є остаточними. 16

Вітамінні комплекси

Це неспецифічна терапія, яка використовує речовини, що беруть участь у фолікулярному метаболізмі та необхідні для правильного циклу волосся, але точна дія яких невідома. Найчастіше використовуються біотин і цинк. 5.6

Висновки

Лікування золотої алопеції залишається проблемою для дерматолога. Як зазначалось у статті, хоча ряд терапевтичних варіантів був описаний, дуже мало об'єктивно оцінювались у контрольованих клінічних випробуваннях, що робить їх лише анекдотичними повідомленнями без необхідної обгрунтованості.

Тенденція АА до спонтанної ремісії, а також системні наслідки та можливі несприятливі наслідки, які спричиняють деякі вживані в даний час методи лікування, є важливими міркуваннями при виборі терапевтичної стратегії, оскільки, як зазначалося раніше, багато варіантів лікування дають більше побічних ефектів, ніж клінічні дані вдосконалення.

Важливо наполягати на тому, що дуже мало сучасних терапевтичних пропозицій щодо лікування АА ґрунтуються на адекватних медичних дослідженнях, що базуються на доказах, отже, складність визначення вказівок для лікування цього дерматозу.