Патрісія Чанг 1, Моніка Ванесса Васкес Акаджабон 2, Сесар Лопес де ла Вега 3

1 Дерматолог, Загальна лікарня хвороб, Гватемальський інститут соціального забезпечення
2 Студентка дерматологічної служби, Загальна лікарня для хвороб, Інститут соціального забезпечення Гватемали
3 Кардіолог, Загальна лікарня хвороб, Гватемальський інститут соціального забезпечення

АНОТАЦІЯ:
У цій статті описано випадок бактеріального ендокардиту, спричиненого золотистим стафілококом, у пацієнта із системною червоною вовчанкою та хронічною нирковою недостатністю в анамнезі.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Інфекційний ендокардит, золотистий стафілокок

АНОТАЦІЯ
Повідомлення про пацієнта з інфекційним ендокардитом, спричиненим золотистим стафілококом, та попередній анамнез системного червоного вовчака та хронічної ниркової недостатності.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Інфекційний ендокардит, золотистий стафілокок

Вступ

Інфекційний ендокардит (ІЕ) - це розлад, спричинений патогенними організмами - майже завжди бактеріями або грибками, - які вражають поверхню ендокарда 1,2,3,4 і впливають на внутрішньосерцеві структури, що контактують з кров’ю, включаючи великі внутрішньогрудні судини, чужорідні тіла або внутрішньосерцеві пристрої. 5,2 Коли він викликаний бактеріями, це називається бактеріальним ендокардитом, а найчастіше ураженими мікробами (80-90% випадків) є виридановие стрептококи, стафілококи та мікроорганізми групи HACEK (гемофілін, актинобацили, кардіобактерії, ейкенела та кінгела) 5, два .

Цей стан може вражати осіб будь-якої вікової групи з вродженими або набутими захворюваннями серця, які мають нерегулярні ділянки у внутрішній оболонці міокарда. 3,5,6 Однак інфекція також може вражати людей без серцевих захворювань, але з такими факторами ризику, як внутрішньовенне вживання наркотиків, імунодефіцитні особи, попередні симптоми ендокардиту, цукровий діабет, пацієнти, які перебувають на гемодіалізі, та люди похилого віку. 3,4,5,7

Деякі автори припускають поширеність від 3,1 до 7,9 випадків на 100 000 жителів 8, але в останні роки популяційні дослідження виявили зростання захворюваності серед людей старше 70 років як наслідок інфекцій, пов'язаних із охороною здоров'я. 7

Класифікований за часом еволюції, ендокардит може бути гострим (30 днів), підгострим (до 6 місяців) та хронічним (понад 6 місяців), 4,5 з яких має найгірший прогноз. 1,5 Запропоновано також класифікації на основі їх етіології, клінічної та/або анатомічної картини; наприклад, ендокардит нативного клапана, ендокардит протез, ендокардит наркоману ендовенозного типу, внутрішньолікарняний ендокардит та негативний ендокардит у посіві крові. 2,4,7

Клінічний синдром мінливий і вражає різні системи органів, хоча, незалежно від походження, можна виявити певні клінічні прояви та загальні лабораторні результати. 5 Симптоми, які зазвичай супроводжують ІЕ, неспецифічні і включають лихоманку, астенію, анорексію та втрату ваги. 1.4

Такі агенти, як бета-гемолітичний стрептокок, S. aureus та пневмокок, часто асоціюються з гострими захворюваннями 5,4, що характеризуються грипоподібними симптомами, гектичною лихоманкою, нічним потовиділенням, генералізованим болем та астенією, 6 і здатні виробляти екстракардіальні захворювання метастатичні вогнища, які поширюються гематогенно. Через те, що це явище є септичним, гостру ІЕ необхідно діагностувати якомога швидше, щоб негайно розпочати лікування. два

Навпаки, підгострий ІЕ слідує підступному курсу 5, що імітує численні захворювання, 2 що ускладнює своєчасну діагностику. Розлад може спричинити структурні ураження серця, і його еволюція прогресує. Клінічна картина характеризується тривалим гарячковим синдромом, порушеним загальним станом, анемією, а в деяких випадках і спленомегалією. два

Хронічний ендокардит має вищезазначені симптоми, а також болі в суглобах та/або прояви серцевої недостатності, що зберігаються протягом декількох місяців. 6 Важливо зазначити, що лихоманка може бути легкою або відсутня у людей похилого віку або сильно ослаблених людей, а також у пацієнтів із серцевою або нирковою недостатністю. 5

Дерматологічні ураження ендокардиту не є патогномонічними для сутності, зустрічаються у 25% - 37% молодих пацієнтів 9 та у 46% пацієнтів старше 60 років. 10 Шкірні ознаки є наслідком міграції септичних емболій, як у випадку з ураженнями Дженеуей: пурпурові плями, які не зникають під тиском, розташовані на долонях і підошвах. Вузли Ослера - це підшкірні ураження, червоно-фіолетові, з вишуканим болем, які присутні в основному на кінчиках пальців і стоп або на тенарних чи гіпотенарних височинах. одинадцять

Септична емболізація також може спричинити піднігтьові гематоми за лінійною схемою, яка називається осколковими крововиливами. 5,6 В очах видно крововиливи в сітківку, які називаються плямами Рота. 6

Через низьку частоту розвитку ІЕ та неспецифічний характер його неспецифічних симптомів, період між появою симптомів та визнанням суб'єкта, як правило, дуже довгий. 2,4 Клінічна підозра, ізоляція мікробів (шляхом посіву крові) та ехокардіограма - це 3 опори, на яких базується діагноз, часто невловимий. 4 Часто дерматологічні ураження - це перше, що призводить до клінічної оцінки пацієнта, і ці висновки, разом із навмисним анамнезом, можуть вказувати на наявність захворювання. 6

На основі клінічних, лабораторних та ехокардіографічних даних була розроблена діагностична схема, відома як "Критерії Дюка" (табл. 1). Наявність двох основних критеріїв, одного головного та трьох другорядних, або п’яти другорядних критеріїв, підтверджують діагноз інфекційного ендокардиту. 5 Однак, враховуючи важливість мікробіологічної діагностики у лікуванні та прогнозі захворювання, діагноз не вважатиметься повним, доки збудник не буде виділений, і, на жаль, посіви крові неодноразово негативні у 10-20% пацієнтів. 1

Таблиця 1. Діагностичні критерії інфекційного ендокардиту
медична

Лікування є медичним та/або хірургічним, а метою є викорінення інфекційного процесу та виправлення шкоди, заподіяної хворобою. Щоб вилікувати ендокардит, необхідно знищити всі бактерії при ураженнях серця; отже, призначена терапія повинна бути бактерицидною і тривалою. Підбір антибіотика залежить від ідентифікації збудника мікроорганізму та його сприйнятливості, але він також повинен враховувати вразливість кожного пацієнта. 5, 4

Клінічний випадок

20-річний пацієнт чоловічої статі з особистою історією системного червоного вовчака 10 років еволюції, який отримував лікування хлорохіном (400 мг/добу); Хронічна ниркова недостатність за класифікацією KDOQI V, вісім років еволюції та лікувалася еритропоетином (2000 МО 3 рази на тиждень), сахаратом заліза (100 мг/тиждень), альфакальцидолом (0,25 мкг/добу), гемодіалізом (3 рази на тиждень) протягом півтора року; та гіпертонія при лікуванні телмісартаном (80 мг/добу).

У нього виявилася лихоманка протягом 2 місяців еволюції, і коли він показав дуже високий пік лихоманки під час гемодіалізу, його відправили в лікарню для оцінки.

Консультація дерматологічної служби була запитана, коли виявлено ураження шкіри у верхній правій кінцівці, яке з’явилося лише 24 години тому.

Фізичне обстеження виявило пацієнта в поганому загальному стані, гарячковий, з діастолічним шумом 4/6, набряками на спині та долоні правої руки та дерматозом, що складається з петехій та екхімозу (малюнки 1, 2 та 3), а також синців на проксимальній складці нігтів іпсилатерального вказівного, середнього та безіменного пальців (рисунок 4). З цією інформацією проводиться передбачуваний діагноз бактеріального ендокардиту та вимагаються лабораторні дослідження з отриманням наступних відповідних результатів:

гемоглобін 6,95 г7дл; гематокрит 19,77%; швидкість осідання 87 мм/год; лейкоцити 27930; С-реактивний білок 27,25 мг/л (0,0-5,0); креатиніну 3,91 мг/дл (0,6-13); азот сечовини 23 мг/дл (8,0-26,0); і гамма-глутамілтрансфераза 82,00 ОД/л (12-58,0).

На електрокардіограмі була виявлена ​​синусова тахікардія, розширення лівого передсердя (двофазна хвиля Р у V1 та V2, виїмка у V3-V5, що свідчить про розширення лівого передсердя), накопичені зубці Т та максимуми, що свідчать про гіперкаліємію. На ехокардіограмі виявлено аортальну регургітацію внаслідок інфекційного ендокардиту та шлуночкової рослинності з максимальною довжиною 18 мм (рисунок 5). Кінцевий діастолічний об'єм становив майже 150 куб. См, з незначним розширенням лівого шлуночка та гіпертрофією концентричної стінки, з нормальною систолічною функцією та рухливістю.

Дві культури крові продукували золотистий стафілокок, для чого було розпочато лікування меропенемом (500 мг/24 години) та ванкоміцином (1 г/72 години).

Пацієнта оцінили у відділенні кардіології та направили до відділення серцево-судинної хірургії в екстреному порядку, де було виконано заміну 17-мм клапана механічним протезом, що дозволило вирішити стан.

Через двадцять днів його повторно оцінили, спостерігаючи за вирішенням уражень шкіри та серцевих змін (малюнки 6, 7 та 8), завжди під медичним лікуванням.

Завершення

Цей випадок описується як класичний випадок інфекційного ендокардиту (вторинного щодо золотистого стафілокока) і завдяки хорошій клінічній реакції, отриманій завдяки своєчасній діагностиці та лікуванню.