Це буде залежати від тяжкості кровохаркання:
1. Легкий кровохаркання
Якщо об’єм кровотечі невеликий, він зазвичай обмежується заспокоєнням пацієнта та початком діагностичної оцінки для встановлення специфічної терапії (1). Якщо у пацієнта виникає набридливий кашель або посилює кровотечу, можна використовувати протикашльові засоби (кодеїн, декстроморфан та ін.). При підозрі на локалізовану інфекцію її слід лікувати антибіотиками широкого спектру дії. Відпочинок також бажаний. Транексамова кислота, пероральний антифібринолітичний засіб, який пригнічує активацію плазміногену, також часто використовується для контролю кровотечі (31).
Обговорюваним питанням є необхідність чи ні лікування цих пацієнтів у лікарні. Ми рекомендуємо госпіталізувати цей тип пацієнтів, якщо у них не спостерігаються повторювані епізоди, вже зафіксовані, особливо якщо вони збігаються з дихальними суперинфекціями, де критерії прийому залежатимуть від тяжкості основного захворювання. Якщо це не вимагає прийому, ми рекомендуємо спостереження у відділенні невідкладної допомоги протягом мінімум 24 годин для подальшого спостереження в пульмонологічній консультації (рисунок 3). Якщо це перший епізод, а пацієнт протікає безсимптомно, у доброму загальному стані, а рентген грудної клітки в нормі, його також можна направити після кількох годин спостереження до пульмонологічних консультацій для завершення дослідження.
2. Помірний кровохаркання
Всі ці пацієнти повинні прийматися. Важливо кількісно визначити кровохаркання, оскільки кількість і швидкість кровотечі визначатиме наші результати. Пацієнт залишатиметься в повному спокої, і якщо сторона кровотечі відома при іпсилатеральному пролежні та абсолютній дієті. Буде направлена периферійна лінія, а кров буде зарезервована для можливих потреб у переливанні крові. Якщо є дихальна недостатність, буде проведена киснева терапія.
Залежно від клінічної ситуації та стабільності пацієнта, а також наявності кожного центру буде проведена термінова бронхоскопія, а також бронхіальна артеріографія та емболізація, якщо це необхідно.
За пацієнтом необхідно ретельно спостерігати, оскільки помірний кровохаркання може стати масовим у будь-який час.
3. Важкий та/або масивний кровохаркання
У цих випадках пацієнт повинен бути переведений у відділення інтенсивного спостереження. Завданнями, і в цьому порядку, є: підтримання прохідності дихальних шляхів та оксигенації, стабілізація серцево-судинної ситуації, розташування місць кровотечі, етіологічне дослідження та інше, або тим часом, конкретні медичні маневри для зупинки кровотечі. Буде слідувати:
* 3.1 Загальні заходи:
* 3.2. Бронхоскопія:
На додаток до можливостей локалізації та етіологічної діагностики, це дозволить нам застосовувати ряд методів та терапевтичних заходів, таких як (1-4,11):
* 3.3. Емболізація бронхіальної артерії:
Хоча спочатку це було лише тимчасовим заходом для стабілізації стану пацієнтів до операції, багаторазові дослідження (24-29) продемонстрували свою ефективність як остаточний терапевтичний метод для контролю кровотечі. Він застосовується не тільки при важкому кровохарканні, але також може застосовуватися при невеликих, але дуже повторюваних кровотечах (29). Після локалізації кровотечі вводять емболізуючий матеріал (спонгостан, мікрочастинки полівінілового спирту або металеві «котушки»), згодом проводять нове ангіографічне картографування для перевірки закупорки потоку (рис. 2). Технічний успіх визначається як повне та неускладнене закриття патологічної артерії або артерій, що беруть участь у кровотечі, і як клінічний успіх припинення кровохаркання принаймні протягом 30 днів після втручання (34).
При значному кровохарканні повідомлялося про негайний контроль кровотечі в діапазоні від 75% до 90%, а також про тривалий контроль із спостереженнями від одного до 60 місяців - від 70 до 88% (24-29). Найбільш частими ускладненнями після емболізації бронхіальної артерії є тимчасовий біль у грудях, лихоманка або дисфагія, хоча найбільше побоюється емболізація передньої спинномозкової артерії, яка іноді походить із бронхіальних артерій. Недавні досягнення в ангіографічних техніках, таких як мікрокатетери, які дозволяють надселективну емболізацію бронхіальних гілок, дозволили її мінімізувати (25,35).
Існує безліч досліджень, таких як те, опубліковане Де Грегоріо та співавт. (34), щодо їх досвіду ендоваскулярного лікування масивного кровохаркання шляхом артеріальної емболізації та подальшого спостереження за 15 років приходить до висновку, що це безпечний та ефективний терапевтичний варіант (91% клінічного успіху) (34,36,37).
Причинами рецидиву кровохаркання після емболізації можуть бути: неповна оклюзія кровотечі, що рециркулює раніше емболізовані судини, розвиток нових колатералей або неадекватне лікування основного захворювання (38).
* 3.4 Хірургічне лікування:
Це найбільш визначна форма лікування, оскільки усуває джерело кровотечі (16). Але слід враховувати, що показник смертності хірургічного втручання становить від 7,1 до 18,2%, і цей показник зростає до 40% при екстреному виконанні (11,39). З цієї причини доцільним є намагання підтримувати пацієнта консервативними заходами (медикаментозне лікування, бронхоскопічні або ангіографічні методи), з тим, щоб пацієнт знаходився в найкращих можливих умовах для можливого хірургічного втручання (1).
Хірургічне рішення буде прийматися індивідуально, оцінюючи співвідношення ризик-користь.
Хірургічне втручання буде вибором лікування у випадках прогресуючого кровохаркання із стійким погіршенням вентиляції або гемодинаміки, без відповіді на інші методи лікування та без специфічного етіологічного лікування. Іншими умовами, які слід враховувати, є безпека місця локалізації кровотечі, що заплановане втручання є технічно можливим, що оцінюється виживання захворювання понад 6 місяців і що пацієнт вважається працездатним шляхом оцінки симптомів та доступної функції легенів, а також відсутність важкого супутнього захворювання (16).
Хірургічне втручання відіграє важливу роль у лікуванні масивного кровохаркання, спричиненого певними захворюваннями, такими як випадки артеріовенозних вад розвитку, ятрогенний легеневий розрив, легеневий гидатидоз, аденома бронхів та аспергільома, стійкі до інших методів лікування. Він також повинен застосовуватися в деяких випадках кровохаркання щодо туберкульозу для резекції порожнини (31,38,40)
На малюнку 4 представлений алгоритм управління масивним кровохарканням, якого ми дотримуємось у нашому центрі.
Таблиця I: Класифікація тяжкості кровохаркання відповідно до його кількості
| Легкий кровохаркання: | 400 мл/день або > 200 мл/одна серія або за одну годину, або > 600 м/48 годин, або дихальний компроміс, або необхідність переливання |
Таблиця II. Причини кровохаркання (4)
Новоутворення
Бронхогенна карцинома *
Легеневі метастази
Бронхіальна аденома (включаючи карциноїд)
Інші (саркома, гамартома тощо)
Трахеобронхіальні захворювання
Гострий трахеобронхіт *
Хронічний бронхіт *
Сторонні тіла бронхів
Трахеоезофагеальна нориця
Вплив слизу
Бронхоектатична хвороба (включаючи муковісцидоз) *
Бронхолітіаз
Розшарування швів бронхів (після хірургічного втручання)
Вроджені захворювання
Бронхолегенева секвестрація
Бронхогенна кіста
Легенево-судинні захворювання
Легенева емболія/інфаркт
Аневризма легеневої артерії
Жирова емболія
Артеріовенозні вади розвитку
Легеневі синдроми крововиливу
(Goodpasture sde, ідіопатичний легеневий гемосидероз, гранулематоз Вегенера тощо)
Легеневий васкуліт
Розрив бронхіальної артерії
Хімічні речовини
Вдихання токсинів
Аспірин
Антикоагулянти
Пеніциламід
Травма
Закрита грудна Т. (контузія)
Проникаюча травма легенів
Розрив бронхів
* загальні причини
Таблиця III: Порівняння причин немасивного та масивного кровохаркання у різних серіях
| Активний туберкульоз легенів | 4 | 47 | 57 |
| Бронхоектатична хвороба | 52 | 37 | 99 |
| Некротична пневмонія | 4 | одинадцять | 2. 3 |
| Абсцес легені | - | 6 | - |
| Рак легенів | 31 | 6 | 12 |
| Бронховаскулярний свищ | - | 5 | 1 |
| Грибкові інфекції | - | 4 | 9 |
| Геморагічний діатез | 4 | 3 | - |
| Інфаркт легені | два | - | - |
| Різне * | 13 | 4 | 57 |
| Діагнозу немає | 14 | - | 9 |
* Різне: бронхолітіаз, муковісцидоз, сторонні тіла, аспергілома, мітральний стеноз.
Таблиця IV: Диференціальний діагноз кровохаркання-гематемез
| Дихальні симптоми | Часті | Нечасто |
| В анамнезі захворювання легенів | Часті | Нечасто |
| В анамнезі захворювання шлунка або печінки | Нечасто | Часті |
| Нудота, блювота | Нечасто | Часті |
| Гематемезис, грива | Нечасто | Часті |
| Колір крові | Яскраво-червоний | Коричневий або чорний |
| Консистенція крові | Піниста рідина або згустки | Кавова гуща |
| Обрізки їжі | Відсутній | Присутні |
| Макрофаги гемосидерину | Присутні | Відсутній |
| рН крові | Лужна | Кислота |
Фігура 1:
Бронхіальна артеріографія пацієнта з масивним кровохарканням, викликаним активним туберкульозом легень Непрямі ознаки (див. Текст) кровотечі на рівні верхньої гілки правої бронхіальної артерії.
Малюнок 2:
Постемболізаційна артеріографія, що показує закупорену бронхіальну артерію
Малюнок 3:
Алгоритм управління кровохарканням
Малюнок 4:
Алгоритм управління масовим кровохарканням