Для Primar.sk: RNDr. Мирослав Кубеш, науковий співробітник, науковий співробітник Інституту вірусології Словацької академії наук та Єврокорд-Словаччина Гемопоез, функція кісткового мозку та типи клітин крові Кров циркулює в наших судинах, венах та артеріях. Всі пам’ятають з
14. березня 2006 о 17:22 Primar.sme.sk
Для Primar.sk: RNDr. Мирослав Кубеш, науковий співробітник, науковий співробітник Інституту вірусології Словацької академії наук та Єврокорд-Словаччина
Кровотворення, функція кісткового мозку та типи клітин крові
Кров циркулює в наших судинах, венах та артеріях. З школи всі пам’ятають, що крім крові, крім води, мінералів та різних білків, містяться переважно клітини крові - білі, червоні та тромбоцити. Однак клітини крові не безсмертні - червоні живуть 90-120 днів, більшість лейкоцитів лише кілька днів. Навіть пластини зношуються. Тому відмираючі клітини потрібно постійно замінювати. Всі клітини крові утворюються в кістковому мозку, який, як правило, є єдиним місцем кровотворення у дорослої людини. Однак під час внутрішньоутробного розвитку кров також утворюється в печінці, селезінці та кістковому мозку, навіть у тих кістках, де ми вже не знаходимо її у зрілому віці. Природа влаштувала це таким чином, що в період навколо пологів гемопоетичні клітини печінки та селезінки просто переміщаються через кров у кістки. Під час внутрішньоутробного розвитку кров також включає пуповину, яка забезпечує зв’язок дитини з плацентою. Це пояснює, чому пуповинна кров є багатим джерелом гемопоетичних клітин. Крім того, він містить інші стовбурові клітини, які є одночасно джерелом кровотворних клітин і джерелом клітин для інших типів тканин організму.
Недавні дослідження, але також клінічний досвід, показують, що гемопоетична клітина сама по собі не має певного призначення для кровотворення. За певних умов гемопоетична клітина, здається, здатна змінити спеціалізацію розвитку та стати зародком інших клітин тканини. Незначна кількість таких стовбурових і гемопоетичних клітин завжди присутня в периферичній (циркулюючій) крові. Потім вони можуть, за потреби, служити організму як джерело "запасних частин" для інших пошкоджених органів: серця, судин, печінки та нервової тканини.
Трансплантація гемопоетичних клітин та їх поділ
Залежно від того, хто кому дарує гемопоетичні клітини, ми розрізняємо алогенні трансплантації, коли донором є інша особа, або аутологом, коли пацієнт «дарує» собі клітини крові. Алогенні трансплантати можуть бути пов’язані між собою, коли донором є, як правило, відповідний брат чи сестра. Це роблять, якщо аутологічна трансплантація гемопоетичних клітин з периферичної крові не виліковує хворобу, оскільки гемопоетичні клітини хворі самі. У пацієнта немає однояйцевих близнюків, а також у нього немає власної пуповинної крові або тканини, ідентичного брата або сестри, замороженого, проте донора можна знайти в міжнародних реєстрах донорів кісткового мозку або в реєстрах донорів пуповинної крові.
Використання гемопоетичних клітин при трансплантації
Першими показаннями до трансплантації були гострі та хронічні лейкози - тобто онкогематологічні захворювання.
Хронічний мієлоїдний лейкоз (ХМЛ) є невиліковним захворюванням, яке безпосередньо вражає кровотворну клітину. Тому на сьогодні єдиним лікувальним методом є алогенна трансплантація, яку слід проводити якомога швидше після діагностики. Тоді найкращі результати. Сьогодні існує також новий засіб лікування цієї хвороби, який може тривалий час тримати процес «під контролем». Однак, це все ще правда, що лише трансплантація може принести остаточне лікування. Поки що відсутні клінічні дані, які б вказували на використання власної пуповинної крові, оскільки це захворювання дорослих. Однак, згідно з результатами трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин між однояйцевими близнюками, можна припустити, що успіх використання власної пуповинної крові буде порівнянним з алогенною трансплантацією.
Хронічний лімфолейкоз (ХЛЛ) є хронічним захворюванням, хоч і з нестабільною перспективою (тобто в принципі невиліковною), але, з іншого боку, часто з дуже тривалим перебігом. Хоча алогенна трансплантація може забезпечити постійне лікування цієї хвороби, ризик ускладнень, пов’язаних із такою трансплантацією, дуже високий при ХЛЛ. Тому алогенна трансплантація повинна бути ретельно продумана з урахуванням можливої тривалої виживання та стандартного лікування. Не рекомендується за замовчуванням. Аутологічна трансплантація периферичних гемопоетичних клітин, подібна до ХМЛ, не може забезпечити постійне лікування ХЛЛ. Однак нові підходи, такі як очищення трансплантата або імунотерапія, можуть дати нові уявлення про аутологічну трансплантацію при ХЛЛ. Пуповинну кров також можна вважати чистим трансплантатом, тобто без пухлинних клітин, якби вона була в наявності.
Гострий мієлобластний лейкоз (ОМЛ) - це сукупність захворювань із багатьма підтипами з різним перебігом, ризиком, а також лікуванням. Більшість ЛПВ потрапляють до групи стандартних прогнозів. У цій групі, хоча повна ремісія (ремісія захворювання) досягається у більшості пацієнтів, з іншого боку, постійне лікування все ще залишається рідкістю. Отже, якщо у пацієнта HLA-ідентичний брат чи сестра, алогенна трансплантація показана на початку захворювання. Якщо у пацієнта немає HLA-ідентичного брата або сестри, аутологічна трансплантація зазначається за замовчуванням.
Гострий лімфолейкоз (ОЛЛ) - це також ціла група захворювань з різними підтипами та різним прогнозом. Існує велика різниця в прогнозі ВСІ в дитинстві та дорослому віці. У дитячому віці до 75% пацієнтів можна вилікувати лише хіміотерапією. Звичайно, трансплантація на початку захворювання тут не вказана. Однак у зрілому віці алогенна трансплантація сприяє на багатьох робочих місцях, особливо у підтипів з несприятливим прогнозом. У цих підтипах високого ризику показана алогенна трансплантація (навіть у дитячому віці) ще на початку захворювання. Якщо у пацієнта немає HLA-ідентичного брата або сестри, пошук неспорідненого донора показаний для типів захворювань високого ризику у дітей та молодих людей у віці до 30-35 років. При захворюванні зі стандартним ризиком трансплантація показана лише під час подальшої ремісії. Аутологічна трансплантація периферичних кровотворних клітин дає незадовільні результати у зрілому віці при ВСІХ. Клінічних даних, що свідчать про результати використання власної пуповинної крові, поки немає. Однак, згідно з результатами трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин між однояйцевими близнюками, можна припустити, що успіх використання власної пуповинної крові буде порівнянним з алогенною трансплантацією.
Хвороба Ходжкіна та неходжкінські лімфоми - це захворювання, при яких рутинно показана аутологічна трансплантація. Тут теж очищення трансплантата є перевагою в деяких випадках. Плазмоцитома, також відома як множинна мієлома, є лімфомою, при якій аутологічна трансплантація в даний час є найпоширенішою з онкогематологічних захворювань навіть до віку 65 років.
Інші захворювання, при яких іноді виконують трансплантацію гемопоетичних стовбурових клітин, включають солідні пухлини. Оскільки гемопоетична клітина здорова при цих захворюваннях, алогенна трансплантація не є стандартною для солідних пухлин. Аутологічна трансплантація показана тим ракам, які чутливі до хіміотерапії, і більш високі дози цитостатиків є шансом досягти кращого терапевтичного ефекту. Сюди входять пухлини молочної залози (загальне показання кілька років тому, але зараз вони відмовляються від них, оскільки вони не дали кращих результатів), пухлини яєчок, якщо захворювання не вдається впоратись за допомогою стандартних процедур, нейробластоми, пухлини мозку у дітей, пухлини м’язів, кісткової та статевої тканини. У деяких випадках (пухлини молочної залози, нейробластома) також показано очищення трансплантата.
Однак гематологія стосується не лише раку. Трансплантація також показана у разі набутих та вроджених порушень кровотворення. Такою є, наприклад, апластична анемія. Це аутоімунне захворювання, коли антитіла спрямовані проти самої гемопоетичної клітини. Таким чином, відбувається збій і, зрештою, збій гемопоезу. Алогенна трансплантація при найважчих формах апластичної анемії, а також при деяких вроджених формах є єдиним методом лікування, тому вона стандартно показана якомога швидше після діагностики, особливо у дітей та молоді. Аутологічна трансплантація периферичних гемопоетичних клітин у цьому випадку важка, оскільки в організмі пацієнта відсутні власні гемопоетичні клітини, які можна використовувати для трансплантації (однак, якби була доступна власна пуповинна кров, їх використання мало б сенс при набутій формі апластичної анемії ).
Вказівка на алогенну трансплантацію також є стандартною для інших вроджених порушень кровотворення, таких як гомозиготні форми серповидноклітинної анемії та великої таласемії. Алогенна трансплантація також стандартно показана при інших порушеннях еритропоезу, таких як анемія Фанконі та синдром Блекфана-Даймонда. Звичайно, аутологічну трансплантацію в цих випадках робити не можна.
Алогенна трансплантація показана для всіх вроджених метаболічних розладів, при яких ферментативний розлад знаходиться в клітинах похідних стовбурових клітин кровотворення і при яких прогноз є безнадійним. В основному це різні мукополісахаридози, адренолейкодистрофія (при цій невиліковній хворобі пуповинна кров здорового брата також успішно застосовувалась і в Словаччині), остеопетроз, порушення фагоцитозу, синдром ледачого лейкоциту (LAD = недостатність адгезії лейкоцитів). Про аутологічну трансплантацію тут не може бути й мови.
Використання гемопоетичних клітин для регенерації тканин
Ця область є абсолютно новою у застосуванні стовбурових клітин. Хоча основне використання гемопоетичних клітин, звичайно, полягає у відновленні кровотворення, останні дані вказують на те, що стовбурова клітина може трансформуватися в негемопоетичну тканину під впливом навколишнього середовища, гормонів та цитокінів (сигнальних речовин окремих тканин). Як ми вже згадували у вступі, в кістковому мозку або пуповинній крові є інші стовбурові клітини, які утворюють як джерело кровотворних клітин, так і джерело клітин для інших типів тканин організму. Зі стовбурових клітин, отриманих з пуповинної крові, культивуються, серед інших, жирові клітини, нервові клітини та епітеліальні клітини, особливо клітини судин. З цим пов’язане їх використання в кардіології. У цій галузі вже є клінічний досвід. Повідомляється про поліпшення клінічного стану після інфаркту міокарда з точки зору зменшення кількості хворобливих епізодів, поліпшення роботи серця, зменшення безкровної площі серцевого м’яза та підвищення працездатності. Коронарографія підтвердила покращення регенерації судин. І все це після ін’єкції власних гемопоетичних клітин (отриманих з кісткового мозку) у пошкоджену ділянку серцевого м’яза! Перші спроби в цьому напрямку робляться також у Словаччині (NÚSCCH).
Кровотворні клітини з власного кісткового мозку успішно використовуються у пацієнтів з різними дефектами кісток, де їх імплантують безпосередньо в місце хірургічного втручання для видалення кісткових дефектів, таких як кісти та незагоєні переломи. Спостерігалося прискорене загоєння дефекту. Було навіть описано введення гемопоетичних клітин з власного мозку в некровні, але також церебральні крововиливи в мозок із швидким клінічним ефектом, у сенсі відновлення моторики паралізованих частин тіла. Кровотворні стовбурові клітини також починають застосовуватися для лікування порушень кровообігу кінцівок - зокрема, для лікування діабетичної стопи. Їх введення підтримує утворення нових судин. Поліпшення загоєння або загоєння спостерігалося при незагоєнні виразки нижніх кінцівок. Оскільки ці найновіші знання про використання гемопоетичних клітин також застосовуються в звичайній медицині, це покаже найближче майбутнє.