Лабораторні дослідження при синдромі Жильбера внаслідок гепатиту
Лабораторні дослідження при синдромі Жильбера після гепатиту
MsC. Вівіан Роберт Тамайо, магістр. Серхіо Дель Валле Діас, магістр Сандра Дураньонес Гонгора, магістр. Магда Коріна Домінгес Кардоса та MsC. Марія дель Кармен Клер Поше
Провінційна клініко-хірургічна навчальна лікарня "Сатурніно Лора Торрес", Сантьяго-де-Куба, Куба.
Було проведено описове та поперечне дослідження для 40 пацієнтів із синдромом Жильбера, що страждає на гострий вірусний гепатит, і які потрапили до Служби внутрішньої медицини провінційної клініко-хірургічної навчальної лікарні "Сатурніно Лора Торрес" в Сантьяго-де-Куба або в спеціалізовану гепатологію консультація Поліклініки спеціальностей цього закладу, з червня 2011 року до того ж місяця 2012 року, з метою визначення клініко-людських особливостей та реакції на лікування в них. У казуїстиці оцінювали середні показники, медіани та стандартні відхилення, і серед результатів спостерігали більшу представленість чоловіків у віці до 36 років (90,0% від загальної кількості), а також переважання проявів сонливості з наступним астенією, легкою жовтяницею та відсутністю симптомів; Так само було підтверджено підвищення непрямого білірубіну та його подальше зниження при застосуванні терапії індуктором ферменту, в даному випадку фенобарбіталом, з яким, нарешті, було отримано клінічне та гуморальне поліпшення у постраждалих.
Ключові слова: синдром Гілберта, гепатит, лабораторні дослідження, клінічна лабораторія, вторинна медична допомога.
Описове та поперечне дослідження було проведено у 40 пацієнтів із синдромом Жильбера після вірусного гепатиту, госпіталізованих до відділення внутрішньої медицини провінційної клінічної хірургічної лікарні "Сатурніно Лора Торрес" Сантьяго де Куба або до спеціалізованої гепатологічної служби Поліклініка спеціальностей цього закладу, з червня 2011 року до того ж місяця 2012 року, для визначення клініко-гуморальних характеристик та реакції на лікування в них. Середні показники, медіани та стандартні відхилення оцінювались у матеріалі справи, і серед результатів була більша представленість чоловіків молодше 36 років (90,0% від загальної кількості), а також поширеність проявів сонливості з подальшою сонливістю, легкою жовтяницею та відсутність симптомів спостерігалася. Також було підтверджено підвищення непрямого білірубіну та його подальше зниження при застосуванні терапії індуктором ферменту, у даному випадку фенобарбіталом, з часом отримавши клінічне та гуморальне поліпшення стану пацієнтів.
Ключові слова: синдром Гілберта, гепатит, лабораторні дослідження, клінічна лабораторія, вторинна медична допомога.
Печінка - це «чудово складна хімічна лабораторія», в якій нейтралізується величезна група токсинів і здійснюються тисячі хімічних перетворень, від яких залежить організм - важливі речовини виробляються майже з нічого, а інші модифікуються - і це дозволяє вам краще їх використовувати. 1.2
Однак ця важлива кількість функцій печінки також становить її "ахілесову п'яту", оскільки більший обсяг клінічних утворень походить від них, одні вроджені або набуті, інші інфекційні або з різних причин, що може бути пов'язано з еволюцією, сприятливою або несприятливий для постраждалих.
З іншого боку, гостре захворювання печінки визначається як гостре запалення печінки внаслідок будь-якої патологічної причини. Це значення виходить за межі концепції гострого гепатиту, який зазвичай приписують захворюванням печінки, спричиненим специфічними гепатотропними вірусами. 3-5
Так само синдром Гілберта, який також називають по-різному: конституційна дисфункція печінки, негемолітично-необструктивна сімейна жовтяниця, ювенільна періодична жовтяниця, хронічна гіпербілірубінемія низького ступеня та доброякісна некон'югована білірубінемія; Він продукується зниженням здатності виводити білірубін гепатоцитом або клітиною печінки, як наслідок невеликої мутації гена UGT 1, функція якого заснована на тому, що фермент погано кон’югує білірубін, що виникає із деградація гемоглобіну з еритроцитів, які, руйнуючись, виділяють гемоглобін, який метаболізується до 2 молекул: гему та глобіну. Група гему перетворюється на білівердин, а той, у свою чергу, на білірубін, названий «некон’югованим» або непрямим, який, проходячи через печінку, реагує з глюкуронідною кислотою і стає «кон’югованим» або прямим білірубіном. Синдром пов’язаний з дефіцитом ферменту глюкуронозилтрансферази, вперше описаним у 1901 р. Французьким гастроентерологом Агустіном Ніколасом Жильбером та деякими співавторами. 6-9
Всі ці деталі, описані вище, можна визначити як гепатити, навіть ті, що виникають під час еволюції вірусних захворювань, хоча вони не розглядаються таким чином, оскільки вони не впливають на печінку головним чином, тому термін вірусний гепатит присвоюється ті ураження печінки, що виробляються специфічними гепатотропними вірусами, які складають алфавіт агентів, що відносяться до конкретного гепатоцелюлярного ураження: вірус гепатиту А (HAV), вірус гепатиту В (HBV), вірус гепатиту С (HCV), вірус гепатиту D (HDV), вірус гепатиту Е (HEV) та інші нещодавно виявлені віруси, такі як гепатит G (VHG) та вірус, що передається через переливання (TTV), також званий вірусом F. 10
Насправді вірусний гепатит являє собою захворювання з тенденцією до зростання, які мають значну кількість ускладнень та клінічних та еволюційних характеристик, які не є широко відомими, деякі з яких виникають або стають очевидними у стадії реконвалесценції. Таким чином виникає протиріччя через недостатню обізнаність лікаря та персоналу лабораторії про деякі клініко-людські та причинно-наслідкові прояви, а також реакцію на лікування. Все вищесказане виявило необхідність вивчення цих змінних.
Було проведено описове та поперечне дослідження 40 пацієнтів із синдромом Жильбера після гострого вірусного гепатиту, які потрапили до Служби внутрішньої медицини провінційної клініко-хірургічної навчальної лікарні "Сатурніно Лора Торрес" в Сантьяго-де-Куба або в спеціалізовану гепатологію консультація Поліклініки спеціальностей цього закладу з червня 2011 року до того ж місяця 2012 року з метою визначення клініко-людських особливостей у них та відповіді на лікування.
Захворювання було виявлено у пацієнтів, які після діагностики гепатиту виявляли прояви синдрому Гілберта під час їх еволюції, виходячи з епідеміологічного анамнезу, клінічної картини (опитування та фізикальне обстеження), а також лабораторних та морфологічних досліджень, у кого це було потрібно.
Критеріями включення були готовність брати участь у дослідженні з підписанням інформованої згоди, пацієнти з діагнозом гострий вірусний гепатит, відповідно до епідеміологічних та клініко-людських елементів, та медичне спостереження в гепатологічній консультації, яка представила:
? Непряма гіпербілірубінемія
? Нормальний гемоглобін
? Нормальна кількість аланінамінотрансферази (ALAT) та аспартатамінотрансферази (ASAT)
? Негативний поверхневий антиген
? Негативні антитіла до С
У статистичному аналізі розраховували середні значення, медіани та стандартні відхилення.
Аналізуючи демографічні змінні, можна було оцінити переважання вікової групи 27-36 років у пацієнтів із синдромом Жильбера (67,5% від загальної кількості) та велику перевагу чоловічої статі з 36 чоловіками, що представляли 90,0%. Жінок було лише 4, і це відповідало віковій групі 27-36 років, на 10,0% (Рисунок 1).
З основних ознак та симптомів захворювання переважання сонливості спостерігалося у 27 пацієнтів - у 67,5%, а за зменшенням - жовтяниці у 14 постраждалих (35,0%) та астенії у 13 з них (32,5%). Слід зазначити, що 11 пацієнтів (27,5%) залишались безсимптомними (рисунок 2).
У таблиці наведено середні значення, медіани та стандартні відхилення виконаних додаткових іспитів. Показники гемоглобіну у цих пацієнтів мали середні значення 142.60, з медіаною 157.37 і стандартним відхиленням 12.87, рівним показникам здорових пацієнтів.
Показники прямого білірубіну взагалі не змінювались (рисунок 3) у постраждалих; однак непрямі значення білірубіну (рис. 4) були дуже високими, і, отже, можна було побачити, що середні значення цього визначення до лікування були 41,27, з медіаною 53,05 і стандартним відхиленням 13,96, але при застосуванні препарату з індукторами ферментів як основним елементом (в даному випадку фенобарбіталом) було отримано помітне зменшення зазначених значень.
У серії вища частота уражених синдромом Гілберта спостерігалася у віковій групі 27-36 років та чоловічої статі, що підтвердило схильність чоловіків страждати цим захворюванням, а також переважання його серед молодих людей. Висновки щодо обох демографічних елементів повністю збіглися з результатами інших досліджень з цього питання.
Основним симптомом членів казуїстики була легка жовтяниця (пожовтіння шкіри), головним чином під час стресу, напруги, хвороби або нестачі їжі. При синдромі Гілберта дефектні ферменти також пошкоджують деякі функції печінки при детоксикації певних речовин, таких як певні ліки; наприклад, цей стан асоціюється з гострою діареєю та нейтропенією у пацієнтів, які отримують іринотекан (не застосовується в Сантьяго-де-Куба), який метаболізується геном UGT1A; Однак відомо, що парацетамол не метаболізується цим геном, але він метаболізується одним з інших ферментів, також дефіцитним у деяких людей із синдромом Жильбера, так що у підгрупи постраждалих може бути підвищений ризик токсичності парацетамолу. одинадцять
У ході розслідування були вивчені всі симптоми пацієнтів і спостерігалося значне переважання сонливості над іншими клінічними симптомами. Група пацієнтів залишалася безсимптомною, що свідчить про тихий характер цього захворювання та важливу роль клінічної лабораторії у дослідженні синдрому. Ці зміни у проявах стану можуть бути зумовлені різним ступенем пошкодження описаної мутації, що також передбачає роль вірусної інфекції печінки в її патогенезі. Попередні відмінності щодо клінічної картини синдрому були описані також іншими авторами. 12
Лабораторні дослідження вважаються важливими для передбачуваного діагнозу цього стану. Насправді діагноз синдрому Гілберта базується на виключенні ряду гематологічних станів, таких як гемолітичні анемії та інші тести функції печінки, що дозволяють виключити будь-яке стійке або стійке ураження печінки, яке є "виправдовуючим" елементом функціональні зміни.
При аналізі додаткових обстежень, проведених на учасниках серії, було оцінено, що показники гемоглобіну рівні тим, які були у здорових людей, тобто, мовляв, не було жодного патологічного процесу, який би спричиняв їх зниження. Цей параметр використовується для виключення синдрому Гілберта, оскільки відомо, що найчастіша причина підвищення непрямого білірубіну у кубинського населення пов’язана з гемолітичними анеміями, переважно хворобою, серед інших станів. З іншого боку, глутаміно-піровиноградна трансаміназа, гамма-глутаміл-транспептидаза та лужна фосфатаза, а також альбумін та протромбіновий час, які є надзвичайно важливими тестами при вивченні гострих або хронічних уражень печінки, були нормальними, що збігалося з тим, що було повідомляється в медичній літературі. 13.14
Найбільш поширеною знахідкою, яка призводить до діагностики захворювання, є підвищення рівня білірубіну в додаткових тестах (наприклад: біохімічний профіль), що проводяться регулярно або через появу симптомів, не пов’язаних з печінкою. Цей результат часто породжує занепокоєння у пацієнта і, що ще гірше, змушує лікаря, незнайомого з цим захворюванням, вказати на ряд непотрібних тестів. п’ятнадцять
Як видно з казуїстики, показники прямого білірубіну у пацієнтів жодним чином не змінювались; Однак вражало, що непрямі показники білірубіну були дуже високими, що призвело до дослідження кожного пацієнта. Після застосування лікування індуктором ферменту - в даному випадку фенобарбіталом - було отримано помітне зниження цих показників із подальшим зменшенням середнього значення непрямого білірубіну, що не лише демонструє хорошу реакцію постраждалих на лікування, але і те, що цей препарат може бути використаний як діагностичний тест через труднощі з використанням інших індукторів, які можуть призвести до більших побічних ефектів, таких як рифампіцин, через труднощі в застосуванні як для лікаря, так і для пацієнта на всіх під час іспитів натщесерце, або через відсутність у цій провінції нікотинової кислоти, препарату, який також має часті та неприємні побічні реакції.
Так само використання барбітурату середньої дії: фенобарбітал, що має фундаментальний вплив на центральну нервову систему, не викликало інтенсивної побічної реакції у жодного пацієнта, тобто він добре засвоювався, що було продемонстровано під час клінічного спостереження та відсутність гепатотоксичності в тестах функції печінки (глутаміно-піровиноградна трансаміназа та гамма-глутаміл-транспептидаза). Це забезпечило запас міцності для його використання, що також могло б бути пов'язано з прийняттям, сприйнятим поліпшенням якості сну, як повідомляють представники цієї серії, оскільки сонливість як симптом захворювання не є мрією тривалий або відновний. Разом із вищевикладеним слід зазначити, що прояви жовтяниці та вираженої астенії також продемонстрували значне зменшення кількості тих, хто подавав їх на початку лікування. 16-18
1. Ганонг Вілліан Ф. Медична фізіологія. 20 вид. Мексика, Д.Ф .: Редакційне керівництво El Moderno; 2005 рік.
2. Гайтон-ЗАЛ. Договір про медичну фізіологію. 10-е вид. Мексика. McGraw-Hill Interamericana; 2004 рік.
3. Аргенте Х.А., Альварес М.Є. Медична семіологія: фізіопатологія, семіотехніка та пропедевтика. Буенос-Айрес: Редакція Médica Panamericana; 2005 рік.
4. Гоїк А, Чаморро Г., Рейес Х. Медична семіологія. 2-е вид. Провіденсія, Сантьяго-де-Чилі: Редакція Mediterráneo; 1999 рік.
6. Берк П.Д., Коренблат К.М. Зверніться до пацієнта з жовтяницею або ненормальними результатами печінкової проби. У: Goldman L, Ausiello D. Cecil Medicine. 23 вид. Філадельфія, Пенсільванія: Сондерс Ельзев'є; 2009 рік.
7. Villanueva Curto S, Molina Ramos R, Molina Ramos JM. Хвороба Гілберта та шизофренія. Actas Esp Psiquiatr. 2006; 34 (3): 206-8.
8. Кампуцано Майя, німець. Синдром Гілберта, що це таке і як його діагностувати? Med Lab.2006; 12 (7/8): 311-23.
9. Хвороба Гілберта. У: MedlinePlus [доступ 23 квітня 2012]. Доступно за адресою: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000301.htm
10. Marcuello E, Altés A, Menoyo A, Del Rio E, Gómez-Pardo M, Baiget M. Варіації генів UGT1A1 та лікування іринотекану у пацієнтів з метастатичним колоректальним раком. Br J Рак. 2004; 91 (4): 678-82.
11. Rauchschwalbe S, Zühlsdorf M, Wensing G, Kuhlmann J. Глюкуронізація ацетамінофену не залежить від генотипу промотору UGT1A1. Int J Clin Pharmacol Ther. 2004; 42 (2): 73-7.
12. Köhle C, Möhrle B, Münzel PA, Schwab M, Wernet D, Badary OA та ін. Часте спільне виникнення мутації коробки TATA, пов’язаної із синдромом Гілберта (UGT1A1 * 28), та іншими поліморфізмами локусу UDP-глюкуроносилтрансферази-1 (UGT1A6 * 2 та UGT1A7 * 3) у кавказців та єгиптян. Biochem Pharmacol. 2003; 65 (9): 1521-7.
13. Естебан А, Перес-Матео М. Неоднорідність метаболізму парацетамолу при синдромі Жильбера. Eur J Drug Metab Pharmacokinet. 1999; 24 (1): 9-13.
14. Синдром Мукерджі С. Гілберта [цитоване 28 квітня 2012 р.]. Доступно за адресою: http://www.emedicine.com/med/topic870.htm
15. Гітлін Н. Клінічна картина хвороби Гілберта у 26 пацієнтів. S Afr Med J. 1977; 52 (1): 19-20.
16. Olsson R, Bliding A, Jagenburg R, Lapidus L, Larsson B, Svärdsudd K, et al. Синдром Гілберта - чи існує? Дослідження поширеності симптомів при синдромі Гілберта. Acta Med Scand. 1988; 224 (5): 485-90.
17. Темпл Ларіса, McLeod RS, Gallinger S, Wright JG. Визначення хвороби в епоху геноміки. Наука. 2007; 293 (5531): 807-8.
18. Американська академія педіатрії. Лікування гіпербілірубінемії у новонародженого немовляти 35 і більше тижнів гестації. Педіатрія. 2004; 114 (1): 297-316.
Отримано: 30 липня 2012 р.
Затверджено: 18 серпня 2012 року.