Чилійська Преподобна хірургія. Т. 63 - No 4, серпень 2011 р .; П. 399-403
КЛІНІЧНІ СПРАВИ
Лапароскопічна плікація шлунка, нова баріатрична процедура: з приводу клінічного випадку *
Лапароскопічна плікація шлунка, нова баріатрична процедура: повідомлення про один випадок
Д-Р ДЖУАН ЕДУАРДО КОНТРЕРИ P. 1, DIVA VILLAO M. 1, JORGE BRAVO L. 1, JULIO NÚÑEZ V. 1, JUAN PABLO CAMACHO M. 1, GUSTAVO CZWIKLITZER S. 1, CARLOS DÍAZ-VALDÉS A. 1, ISMAEL COURT Р. 1
1 Лікарня дель Сальвадор, служба та відділення хірургії, штаб-квартира на сході, медичний факультет, Університет Чилі, Сантьяго, Чилі.
Баріатрична хірургія є ефективним засобом лікування патологічного ожиріння. Були розроблені різні методики з різними результатами та ускладненнями. Нова методика з багатообіцяючими результатами, нещодавно описана в літературі: плакація шлунка, яка не мала б ускладнень при накладанні механічного шва і означала б зменшення витрат. Ми повідомляємо про перший випадок у Чилі за цією методикою.
Ключові слова: Хворобливе ожиріння, баріатрична хірургія, гастропластика, плакація шлунка.
Баріатрична хірургія є ефективним засобом лікування патологічного ожиріння. Були розроблені різні методики з різними результатами та ускладненнями. Нещодавно в літературі було описано нову методику з багатообіцяючими результатами: плікація шлунка, яка не мала б ускладнень при застосуванні механічних швів і означала б зменшення витрат. Ми представляємо клінічний випадок першого пацієнта в Чилі, якому піддали цю методику.
Ключові слова: Хворобливе ожиріння, баріатрична хірургія, гастропластика, плакація шлунка.
Вступ
Ожиріння - це епідемія 21 століття. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, Саудівська Аравія та США мають 72,5% та 66,9% свого населення з індексом маси тіла (ІМТ), що перевищує або дорівнює 25 кг/м 2 відповідно 1. У нашій країні нещодавно цей відсоток зріс до 67% 2. Ожиріння пов'язане із супутніми захворюваннями, такими як високий кров'яний тиск, діабет, дисліпідемія, апное сну, ішемічна хвороба серця та інсульт 3,4. Баріатрична хірургія зменшує споживання калорій, змінюючи анатомію шлунково-кишкового тракту. Їх можна класифікувати як обмежувальні, малоабсорбуючі та їх комбінації 4. Дослідження останнього десятиліття додали концепцію метаболічної хірургії, згодом показавши зміни в регуляції інкретинів, а також поліпшення і навіть зникнення супутніх захворювань 5,6 .
Однією з процедур, яка найбільше виконується на даний момент, є вертикальна канальцева гастректомія, однак витрати та ускладнення, такі як витоки або стеноз, спонукали до пошуку інших альтернатив цій процедурі. Таким чином, нещодавно було повідомлено про нову техніку, яка називається плікацією шлунка, 7-12 .
Мета цієї роботи - показати хірургічну техніку першого випадку, проведеного в Чилі.
Клінічний випадок
34-річна пацієнтка виявила ожиріння з невдалим лікуванням у первинній медичній допомозі. Супутні супутні захворювання: артеріальна гіпертензія, дисліпідемія, апное сну, резистентність до інсуліну, стеатоз печінки, варикозне розширення вен, активне куріння та депресія під час лікування. Її направляють до відділення баріатричної хірургії лікарні Сальвадор. У липні 2009 року звіт дієтолога підтвердив початкову вагу 111 кг та ІМТ 38,4 кг/м 2 .
Вирішено зменшити споживання калорій до 1400 ккалорій на день. У грудні 2009 р. Цільова вага становила 106,9 кг, а ІМТ - 36,9 кг/т. Пацієнт не включав фізичні навантаження щодня через тендиніт колінного суглоба під час кінезіологічного лікування 2 рази на тиждень.
Через невдале медичне лікування було вирішено призначити операцію, потрапивши до лікарні дель Сальвадор за протоколом шлунка.
Цей протокол був ретельно оцінений та схвалений комітетом з етики та хірургічною службою лікарні дель Сальвадор за підтримки опублікованої бібліографії.
Була складена спеціальна інформована згода, в якій підкреслювалося, що це операція в рамках протоколу клінічних досліджень.
Доопераційні тести включають: базальна глікемія 84 мг/дл, глікемія після навантаження 126 мг/дл, базальний інсулін 23,7 од/мл, тригліцериди 262 мг/дл, загальний холестерин 162 мг/дл, холестерин ЛПВЩ 27 мг/дл, гематокрит 41,8%, ТТГ 0,66 мОд/мл і Т3 1,93 нг/мл.
Ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту: відсутні патологічні дані, при позитивному тесті на уреазу. Рентгенографія грудної клітки та спірометрія в межах норми. УЗД: печінка з жировою інфільтрацією, нормальний відпочинок. До операції пацієнт піддається рідинному режиму протягом 1 тижня.
Хірургічна техніка
Під загальним наркозом пацієнта поміщають у лежаче положення за французькою технікою. Розміщення голки Вересса у лівому верхньому квадранті, ззаду пневмоперитонеуму при 15 мм рт. Ст. Вставка троакарів відповідно до стандартної техніки для лапароскопічної вертикальної трубчастої резекції шлунка: перший троакар від 15 мм до 15 см мечоподібного відростка, доступ до якого здійснюється через Visiport® і через який вставляється камера 30 °. До другого 12-міліметрового троакара також можна отримати доступ через Visiport®, приблизно на 8 см від переднього, у лівому верхньому напрямку пацієнта, який функціонує як основний робочий порт і друга альтернатива для камери. Потім 3 троакари по 5 мм: перший у правому фланзі пацієнта на 8 см вище правого від першого розміщеного троакара, для лівої руки хірурга; другий під мечоподібним відростком, для відділення печінки помічником; і третій на рівні пахвової лінії для асистента (рис. 1).
 |
| Фігура 1. Розміщення порту за класичною методикою для лапароскопічної вертикальної резекції шлунка. |
За допомогою скальпеля Harmonic® шлунок скелетується на відстані 6 см від пілоруса до кута Гіса з лінією перетину на 2 см від краю більшої кривизни, щоб уникнути пошкодження шлункової межі. Під час калібрування за допомогою зонда № 42 та одночасної ендоскопічної підтримки проводиться перша інвагінація більшої викривлення шлунка за допомогою окремих шовкових швів 2/0. Потім друге інвагінація з безперервною точкою пролену 2/0 (малюнки 2, 3, 4 і 5). Були перевірені гемостаз, кількість марлі та хороший перехід від ендоскопа до дистального відділу. Порти електрофокусуються під лапароскопічним зором, а закриття стін виконується площинами.
| Малюнок 2. Візуалізація завершеної плікації шлунка з одночасним ендоскопічним зображенням. На ендоскопічному зображенні спостерігається внутрішньопросвітня складка, утворена інвагінацією кишечника. |
| Малюнок 3. Лапароскопічна схема шліфування шлунка після розміщення окремих шовкових стібків. |
| Малюнок 4. Лапароскопічна схема плікації шлунка після безперервного проленового шва. |
| Малюнок 5. Діаграма поперечного перерізу завершеної лапароскопічної плікації шлунка. У чорному окремі точки шовку, а в синьому - суцільний пункт пролену. |
Протягом післяопераційного періоду, протягом перших 24 годин, пацієнт еволюціонував з нудотою та блювотою, які рано пройшли.
Пацієнта виписали через 48 годин вживання рідини. Рекомендувалася рідка дієта протягом 15 днів, потім каша протягом 2 тижнів.
Кишковий транзит проводився протягом другого тижня, засвідчуючи легке проходження контрастної речовини до дванадцятипалої кишки без витоків (рис. 6).
| Малюнок 6. Кишковий транзит, проведений протягом другого післяопераційного тижня. Спостерігається помітне зменшення просвіту шлунка. |
Ожиріння є однією з найбільших проблем, яку слід вирішити протягом наступних десятиліть; воно спричиняє супутні захворювання, що збільшують захворюваність та смертність населення, саме на цьому етапі важливість лікування полягає в 1-4 .
Недостатність дієти, фізичних вправ та медикаментозної терапії, на додаток до збільшення кількості пацієнтів з екстремальним ожирінням, збільшив кількість баріатричних операцій на 3,13. Існують різні техніки, які за їх механізмом дії можна розділити на: обмежувальні, мальабсорбуючі та їх комбінації 4,5. Супутні захворювання, такі як цукровий діабет, високий кров'яний тиск, дисліпідемія, серед інших, демонструють поліпшення стану та/або зменшення у значному відсотку після процедури; Інкретини відіграють важливу роль 5,14. Зниження смертності навіть було показано у пацієнтів, які перенесли операцію, порівняно з контрольною групою 15. Оскільки це відносно молода процедура, її показання та методи значно змінюються за останні 20 років, і все ще існують патофізіологічні механізми виявлення 5,14 .
Витрати та ускладнення нинішніх баріатричних процедур спонукали до пошуку інших альтернатив у хірургії 7,9,11 .
У 2005 році Ноймайер опублікував статтю, в якій йому вдалося об'єктивізувати статистично значущу втрату ваги у пацієнтів, які перебувають на фундоплікації Ніссена. Ця робота була використана як посилання на бразильську групу на чолі з Фуско. Це дослідження проводили на щурах, розділивши їх на 3 групи: одну з більшим викривленням, іншу з маніпуляцією нутрощів протягом 15 хвилин та іншу контрольну. У першій групі спостерігається значне зниження ваги порівняно з двома іншими 7. В іншому дослідженні, також на щурах, тій самій групі вдалося продемонструвати, що пластифікація великої викривлення шлунка є більш ефективною у зменшенні ваги, ніж пластифікація передньої стінки 8 .
Виходячи з цих результатів, статті першої серії у людей з’являються недовго. У 2007 році Talebpour опублікував 100 випадків пацієнтів, які перенесли шлункову плакацію, досягнувши 60% зниження надмірної ваги до 10 року. Протягом 2008 року продажі, представлені в Колумбійському журналі хірургії, зменшили надлишкову вагу на 69,6% після процедури, однак у ньому не згадується момент контролю 9 .
Нещодавно, в 2010 році, група Альміно Рамоса опублікувала серію з 42 пацієнтів, продемонструвавши середнє зниження надмірної ваги на 62% у 9 випадках за 18 місяців. Ці попередні результати були б подібними до результатів, отриманих за допомогою лапароскопічної вертикальної резекції шлунка. Нарешті, група клініки Клівленда представляє невелику серію з 15 пацієнтів, яка була розділена на 2 групи: 9 пацієнтам зробили передню шлункову пілікацію та 6 шлункову пілікацію більшої кривизни. 6 та 5 пацієнтів закінчили рік спостереження із втратою ваги відповідно 23,3% ± 24,8% та 53,4% ± 22,7%. За цими результатами спостерігалася більша втрата ваги із збільшенням великої кривизни 12 .
Використання степлерних швів має ускладнення витоку, крововиливи та незворотність процедури, крім вартості використання механічного шва. Плакація шлунка не мала б таких ускладнень. Низька агресивність цього втручання порівняно з іншими методами, такими як шлунковий шунтування та шлунковий рукав, має наслідком нерегулярне використання ліжок інтенсивної терапії. Крім того, ця перевага могла б мати наслідком менший час післяопераційної госпіталізації, продемонстрований у попередніх результатах 7,12,13 .
Нещодавні дослідження економічної ефективності між баріатричною хірургією та консервативним лікуванням серед населення, що страждає ожирінням, показали, що спочатку є значні інвестиції, але в довгостроковій перспективі хірургічне рішення є кращою альтернативою. Таким чином, актуальним питанням є зменшення витрат, яке передбачає ця нова процедура, як через невикористання степлер, відсутність потреби у звичайних інтенсивних ліжках та коротший час госпіталізації. Все вищесказане матиме величезний вплив на охорону здоров’я населення, можливо, призведе до перенаправлення ресурсів 17,18 .
Хоча все ще необхідно повністю зрозуміти патофізіологічні механізми та мати довгострокові результати за допомогою цієї нової методики, результати, описані в літературі, є багатообіцяючими, зі зменшенням зайвої ваги на один рік, подібним до лапароскопічної вертикальної резекції шлунка 9-12 .
Список літератури
1. Глобальна база даних про індекс маси тіла, інтерактивний інструмент спостереження для моніторингу переходу до харчування Доступно за адресою: http://apps.who.int/bmi/index.jsp (Доступ до мережі 9 січня 2011 р.). [Посилання]
2. Міністерство охорони здоров’я. Національний огляд здоров’я 2009-2010. Доступно за адресою: http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/99bbf09a908d3eb8e04001011f014b49.pdf (Дата доступу: 17 січня 2011 р.). [Посилання]
3. Хаслам Д.В., Джеймс ВПТ. Ожиріння. Lancet 2005; 366: 1197-209. [Посилання]
4. Демарія Ерік Дж. Баріатрична хірургія при захворюванні на ожиріння. N Engl J Med 2007; 356: 2176-83. [Посилання]
5. Корнер Дж, Лейбель Р. Їсти чи не їсти - Як кишечник розмовляє з мозку. N Engl J Med 2003; 349: 10. [Посилання]
6. Silecchia G, Boru C, Pecchia A, Rizzello M, Casela G, Leonetti F, et al. Ефективність лапароскопічної гастректомії рукавів (перша стадія біліопанкреатичної диверсії з перемикачем дванадцятипалої кишки) щодо супутніх захворювань у пацієнтів із високим ризиком із надмірною ожирінням. Хірургія ожиріння 2006; 16: 1138-44. [Посилання]
7. Fusco P, Poggetti R, Younes R, Fontes B, Birolini D. Оцінка інвагінації великої кривизни шлунка для зниження ваги щурів. Хірургія ожиріння 2006; 16: 172-7. [Посилання]
8. Fusco P, Poggetti R, Younes R, Fontes B, Birolini D. Порівняння інвагінацій передньої стінки шлунка та великої кривизни шлунка для зниження ваги щурів. Хірургія ожиріння 2007; 17: 1340-5. [Посилання]
9. Продажі C. Продаж шлункового балансу: альтернатива обмежувальній баріатричній хірургії. Rev Colomb Cir 2008; 23: 131-5. [Посилання]
10. Talebpour M, Amoli B. Лапароскопічна загальна вертикальна плікація шлунка при патологічному ожирінні. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007; 17: 793-8. [Посилання]
11. Рамос А, Гальвао М.А., Гальвао Г., Евангеліста Л, Марінс Дж., Ферраз Á. Лапароскопічне велике викривлення: початкові результати альтернативної обмежувальної баріатричної процедури. Obes Surg 2010; 20: 913-8. [Посилання]
12. Brethauer S, Harris J, Kroh M, Ph. Schauer Лапароскопічна шлункова пілікація для лікування важкого ожиріння. Хірургія ожиріння та супутніх захворювань (стаття для преси). [Посилання]
13. Стейнбрук Р. Хірургія важкого ожиріння. N Engl J Med 2004; 350: 1075-9. [Посилання]
14. Kini S, Herron D, Yanagisawa R. Med Bariatric Surgery for Morbid ожиріння. Ліки від метаболічного синдрому? Clin N Am 2007; 91: 1255-71. [Посилання]
15. Sjöström L, Narbro K, Sjöström D, Karason K, Larsson B, Wedel H, et al. Вплив баріатричної хірургії на смертність у шведських людей із ожирінням. N Engl J Med 2007; 357: 741-52. [Посилання]
16. Neumayer C, Ciovica R, Gadenstatter M, Erd G, Leidl S, LEH S. Значна втрата ваги після лапароскопічної фундоплікації Ніссена. Surg Endosc 2005; 19: 15-20. [Посилання]
17. Чилійське товариство ожиріння. Баріатрична хірургія: вирішення проблеми ожиріння? Доступно за адресою: http://www.sochob.cl/web/?p=833. Доступ 15 січня 2011 р.
18. Mc Ewen L, Coelho R, Baumann L, Bilik D, Nota-Kirby B, Herman W. Вартість, якість впливу на життя та економічна корисність баріатричної хірургії в умовах керованого населення. Obes Surg 2010; 20: 919-28. [Посилання]
* Отримано 12 січня 2011 року та прийнято до друку 4 травня 2011 року.
Листування: д-р Хуан Е. Контрерас П. Сальвадор # 364, Сантьяго, Чилі. [email protected]
Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons
Роман Діас # 205, оф. 401
Тел .: (56-2) 22362831
Факс: (56-2) 22351741
суспільство@cirujanosdechile.cl