Випадок відповідей 3

1. Які найбільш актуальні лабораторні відхилення у пацієнта?

У пацієнта спостерігається симптоматична гіпонатріємія, клінічна участь (брадипсихія), екскреція натрію з сечею та осмоляльність сечі, які неадекватно підвищені для осмоляльності плазми крові.

Іншими вражаючими результатами є помірна ниркова недостатність, нормохромна нормоцитарна анемія, алкалоз дихання та помірний метаболічний ацидоз (HCO3 = 20 ммоль/л) зі збереженою аніонною щілиною (Na- (Cl + HCO3) = 12 ммоль/л).

два. Про що свідчить осмоляльність сечі?

Осмоляльність сечі, хоча і нижча, ніж плазма, є неадекватно високою, що свідчить про дефіцит сечової здатності виділяти вільну воду. Зіткнувшись з осмоляльністю плазми настільки низькою, як у пацієнта, секреція антидіуретичного гормону (АДГ) повністю пригнічується, що робить збірну трубочку водонепроникною, утворюючи таким чином розбавлену сечу з осмоляльністю 40-100 мосмоль/кг...

Більш високі осмоляльні показники сечі вказують на порушення виведення вільної води, яке може бути спричинене:

Наявність АДГ:

Ефективне виснаження обсягу циркуляції: Стимул секреції АДГ, викликаний гіповолемією, перевищує супресивний стимул, який сприяє гіпоосмоляльності плазми.
Синдром невідповідної секреції АДГ
Надниркова недостатність: Загалом опосередковується гіповолемією, пов'язаною з цим синдромом.
Гіпотиреоз: З незрозумілих причин.

Зменшення вільного водопостачання дистальних канальців:
Ниркова недостатність: Збільшуючи кількість розчинених речовин, що виділяються нефроном.
Виснаження об’єму: Це сприяє реабсорбції води в проксимальних трубчастих сегментах, зменшуючи вклад рідин у розріджувальні трубчасті сегменти.
Застосування діуретиків: Збільшити навантаження розчиненої речовини (NaCl) у дистальному та збірному канальцях, а отже, і здатність до розрідження цих сегментів.

3. Який існуючий дефіцит натрію/надлишок води?

Його обчислюють, застосовуючи рівняння 1 або 2 нижче. Оскільки об’єм крові зберігається, доведеться застосовувати рівняння 2, в результаті чого вийде 10,5 літрів. Перевищення, ймовірно, менше, оскільки, крім первинних полідипсій, завжди є пов'язаний компонент втрати натрію.

Рівняння 1: Розрахунок дефіциту натрію при гіповолемічній гіпонатріємії.
Дефіцит Na = 0,6 x Вага (140 - поточний Na)

Рівняння 2: Розрахунок надлишку вільної води при нормоволемічних гіпонатрієміях.
Вільний надлишок води = 0,6 x вага x [1- (Na/140)]

4. Який найбільш вірогідний діагноз?

У ситуації справжньої гіпонатріємії слід визначати осмоляльність сечі.

Якщо воно неадекватно підвищене, одне з розладів, перелічених у Малюнок 3 .

В принципі, будь-який із вищезазначених процесів, крім зменшення обсягу, міг би виправдати картину. Надниркова недостатність виключається, оскільки вона не супроводжує решту клінічних та електролітних змін. Ниркова недостатність занадто поміркована, щоб виправдати ступінь гіпонатріємії без іншого фактора, що викликає рівновагу.

Диференціальний діагноз між цими процесами зазвичай встановлюється з розвитком картини після початку лікування.

ласкаво

5. Яким би було вказане лікування?

Оскільки це основний приріст води, лікування полягає у обмеженні вмісту води (500 куб./День) та помірній кількості солі, бажано перорально, оскільки пацієнт не дуже симптоматичний. Відсутність серйозних симптомів зі ступенем гіпонатріємії свідчить про те, що вона встановлювалася повільно протягом багатьох днів, тому заміну ніколи не слід робити агресивно.

Якщо існують важкі симптоми, слід проводити внутрішньовенне заміщення гіпертонічними розчинами хлориду натрію, уникаючи корекції, що перевищує 12 ммоль/24 години.

Лікування розпочали з обмеження кількості води та нормальної дієти з 4 грамами солі (загальна кількість: 250 ммоль NaCl/день). Пацієнт мочився 2100 куб.см протягом наступних 24 годин. Непомітно покращив своє клінічне становище.

Проведені сканування показали:

Біохімія: Na (s/o): 118/23 ммоль/л, K (s/o): 3,9/19 ммоль/л, Cl (s/o): 82/25 ммоль/л, Osm (s/o): 235/160, сечова кислота: 4,7 мг/дл, Crs: 1,8 мг/дл
Гази артеріальної крові: ГАБ: pH: 7,40, pO2: 74, pCO2: 43, Bic: 27
Гормони щитовидної залози: в межах норми.

ПИТАННЯ

Який найбільш вірогідний діагноз пацієнта з огляду на розвиток протягом перших 24 годин?


ДІАГНОСТИКА

Найбільш вражає те, що пацієнт починає економити натрій і хлор, ще більше зменшуючи осмоляльність сечі. Все це вказує на те, що гальмо, яким нирка повинна була усунути надлишок вільної води, зникає, що робить дуже імовірним, що причиною гіпонатріємії є прийом діуретиків.

Через гіпертонію (170/100) до лікування додали амлодипін. Через три дні пацієнт повністю клінічно видужав. У цей період він мочив 3100 куб. См. Його вага зменшилася на 3,2 кг, а біохімічні показники відображались: Na (s/o): 141/52 ммоль/л.

Того дня сім'я пацієнта принесла таблетки, які пацієнт мав вдома, включаючи хлорталідон (50 мг) і спіронолактон (50 мг), які пацієнт згадував, що він регулярно приймав протягом місяця.

Остаточний діагноз: Гіпонатріємія внаслідок діуретиків, що сприяє існуючій нирковій недостатності легкої та середньої тяжкості.

Причиною гіпонатріємії є багатофакторність. З одного боку, вимушені втрати натрію та хлору, спричинені діуретиком, разом із низьким споживанням солі, великою кількістю вільної води та зменшенням розріджувальної здатності нирок внаслідок вже існуючої ниркової недостатності та самої діуретичної дії.

Гіпонатріємія є частим ускладненням лікування діуретиками через виснаження ефективного циркулюючого об'єму, який ці препарати індукують разом із пригніченням розріджувальної дії ниркових канальців за рахунок збільшення надходження NaCl у дистальні сегменти ниркових канальців.

У більшості випадків відповідальним діуретиком є ​​тіазиди, а не петльові діуретики, як можна подумати. Петлеві діуретики перешкоджають гіпертонусу ниркового мозку, отже, вплив АДГ на ниркові канальці набагато обмеженіший. Тиазиди, однак, діють на дистальний звивистий і збірний канальчик і не перешкоджають медулярній гіпертонічності, а отже, і антидуретичним діям АДГ.

Діагностиці сприяє звичайне існування доказів ефективного виснаження циркулюючого кровообігу, а також гіпокаліємія та метаболічний алкалоз, за ​​винятком випадків, коли існує пов'язаний з цим калійзберігаючий діуретик, як це було у нашому випадку. Діагноз підтверджується даними, отриманими в анамнезі, і, особливо, нормалізацією ниркової здатності зберігати натрій і розріджувати сечу, оскільки діуретичний ефект зникає.