лихоманка

В
В 		В

Мій SciELO

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

Показники

  • Цитується SciELO
  • Доступ

Пов’язані посилання

  • Процитовано Google
  • Подібне в SciELO
  • Подібне в Google

Поділіться

Іспанський журнал захворювань органів травлення

друкована версія В ISSN 1130-0108

Преподобний esp. хворий dig.В т.96В No5В МадридВ Травень В 2004


Лихоманка, біль у правому верхньому квадранті та маса печінки з центральним кальцинозом

А. Куадрадо, Ж. Креспо, Ж. Кабріада та Ф. Понс-Ромеро

Служба травної системи. Університетська лікарня імені Маркеса де Вальдецілли. Сантандер

Клінічний випадок

УЗД черевної порожнини виявило суцільне гіпоехогенне ураження з центральним кальцинозом, розташоване в правій частці печінки діаметром 7 см. Результати УЗД були підтверджені за допомогою комп’ютерної осьової томографії (КТ). Нарешті, було проведено FNA (тонка голка-аспірація-пункція) ураження, яке показало наявність переважно мононуклеарного інфільтрату з деякими плазматичними клітинами та фібробластами, а також існування відкладень кальцію. У звичайній культурі з проби, направленої на мікробіологію, не було виділено зародків.

Було проведено діагностичне обстеження.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

Доктор Антоніо Куадрадо. У РЕЗЮМЕ, це 59-річна жінка без відповідної особистої історії, яка має підгострий стан, що характеризується болем у правому верхньому квадранті та лихоманкою, пов’язаною з дисоційованим холестазом. Візуалізаційні дослідження виявляють наявність просторового ураження правої частки печінки. Беручи до уваги ці дані, ми розглядаємо диференціальний діагноз маси печінки в контексті пацієнта з підгостро-хронічним процесом, в якому виявлення центральної кальцифікації на УЗД/КТ можна вважати «орієнтиром». У цьому сенсі, і перед тим, як продовжити, було б доцільно переглянути рентгенологічні результати.

Доктор Карлос Хуанко. УЗД черевної порожнини виявило суцільне гіпоехогенне ураження з центральною гіперехогенною ділянкою із заднім звуковим посиленням, розташоване в правій частці печінки діаметром 7 см. Особливості ультразвуку дозволяють припустити тверду кальциновану масу в її центрі; решта паренхіми печінки була в нормі. КТ показує гіпоінтенсивне та гетерогенне ураження з центральним кальцинозом. Важливо підкреслити відсутність гіперваскуляризації ураженої ділянки, наявність шанованої сусідньої паренхіми печінки та наявність центральної кальцифікації.

Доктор Антоніо Куадрадо. У цьому контексті диференціальна діагностика маси печінки повинна включати можливість доброякісного, злоякісного ураження первинної пухлини, метастатичних пухлин, лімфом, псевдопухлинних та непухлинних уражень. Той факт, що це тверде ураження, виключає існування кістозного утворення. З іншого боку, існування кальцифікації печінки є відносно рідкісним процесом, який може бути обумовлений доброякісними та злоякісними пухлинами та запальними чи інфекційними ураженнями, так що існує понад 100 потенційних причин кальцифікації, переважна більшість з них рідкісні або винятковий. Все це додає труднощів диференціальному діагнозу. У таблицях I-III показано різні суб'єкти, що беруть участь у диференціальній діагностиці маси печінки, з особливим акцентом на тих, в яких описано її вміст із кальцієм.

Інші доброякісні псевдопухлинні ураження включають, наприклад, вузлувату регенеративну гіперплазію - сутність, що зустрічається відносно часто при розтинах, що характеризується вузликовістю, яка дифузно вражає печінку, без фіброзного компонента і яка у 80% випадків пов’язана з іншим захворюванням, найчастіше ревматоїдною. артрит та синдром Фелті, але спостерігається також, що це пов’язано з мієлопроліферативними синдромами, гіпервіскозністю, у трансплантованій печінці та як реакція на наркотики, особливо анаболічні стероїди та цитотоксичні препарати (11). Запальний псевдопухлина - рідкісна сутність, яку можна сплутати з пухлиною. Це виникає особливо у молодих чоловіків, які мають періодичну лихоманку, біль у животі, жовтяницю, блювоту та діарею. Приблизно в 50% вони мають лейкоцитоз, підвищений рівень ШОЕ та поліклональну гіперглобулінемію. Беручи до уваги епідеміологічні та клінічні характеристики, які раніше були виявлені, будь-яка з цих двох груп обґрунтовано виключається.

Судинні зміни, такі як гематома, портальний тромбоз або аневризма печінкової артерії, можуть проявлятися як вогнищеві ураження і навіть кальцифікуватися; однак його радіологічне розпізнавання досить просте.

Печінка бере участь у всіх формах сифілісу, і враховуючи підвищену частоту захворювання та різноманітність клінічних проявів, її слід враховувати при диференціальному діагнозі захворювань печінки з незрозумілою причиною. Вторинний сифіліс виникає при гепатитах від 1% до 50%, утворюючи міліарні гранульоми, що збігаються з макулопапульозним висипом на долонях і підошвах, а також генералізовану лімфаденопатію майже у всіх пацієнтів. Характерними ураженнями печінки третинним сифілісом є "ясна", які можуть бути поодинокими або множинними і, як правило, осідати в правій частці. Цей рідкісний стан, як правило, протікає безсимптомно, супроводжується позитивною серологією, а патологічна анатомія демонструє асептичний некроз, гранульоми та спірохети (13); тому ми виключаємо сифіліс як діагноз.

Іншим рідкісним паразитозом, який пов’язаний із споживанням водних рослин, таких як крес-салат, вирощування худоби та піші прогулянки, і який є ендемічним у деяких районах північної Іспанії, є печінковий фасціолаз (19). Можна спостерігати печінкові гранульоми, але наявність епідеміологічного анамнезу, клінічної картини, сумісної з холедохолітіазом або холангітом, вираженої еозинофілії часом (це може означати 80% лейкоцитів), серологічних досліджень та паразитологічного дослідження калу або інших рідин допомагає підтвердити діагноз (12).

Зараження Strongyloides stercolaris Це поширене явище в тропічних районах і зазвичай протікає безсимптомно і може бути симптоматичним залежно від інфекційного тягаря або стану імуносупресії господаря (12). Ураження печінки проявляється у вигляді жовтяниці та холестатичних змін, і діагноз заснований на виявленні личинок у калі або в зразках біопсії кишечника, хоча також доступні серологічні тести.

Грибкові інфекції печінки можуть проявлятися лихоманкою, патологічними тестами печінки та рентгенологічними знімками, подібними до тих, що виявляються в нашому випадку; однак вони трапляються у пацієнтів із ослабленим імунітетом, на відміну від того, що трапляється у нашого пацієнта.

Діагностика доктора Антоніо Куадрадо: кальцифікований абсцес бруцели (бруцелома).

Клінічний діагноз: абсцес печінки бруцели.

Діагностичний тест: Тести на сероаглютинацію проводили на бруцеллу, тест Кумбса на бруцеллу Меллітенсіс та Розу Бенгалія. Тест на сероаглютинацію був позитивним при титрі 1: 160, тест Кумбса був позитивним при титрі 1: 1280 і тест Роуз Бенгалії був однаково позитивним.

Патолог з "Університетської лікарні Галдакано". Патологічна анатомія при абсцесі бруцели характеризується наявністю гранульом із вогнищем казеозного некрозу та перинекротичним кільцем епітеліоїдних клітин, а також переважно мононуклеарним інфільтратом з лімфоцитами, плазматичними клітинами та багатоядерними гігантськими клітинами, а також фібробластами та фіброзними тканини (22). Поява одиночного і грубого кальцифікату або у вигляді дрібних зливних множинних кальцифікацій описано приблизно в 71% випадків, причому наявність кальцифікації пов'язано з більш тривалим клінічним перебігом. Наш випадок поділяє деякі ознаки, такі як наявність одноядерного інфільтрату, а також поява кальцію. Можливо, що зібрана проба була недостатньо значущою, щоб зібрати більше квіткових змін (наприклад, гранульоми).

Доктор Фернандо Понс. Яку роль відіграють мікробіологічні та серологічні методи діагностики у діагностиці цієї сутності? А рентгенологія? РЕЗЮМЕ, на чому базується діагноз?

Доктор Карлос Хуанко. Що стосується рентгенологічних висновків, то в деяких серіях описано кальцифікації у правому верхньому квадранті на рентгенографії простого живота приблизно у 60% пацієнтів, як правило, унікальних та неправильної форми та розміру (22). Рентгенологічно абсцеси печінки через Бруцелла як правило, унікальні, розташовані в правій печінковій частці, гіподенсичні, з неоднорідним вмістом і неправильними межами, демонструючи грубу центральну кальцифікацію як на УЗД, так і на КТ, причому типовим описом УЗ є гіпоехогенне ураження з центральним кальцинозом, яке випромінює акустичну тінь (16, 22). Насправді, наявність кальцинозу в центрі абсцесу є частим явищем, особливо у випадках більш тривалого розвитку, тому його наявність повинно викликати підозру щодо можливості абсцесу через Бруцелла (22). У цьому сенсі ультразвук, КТ та магнітно-резонансна томографія надають дуже важливу діагностичну інформацію (21). Поразка має різні розміри (3-10 см). Іноді вони бувають множинними і з’являються разом з абсцесами селезінки або кальцинатами.

Доктор Беніто де лас Герас. Яким було лікування та розвиток справи після нього? Чи проводили рентгенологічний контроль після лікування? І серологічний контроль?

Доктор Дж. Кабріада. Початкове лікування було консервативним, використовуючи комбінацію 2 антибіотиків, доксициліну в дозі 100 мг/12 годин та рифампіцину (600 мг/добу) протягом 3 місяців, комбінація, яка застосовувалась у декількох випадках, які були успішно вирішені, і пропонується як початкова терапія (22). У нашому випадку еволюція була сприятливою: лихоманка та загальні симптоми зникали протягом 15-30 днів. Рентгенологічне спостереження, проведене через 6 місяців після початку лікування, показало зникнення абсцесованого вогнища із збереженням центральної кальцифікації, еволюція подібна до тієї, що описана в інших серіях (22). Серологічні титри поступово значно зменшувались.

Доктор Віктор Орів. Які інші терапевтичні альтернативи існують?

Доктор Хав'єр Креспо. В якості альтернативи замість рифампіну можна використовувати стрептоміцин. Пункційно-дренаж також можна проводити з діагностичною та терапевтичною метою. Якщо пацієнт не розвивається сприятливо протягом розумного періоду від 4 до 6 тижнів, або погіршується під час лікування, або якщо симптоми знову з'являються після його призупинення, слід розглянути питання про евакуацію абсцесу або шляхом відкритої операції, або шляхом пункції, керованої методами. імідж, другий варіант є, мабуть, найбільш розумним через меншу агресивність (22). У будь-якому випадку, лікування антибіотиками слід продовжувати протягом часу, який недостатньо добре встановлений, але може становити від 2 до 3 місяців.

БІБЛІОГРАФІЯ

1. Кью MC. Печінкові пухлини та кісти. У: Фельдман М, Шархмідт Б.Ф. та Слайзенгер М.Х., ред. Шлунково-кишкові та печінкові захворювання. Філадельфія: W.B. Сондерс; 1998. с. 1364-87.

2. Cacho Acosta G, LledGі Navarro JL, González MartÃn JA та ін. Протокол діагностики ураження, що займає простір печінки. Медицина 2000; 8 (12): 644-6.

3. Скаллі Р.Е., Марк Е.Дж., МакНілі У. та ін. 32-річна жінка потрапила до лікарні через болі в лівому підребер'ї, напади лихоманки та утворення маси в лівій печінковій долі. Матеріали справи загальної лікарні штату Массачусетс. N Engl J Med 1996; 334: 176-82.

4. Sherlock S, Dooley J. Злоякісні пухлини печінки. У: Шерлок С, Дулі Дж, ред. Хвороби печінки та жовчовивідної системи. 11-е видання Оксфорд: Наука Блеквелл, 2002. с. 537-61.

5. Ву М.С., Лін Дж.Т., Ян П.М. та ін. Печінкова лімфома, що імітує абсцес печінки: звіт про випадок та огляд літератури. J Formos Med Assoc 1993; 92: 263-6.

6. Скаллі Р.Е., Марк Е.Дж., МакНілі В.Ф. та ін. 22-річний чоловік потрапив до лікарні через печінкову масу. Матеріали справи загальної лікарні штату Массачусетс. N Engl J Med 2000; 343: 1553-60.

7. Тіле Д.Л., Ейгенбродт Е.Х. Печінкові прояви системних розладів та інших розладів печінки. У: Фельдман М, Шархмідт Б.Ф., Шлейзенгер М.Х., ред. Шлунково-кишкові та печінкові захворювання. Філадельфія: W.B. Сондерс, 1998. с. 1388-403.

8. Bruix J, Llovet M, Bru C. Гепатоцелюлярна карцинома та інші первинні пухлини печінки. In: Berenguer J, Bruguera M, GarcГa-Bengoechea M, Rodrigo L, eds. Лікування захворювань печінки та жовчовивідних шляхів 2ВЄ вид. Мадрид: Ельба, 2000. с. 247-55.

9. Ксіол X. Дослідження ізольованого вузлика печінки. Гастроентерологія та продовження гепатології 2003; 2 (4).

10. MartÃn L, RodrÃguez C, Correro F. Доброякісні пухлини печінки. In: Berenguer J, Bruguera M, GarcГa-Bengoechea M, Rodrigo L, eds. Лікування захворювань печінки та жовчовивідних шляхів. 2ВЄ вид. Мадрид: Ельба, 2000. с. 239-45.

11. Sherlock S, Dooley J. Вузлики та доброякісні ураження печінки. У: Шерлок С, Дулі Дж, ред. Хвороби печінки та жовчовивідної системи. 11-е видання Оксфорд: Наука Блеквелл, 2002. с. 527-35.

12. Чунг Р.Т., Фрідман Л.С. Абсцес печінки та бактеріальні, паразитарні, грибкові та гранулематозні захворювання печінки. У: Фельдман М, Шархмідт Б.Ф., Шлейзенгер М.Х., ред. Шлунково-кишкові та печінкові захворювання. Філадельфія: W.B. Сондерс, 1998. с. 1170-88.

13. Sherlock S, Dooley J. Печінка при інфекціях. У: Шерлок С, Дулі Дж, ред. Хвороби печінки та жовчовивідної системи. 11-е видання Оксфорд: Наука Блеквелл, 2002. с. 495-526.

14. Альфонсо V, Район М. Гранулематоз печінки та невірусні інфекції печінки. В: Berenguer J, ред. Гастроентерологія та гепатологія. 2ВЄ вид. Барселона: Doyma Libros, 1994. с. 752-7.

15. Сайні С. Візуалізація гепатобіліарного тракту. N Engl J Med 1997; 336 (26): 1889-94.

16. Cosme A, Barrio J, Ojeda E та ін. Сонографічні знахідки при бруцелярному абсцесі печінки. J Clin УЗД 2001; 29 (2): 109-11.

17. Maroto N, Ponce M. Туберкульоз та травна система. Gastroenterol Hepatol 2003; 26 (1): 34-41.

18. Ідальго М, Кастілло МДж, Еймар Й.Л. Печінковий гідатидоз. Абсцеси печінки. In: Berenguer J, Bruguera M, GarcГa-Bengoechea M, Rodrigo L, eds. Лікування захворювань печінки та жовчовивідних шляхів. 2ВЄ вид. Мадрид: Ельба, 2000. с. 301-10.

19. Martin J, Berenguer J. Печінковий гідатидоз і фасціолаз. У: Беренгер Дж., Вид. Гастроентерологія та гепатологія. 2ВЄ вид. Барселона: Doyma Libros, 1994. с. 794-803.

20. Сервантес Ф., Бругера М., Карбонелл Дж. Та ін. Захворювання печінки при бруцельозі. Клініко-патологічне дослідження 40 випадків. Postgrad Med J 1982; 58: 346-50.

21. Sisteron O, Souci J, Chevallier P, et al. Абсцес печінки, спричинений бруцеллою: результати УЗД, КТ та МРТ. Звіт про випадок та огляд літератури. J Clin Imaging 2002; 26: 414-7.

23. Еверетт Е.Д. Бруцельоз. UpToDate, 2001. Доступно за адресою: www.uptodate.com. (800) 998-6374. (781) 237-4788.

24. Аріза Дж. Бруцельоз. У: Farreras P, Rozman C, ed. Терапія. 14ВЄ вид. Мадрид: Гаркорт, 2000. с. 2610-5.

В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons