Ігор Санчо

ахіллової тендинопатії

Ігор Санчо

Фізіотерапевт та аспірант QMUL

@sancho_igor

Ахілесова тендинопатія (ТА) Протягом багатьох років це вважалося складною та тривалою травмою для спортсмена. Його багатофакторна етіологія поєднує зовнішні та внутрішні фактори ризику (1) (рис. 1), завдяки чому існує безліч умов, які ми повинні враховувати як для попередження, так і для відновлення наших спортсменів. Багато варіантів лікування та відсутність єдиного критерію щодо встановлення цілей, яких слід дотримуватись, часто змушують спортсмена натрапити на кілька пропозицій щодо лікування залежно від професіонала, якого вони відвідують. Це невелике написання має на меті пояснити як ми можемо лікувати спортсмена з AT в усьому світі, встановлення деяких простих рекомендацій та залучення спортсмена.

Які основні характеристики ахіллової тендинопатії?

Спортсмени, які відвідують нас із АТ, зазвичай повідомляють про біль, який майже завжди змушує їх зменшити свою фізичну активність, якщо не спочатку, в середньостроковій перспективі. Паралельно впливає і функція сухожилля. Ця функціональна зміна була описана незліченна кількість випадків, і приблизно, ми можемо розділити її на 3 групи:

- Зміни в циклі розтягування-укорочення (цикл стерч-укорочення): У цій групі ми могли б згрупувати біомеханічні зміни, тобто ті, що пов’язані з кінематичними, кінетичними, нервово-м’язовими змінами ...

Декілька досліджень досліджували ці зміни АТ. Наприклад, Maquirriain et al. заявили, що особи з AT демонструють знижену скутість ніг під час стрибків на уражену ногу порівняно зі здоровою (2). Кребі та ін. заявили, що особи з АТ виявляють біомеханічні зміни (кінематичні та кінетичні) у стегні під час бігу порівняно зі здоровими особами (3). Wyndow та співавтори заявили, що на осіб з АД впливає активація трицепса surae (4). Потрібні подальші дослідження, щоб з'ясувати, чи є ці зміни наслідком чи можливими причинами патології.

- Зниження нервово-моторного контролю: Ріо та співавт. Заявили, що особи з феморо-надколінковим синдромом (СФП) мають кортикальне пригнічення м’язової діяльності чотириголового м’яза (5). Вважається, що ці зміни можуть бути пов’язані з болем, але незрозуміло, що це гальмування стихає паралельно із симптомами. Іншими словами, могло б бути так, що спортсмен, мабуть, одужав (безсимптомно) після ПФС все ще демонструє кортикальне гальмування чотириголового м’яза, і, отже, може представляти фактор ризику рецидиву або інших майбутніх травм. Хоча існує підозра, що щось подібне трапляється в AT, все ще немає досліджень, які б це показали.

- М’язова слабкість: у ще не опублікованому дослідженні ми виявили, що бігуни-аматори з АТ демонструють значне зниження максимальної сили підошви у порівнянні зі здоровими бігунами. О'Ніл та співавт., У свою чергу, заявили, що пацієнти з АТ, яких вони досліджували, демонстрували зниження концентричної сили м'язів згиначів підошовної площі порівняно з контрольною групою (6). Зовсім недавно Habets et al заявили, що спортсмени-аматори з AT демонструють двосторонню слабкість мускулатури стегна порівняно зі здоровими людьми (7). Залишається дослідити, чи ця м’язова слабкість є наслідком АТ чи до захворювання.

Нарешті, і як те, що до цього часу мало досліджувалося, ми повинні взяти до уваги психосоціальну складову, яку АТ може передбачати для спортсмена: зниження спортивної активності, стрес, тривога, втрата спонсорів ... Честер та ін. у дослідженні, в якому взяли участь 1030 учасників, зазначив, що психосоціальні фактори впливають більше, ніж фізичні фактори, на пацієнтів з болями в плечі (8). Тобто у пацієнтів, яким пояснюють і навчають, що означає біль у плечі, прогноз кращий, ніж у тих, хто цього не робить. Ці результати пов'язані з самодостатністю (віра в свою здатність бути успішною (8), оптимізм (зменшує негативний вплив болю, але не його інтенсивність або скасування страху) (9), а також участь у регулярних фізичних навантаженнях основа (10).

Ці характеристики AT можна пояснити як a порочне коло. Біль (біль) - це пусковий механізм, який в останньому випадку призведе до біомеханічних змін, нервово-моторного контролю та м’язової слабкості, коли, коли гостра фаза АТ закінчиться, спортсмен, почуваючи себе краще, повернеться до фізичних вправ і біль з’явиться знову. Таким чином, спортсмен ще раз зменшить свою фізичну активність, він буде слабшим і слабшим, а біомеханічні, нервово-моторні та психосоціальні зміни будуть мати все більше значення.

Чому так важко вилікувати АТ?

Головним чином, ми могли б сказати, що історично, лікування, яке застосовувалось для лікування АТ, мало єдину мету зменшити біль і, можливо, згрішило, будучи занадто пасивним лікуванням, яке розуміється як таке, лікування, коли активна діяльність спортсмена мінімальна. Ці процедури включають: відпочинок, протизапальні засоби, лід, п’яткові накладки та устілки, масаж, ультразвуки, лазер, розтягування, голковколювання, ЕПІ, ударні хвилі, інфільтрації ... Усі ці методи вони можуть мати місце як допоміжні асистенти в лікуванні, але не повинна бути основою реабілітації після АТ. Крім того, хоча симптоми нашого спортсмена вщухли, цілком ймовірно, що все ще існують зміни в біомеханічному та нейромоторному контролі, які ми повинні знайти, і що лікування лише симптомів може пройти.

Які кроки слід виконувати при лікуванні АТ?

1. Освіта: Цей розділ є ключовим. Спортсмен повинен бути поінформований про можливі причини їх патології та кроки для відновлення. Це повинно допомогти нам охопити психосоціальну частину АТ. Ми повинні слухати спортсмена і прояснити сумніви. Спортсмен повинен розуміти, що при лікуванні АТ не служить "мені, що вони роблять мені", і саме він повинен взяти на себе поводи свого відновлення, яке буде постійно відзначатися і спрямовуватися фізіотерапевтом або лікарем . Для цього ми повинні надати 2 речі:

-Шкала для контролю болю (візуальна аналогова шкала або числова шкала оцінок).

-Чіткі вказівки щодо самостійного управління навантаженнями. Кілька вправ з чіткими прогресіями та альтернативами на випадок загострення болю. Спортсмен повинен поступово збільшувати навантажувальну здатність свого сухожилля, не поспішаючи, але не засинаючи. Інформація повинна бути чіткою та позитивною.

Основна причина АТ у спортсменів, як правило, пов’язана з поганим управлінням навантаженням, і часто до того, як це відбувається на консультації, спортсмен болить вже кілька місяців. У цих випадках важливо не створювати помилкових очікувань і пояснити, що чим довше встановлено AT, тим довше потрібно відновлення. Таким же чином фізіотерапевт або лікар повинні уникати певних коментарів, таких як: "У вас 70% сухожильних волокон зламано, ваше сухожилля дегенеровано і з неоваскуляризацією ..." Ці коментарі замість того, щоб сприяти, викликають тривогу і страх у спортсмена і часто може спровокувати процеси кіносфобії через страх, що сухожилля розірветься або травма погіршиться.

2. Прогресуюче високе навантаження сухожилля: Malliaras та співавт. провів систематичний огляд існуючих протоколів вправ для лікування тендінопатії надколінка та ахілію (11). Висновок, який вони дійшли, полягає в тому, що біль покращується при різних програмах навантаження. Навантаження не повинна бути ексцентричною, і навіть пацієнти, які не дуже вірні програмі, покращують біль, хоча і не так позитивно. Нарешті, вони виявили, що модель контролю болю дуже допомагає пацієнту в процесі реабілітації.

Зовсім недавно Бейер та співавт. Порівнювали ексцентричну програму Альфредсона з важким тренуванням із повільним опором (HSR), і хоча обидві групи покращились (опитувальник Вікторіанського інституту спортивного оцінювання - Ахілл (VISA-A), візуальна аналогова шкала інтенсивності болю (оцінка VAS)) після 12 тижнів лікування задоволеність була вищою у групі HSR (12). Результат, подібний до результату, отриманого Kongsgaard et al. при порівнянні ексцентричного протоколу Альфредсона з HSR, де, хоча різниці щодо VISA-A не було, група HSR виявила більшу задоволеність через 6 місяців ((73% проти 20%) (13).

Ось чому на сьогоднішній день лікування АТ з найбільшим доказом полягає у прогресуючому високому навантаженні сухожилля, що діє не тільки на рівні болю, але і на рівні патології, демонструючи значне зменшення товщини сухожилля та неоваскуляризації (12).

3. Посилення кінетичного ланцюга: Barton et al. заявили, що особи з SFP виявляють затримку та зниження активності сідничного сідниці порівняно з контрольною групою (14). Майже та ж група дослідників (Lack et al.), Які заявили, що реабілітація суглобів проксимальної мускулатури в поєднанні з реабілітацією чотириголового м'яза забезпечує більше зменшення болю та поліпшення функціональних можливостей через рік після лікування у осіб із СФП (15). Тим не менш, ахіллове сухожилля діє не ізольовано, і є кілька досліджень, які показали зміни в кінетичному ланцюзі спортсменів з АТ (2-4). Тому зміцнення м’язів кінетичного ланцюга здається важливим.

4. Пліометрична робота: За винятком Silbernagel et al. Вони роблять це неспецифічно (16), жодна з програм, описаних для лікування АТ, не включала в свої протоколи плиометричну роботу. Пліометрична робота передбачає цикл укорочення розтягування (SSC), функція якого змінюється з TA. Цикл розтягування-укорочення включає великі та швидкі навантаження, які, хоча і необхідні для ефективного руху, схильні до травм. Якщо при прогресивній стимуляції сухожиль наша мета - змусити сухожилля працювати з високими та повільними навантаженнями, то при плиометричній роботі ми прагнемо працювати з високими та швидкими навантаженнями. Для кращого пояснення пропоную відвідати блог доктора Пітера Малліараса.

5. Конкретні спортивні жести: Етап, що передує спортивному раунду, повинен включати спортивні жести, характерні для тієї діяльності, яку потрібно виконати. Як тільки спортсмен терпить їх, завжди адаптуючи їх до свого стану, вони починають з вправ повільно і повільно, щоб продовжувати швидшими і безперервними жестами.

Резюме

Реабілітація спортсмена в АТ повинна базуватися на навчанні пацієнта, контролі болю та керуванні навантаженням. Навантаження на сухожилля здатна змінити біль, силу та рухову провідність. Решта методів, що застосовуються при реабілітації АТ, можуть допомогти насамперед у поліпшенні болю, але вони не можуть бути основою лікування. Реабілітація АТ повинна бути активною.

Уточнення

Цей текст заснований на наукових дослідженнях та моєму власному досвіді, єдиною метою якого є висловити, як я розумію консервативне лікування ахіллової тендинопатії з моєї особистої точки зору. Звичайно, бувають екстремальні випадки, коли хірургічне втручання потрібно застосовувати в крайньому випадку, але це не повинно бути до 3/6 місяців консервативного лікування у спортсменів та 6/9 місяців у випадку більш сидячих осіб, фактори ризику та здатність реагувати на лікування - інші.

Якщо ви зацікавлені в лікуванні ахіллової тендинопатії, клацніть на таке посилання, де ви знайдете навчальну інфографіку для використання у своїх пацієнтів:

Список літератури