Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації
Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам
Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси
Продовження публікації як "Ендокринологія, діабет та харчування". Більше інформації
Індексується у:
Index Medicus/MEDLINE, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, Розширений Індекс наукового цитування, Звіти про цитування журналів/Наукове видання, IBECS
Слідкуй за нами на:
Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.
SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.
SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.
- Ключові слова
- Ключові слова
- Вступ
- Клінічний випадок
- Обговорення
- Ключові слова
- Ключові слова
- Вступ
- Клінічний випадок
- Обговорення
- Бібліографія
В даний час терапевтичні варіанти компресійного зоба обмежені хірургічним втручанням або введенням радіойоду. Класично хірургічне втручання зазвичай розглядається як перший варіант, а радіойод зарезервований для пацієнтів з високим хірургічним ризиком. Ми коментуємо випадок із 81-річним пацієнтом із гіперфункціональним багатовузловим зобом (BMN), внутрішньогрудним розгинанням та компресивними симптомами, у яких операція протипоказана через супутні захворювання. Ми розглядаємо докази ефективності альтернативних методів лікування компресійного ВМН та можливих вторинних ускладнень.
Варіанти лікування великих, стискаючих зобів в даний час обмежені хірургічним втручанням та введенням радіойоду. Класичним варіантом першої лінії є хірургічне втручання, причому терапія радіойодом зарезервована як альтернативне лікування у пацієнтів з високим хірургічним ризиком. Ми описуємо випадок із 81-річною жінкою з великим, стискаючим багатовузловим зобом та гіпертиреозом, субстернальним розширенням та супутніми захворюваннями, протипоказаними операціями. Ми розглядаємо ефективність різних варіантів лікування компресійного багатовузлового зоба, а також потенційні вторинні ускладнення.
Терапевтичне використання радіойоду 131 I при захворюваннях щитовидної залози класично обмежувалось лікуванням гіпертиреозу та раку щитовидної залози. У пацієнтів, які отримували 131 I за будь-яким із цих двох показань, спостерігалась тенденція до зниження щитовидної залози після введення радіоізотопу. У 1988 р. Hedegüs та співавт. 1 продемонстрували, що пацієнти з нетоксичним багатовузловим зобом отримали користь від лікування 131 I через зменшення розміру щитовидної залози. Подальші дослідження 2,3 підтвердили цю знахідку та описали зменшення розміру залози приблизно на 40-60% через 1–2 роки після введення 131 I разом із хірургічним втручанням та левотироксином як альтернативу лікуванню нетоксичного зоба.
Зараз ми коментуємо випадок із 81-річним пацієнтом із гіперфункціональним багатовузловим зобом (BMN) з внутрішньогрудним розгинанням та компресивними симптомами та протипоказанням до операції при супутніх захворюваннях. Злоякісність підозрілих вузликів була виключена за допомогою тонкої голкової аспірації (FNA) перед введенням 131 I.
81-річна пацієнтка з давнім зобом, щодо якої вона раніше не зверталася до лікаря. Він відвідував ендокринологічні консультації через поступове збільшення розміру в останні місяці, що супроводжується випадковими симптомами кашлю, дисфагії та задишки. Він не повідомляв про дисфонію. За останній рік пацієнт відчув втрату ваги на 5 кг. Вона не скаржилася на нервозність, хоча їй потрібні були анксіолітики, щоб заснути протягом 3 років.
При фізичному огляді даних, що свідчать про зміни функції щитовидної залози, не спостерігалось. Зоб ІІІ ступеня пальпували за рахунок правої частки, із збільшеною консистенцією та вузликом приблизно 2,5 см у перешийку, який вводили в яремну ямку. Ліва частка була при пальпації нормального розміру та консистенції. Окружність шиї становила 37 см.
Комп’ютерна томографія щитовидної залози. Спостерігається багатовузловий зоб зі здавленням трахеї.
Комп’ютерна томографія шиї через 2 роки лікування радіойодом. Спостерігається значне зменшення зоба та роздільна здатність стиснення сусідніх структур.
Класично терапевтичні варіанти зобу обмежувались хірургічним втручанням або, коли виключена його злоякісна етіологія, консервативним лікуванням із застосуванням левотироксину або радіойоду. Протягом багатьох років левотироксин у супресивних дозах застосовується як перший консервативний варіант лікування нормально функціонуючої BMN з метою стабілізації росту або навіть зменшення розміру зоба. Це корисно при лікуванні дрібних зобів, але навряд чи ефективно у випадку зобів великого розміру та тривалої еволюції. У 2001 р. Wesche та співавт. 4 продемонстрували перевагу радіойоду над левотироксином у лікуванні багатовузлового зоба. Радіоактивний йод індукує більший відсоток відповідей і більше зменшення розміру зоба.
З іншого боку, зменшення розміру щитовидної залози, індуковане левотироксином, не зберігається після відміни цього супресивного лікування, що обумовлює необхідність підтримувати лікування протягом усього життя.
Отже, неефективність левотироксину в остаточному лікуванні зоба, пов’язана з кістковими та вторинними серцево-судинними ефектами тривалого субклінічного гіпертиреозу, виправдовує його відмову від лікування ВМН в останні роки. Цей факт залишає радіойод єдиною альтернативою нехірургічного лікування у пацієнтів з МПН із тенденцією до зростання або стиснення трахеї, стравоходу або венозної системи.
Вибір лікування у більшості пацієнтів - хірургічне втручання. Це ефективно і дозволяє швидко та ефективно контролювати симптоми. Крім того, це дозволяє проводити гістопатологічне дослідження зразка та виключити будь-які вогнища злоякісних утворень, частіших у великих субстернальних зобів. З іншого боку, слід враховувати можливі ускладнення хірургічного акту, такі як пошкодження рецидивуючого гортанного нерва та паращитовидних залоз. Постійні ураження трапляються менш ніж в 1% випадків у руках експертів, хоча ця частота може зростати у випадках великих зобрів 7 та повторно оперованих зобів. Так само частіші післяопераційні респіраторні ускладнення, і до 5-10% пацієнтів потребують інтубації через трахеомаляцію. Частота рецидивів зоба після операції становить до 15-40%, залежно від післяопераційного залишку щитовидної залози, і мінімальна після тотальної тиреоїдектомії 5 .
Необхідність повторної операції при повторному зобі збільшує ризик хірургічних ускладнень, таких як повторний параліч та гіпопаратиреоз, у 3-10 разів. З цієї причини доцільно проводити тотальну тиреоїдектомію з самого початку, за винятком випадків, коли існує явний ризик пошкодити рецидивуючий гортанний нерв або паратиреоїди при розтині, при яких будуть обрані субтотальні тиреоїдектомії 5 .
Лікування 131 I є ефективним і безпечним терапевтичним варіантом, і, як показано в представленому клінічному випадку, воно може досягти зменшення розміру щитовидної залози приблизно на 40-50% через рік після введення 2 з 131 I. Його ефективність, незважаючи на це, він зменшується із збільшенням розміру зоба, 9 що вимагає збільшення дози 131 I з можливими дозозалежними ускладненнями, такими як тиреоїдит після йоду, ризик раку та гіпотиреоз.
Тиреоїдит після радіойоду може посилити симптоми стиснення через збільшення об’єму щитовидної залози, що в деяких випадках, наприклад, у нашого пацієнта, може вимагати застосування кортикостероїдів або, навіть у більш екстремальних ситуаціях, термінової інтубації. Це тимчасове збільшення зоба зазвичай максимум через 7 днів після лікування, хоча в описаному випадку це було пізніше (через 2 тижні після введення радіоізотопу). Однак до цих пір жодне дослідження за допомогою ультразвукового контролю не показало значного збільшення об'єму щитовидної залози після радіойоду 10 .
Щодо підвищеного ризику раку, викликаного 131 I, є суперечливим. Найдовше дослідження проводилось за 35 593 пацієнтами, які отримували радіойод від гіпертиреозу в середньому 21 рік, не спостерігаючи збільшення смертності від раку загалом. Однак у цьому дослідженні було виявлено збільшення смертності від раку щитовидної залози. Невідомо, чи пов’язане збільшення із самим захворюванням щитовидної залози чи виключно із впливом радіойоду. Інші дослідження, засновані на пацієнтах, які отримували повторні дози радіойоду, показують загальний підвищений ризик смертності від раку на 1,09. Однак цей ризик є мінімальним у підгрупі пацієнтів віком старше 65 років, серед яких більшість пацієнтів із компресійною BMN 11 .
Поява гіпотиреозу після радіойоду виявляється в 10-50% випадків 5,12, переважно протягом перших 2 років після застосування йоду. Очевидно, кілька змінних впливають на ефективність радіойоду, а також на розвиток гіпотиреозу. Сюди входять вік, стать, розмір щитовидної залози, поглинання щитовидної залози та попереднє введення антитиреоїдних препаратів.
Пацієнти, які отримують антитиреоїдні препарати до радіойоду, як це описано у випадку, мабуть, мають нижчий ризик розвитку гіпотиреозу пізніше, але рівень ефективності радіойоду також знижується. Хоча симптоми пацієнта у випадках легкої гіперфункції, як і в нашому випадку, можна контролювати за допомогою бета-адреноблокаторів до настання радіойодного ефекту (4–8 тижнів), у пацієнтів літнього віку або при захворюваннях серця попереднє застосування антитиреоїдної залози. Метою застосування антитиреоїдної залози, яка починається з 2–4 тижнів, є виснаження запасів гормонів щитовидної залози, зменшення ризику можливого тиреотоксичного кризу після радіойоду. Недавні дослідження вказують, що в даному випадку вибором антитиреоїдних препаратів є метимазол або карбімазол, оскільки, схоже, вони не змінюють ефективність радіойоду, навіть якщо їх вводити до 24 годин раніше. Навпаки, було показано, що попередня обробка пропілтіоурацилом знижує ефективність радіойоду, що обумовлює необхідність збільшення дози радіоізотопу або призупинення антитиреоїдного лікування щонайменше за 2 місяці до 11 .
Іншим визначальним фактором ефективності радіойоду є поглинання йоду тканиною щитовидної залози. Зазначене поглинання є максимальним у гіпотиреоїдному стані і, навпаки, зменшується при пригніченні ТТГ. Тому в ситуаціях гіпотиреозу або підвищеного рівня ТТГ придатність тканин щитовидної залози до йоду максимальна, що дозволяє вводити менші дози радіойоду. У зв’язку з цим патофізіологічним фактом та з метою зменшення дозозалежних ускладнень після радіойоду було запропоновано стимуляцію рекомбінантним ТТГ до 131I.В недавньому дослідженні введення 0,3 мг рекомбінантного ТТГ дозволило зменшити на 60% доза радіойоду, отримуючи таку ж ефективність щодо зменшення щитовидної залози порівняно з іншими дослідженнями. Однак попереднє введення рекомбінантного ТТГ було пов'язане зі збільшенням тиреоїдиту та гіпотиреозу після радіойоду 13 .
З нашого досвіду, введення йоду 131 великим зобам із симптомами компресії є ефективним та безпечним, якщо пацієнти ретельно спостерігаються протягом тижня безпосередньо після введення, особливо у пацієнтів із рентгенологічним свідченням зменшення дихальних шляхів до прийому радіойоду.
Остаточний вибір між хірургічним втручанням або радіоактивним йодом повинен ґрунтуватися на віці, супутніх захворюваннях, попередніх операціях на щитовидній залозі і, зрештою, побажаннях конкретного пацієнта.